孫 拯 劉彥廷 羅 然 陳 健 萬志先 田春雷

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 神經(jīng)外科 & 三峽大學(xué) 神經(jīng)病學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

特發(fā)性正常壓力性腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，INPH)最初由Hakim和Adams于1965年描述診斷，主要表現(xiàn)為：步行障礙-泌尿障礙-認(rèn)知障礙的臨床三聯(lián)征[1]。我國缺乏INPH 的流行病學(xué)資料，日本的患病率是10.2/10萬人[2]。該病多發(fā)于老年人，疾病進(jìn)展較緩慢，發(fā)病隱匿，通常不易引起注意，因而在臨床經(jīng)常發(fā)生誤診、漏診。診斷明確的患者，需行腦室腹腔分流(ventriculoperitoneal shunt，VP)手術(shù)。目前，VP分流術(shù)的適應(yīng)癥尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影響手術(shù)效果的因素亦十分復(fù)雜。因此，為了評價該治療方法的效果及對患者預(yù)后的可能影響因素，本文回顧性分析我科2010年1月～2018年5月收治的INPH患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2010年1月～2018年5月診斷為INPH，并接受腦室腹腔分流VP手術(shù)的78例患者為研究對象。其中男性40例，女性38例。年齡 60～85歲，平均71歲；癥狀持續(xù)時間約3～54月，平均28.8月。其中步態(tài)不穩(wěn)平均持續(xù)時間25.0±4.1個月，認(rèn)知功能障礙平均持續(xù)時間29.0±5.1月，小便失禁平均持續(xù)時間27.0±5.5月。胼胝體角(callosal angle，CA)30°～120°，平均65°，顳角2.3～16.0 mm，平均6.5 mm；有蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)張性腦積水征(disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus，DESH)49例(62.82%)；客觀評分系統(tǒng)中，簡易智能精神檢查量表(minimum mental state examination，MMSE)評分：25.5±5.1；平衡量表：37.0±5.1；控尿評分：5.5±2.1；穿刺部位中，右側(cè)額角65例(83.33%)，左側(cè)額角3例(3.85%)，右側(cè)枕部2例(2.56%)，右側(cè)側(cè)腦室后角8例(10.26%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①病程3個月以上；②臨床表現(xiàn)：至少有步態(tài)障礙、智力障礙和尿失禁中的一種癥狀；③頭顱CT見腦室均擴(kuò)大、Evans index≥0.3，CA>40°，有或無側(cè)腦室顳角擴(kuò)大；④腰椎穿刺測壓正常，排出腦脊液或腰大池置管短期引流腦脊液后，癥狀有改善；⑤均為不明原因發(fā)?。虎藜韧鶡o頭部外傷、腦出血、腦膜炎或其他可能引起繼發(fā)性腦積水的疾患。

1.3 術(shù)前評估

所有入院患者均采用量表評估、影像學(xué)評估及有創(chuàng)性評估相結(jié)合的方法，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的高年資神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行評估。

1.3.1 量表評估

量表評估包括步態(tài)評估、認(rèn)知評估、控尿評估。①步態(tài)評估：根據(jù)患者平時走路的自主性和是否需要輔助等情況進(jìn)行評估，主要包括3 m折返試驗(yàn)，獨(dú)立行走10 m時的步長、步速、轉(zhuǎn)身時間及步數(shù)等參數(shù)；②認(rèn)知評估：采用MMSE進(jìn)行評估；③控尿評估：根據(jù)患者主觀感受，由正常至完全性尿失禁，評分范圍為0～10分，分值越高控尿能力越差。

1.3.2 影像學(xué)評估

根據(jù)術(shù)前頭顱CT計算Evans指數(shù)，Evans指數(shù)>0.3表明患者存在腦積水。通過影像學(xué)檢查測量患者CA、顳角大小、有無DESH。

1.3.3 有創(chuàng)性評估

采取Tap試驗(yàn)，對可疑INPH患者在給予相關(guān)量表評估后進(jìn)行腰椎穿刺測定腦脊液壓力，同時抽取30～50 mL腦脊液行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，在腰椎穿刺24 h后再次進(jìn)行相關(guān)量表評估。對兩次評估情況進(jìn)行對比分析，臨床MMSE評分提高≥3分，且在步態(tài)障礙評估中，行走時間和行走步數(shù)中任何1個指標(biāo)改善20%以上，或者2個指標(biāo)改善10%以上，或控尿評分提高>1分則視為Tap試驗(yàn)陽性。

1.4 治療方法

所有患者均在全麻下行VP分流術(shù)，穿刺右側(cè)側(cè)腦室額角。右側(cè)額部無法完成者，根據(jù)情況選擇其他部位，所有患者使用美敦力成人可調(diào)壓分流管，初壓設(shè)定為術(shù)前腰椎穿刺腦脊液壓力減去20 mmH2O。分流閥門置于耳后乳突附近，腹腔端經(jīng)胸、經(jīng)腹皮下隧道引至右上腹部經(jīng)腹直肌切口入腹腔15～20 cm，術(shù)后予以神經(jīng)外科常規(guī)治療，嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后1月CT檢查和臨床評估，術(shù)后1年(1月、3月、6月、12月)內(nèi)對手術(shù)療效進(jìn)行重新評估。后續(xù)隨訪期間根據(jù)需要調(diào)整分流閥設(shè)置。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后療效判斷主要從3個方面進(jìn)行。①認(rèn)知功能評估：MMSE提高3分以上視為有效；②步態(tài)障礙評估：3 m折返試驗(yàn)，獨(dú)立行走10 m時的步長、步速、轉(zhuǎn)身時間及步數(shù)等參數(shù)，若行走時間和行走步數(shù)中任何一個指標(biāo)改善20%以上，或者2個指標(biāo)改善10%以上視為有效；③控尿評估：根據(jù)患者主觀感受，由正常至完全性尿失禁，評分范圍0～10分，分值越高控尿能力越差，控尿評分降低2分者視為有效。術(shù)后療效評判分為3種情況，①有效：癥狀持續(xù)改善；②無效：癥狀無改善；③惡化：癥狀較術(shù)前進(jìn)一步變差(無效和惡化在統(tǒng)計分析時均按無效計算)?；颊甙Y狀改善評價標(biāo)準(zhǔn)：患者步態(tài)不穩(wěn)改善，或者認(rèn)知障礙改善，或者尿失禁改善。

記錄患者的基線資料、臨床資料、伴隨癥狀及并發(fā)癥并進(jìn)行組間比較。基線資料包括性別、年齡， 臨床資料包括CA度數(shù)、顳角大小、有無DESH；治療相關(guān)并發(fā)癥包括堵塞、感染、排異反應(yīng)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析探討腦積水VP分流術(shù)后癥狀改善的相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VP分流術(shù)后癥狀改善情況

78例患者中步態(tài)障礙改善54例(69.23%)，認(rèn)知功能障礙改善48例(61.54%)，小便失禁改善24例(30.77%)。患者VP術(shù)后癥狀總改善例數(shù)為64例(82.05%)。

2.2 VP分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

納入的所有患者均未發(fā)生手術(shù)死亡，1年隨訪中未出現(xiàn)分流管堵塞、感染、排異反應(yīng)等。共有14例發(fā)生并發(fā)癥(17.95%)，包括2例腦室端位置不佳，其中，1例需要手術(shù)干預(yù)調(diào)整導(dǎo)管位置；3例無癥狀穿刺道出血；5例雙側(cè)硬膜下積液；2例硬膜下出血；2例癲癇。不存在與分流相關(guān)的死亡事件。

2.3 影響腦積水患者VP分流術(shù)后癥狀改善的單因素分析

患者年齡<65歲、女性、步態(tài)障礙時間<25月的患者術(shù)后癥狀改善較好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)(見表1)。

表1 影響腦積水患者VP分流術(shù)后癥狀改善的單因素分析[n(%)]

2.4 影響腦積水患者VP分流術(shù)后癥狀改善的多因素分析

以術(shù)后癥狀改善為因變量，以患者年齡<65歲、女性、步態(tài)障礙時間<25月為自變量進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，步態(tài)障礙病程<25月是改善患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042)(見表2)，另兩者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 影響腦積水患者癥狀改善的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前INPH的治療仍以腦脊液分流術(shù)為主。由于缺乏靈敏度高、特異性強(qiáng)的輔助檢查預(yù)測分流效果，術(shù)后癥狀改善率評估差別較大。本研究通過對78例NIPH老年患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討VP分流術(shù)對老年人NIPH的治療效果及預(yù)后的相關(guān)影響因素。早期研究發(fā)現(xiàn)，VP分流術(shù)后1年隨訪總體改善率為71%[4]。分流術(shù)后患者步態(tài)障礙得到較大改善[5-6]。本研究術(shù)后總體改善率為82.05%，有69.23%的患者步態(tài)障礙得到明顯改善。基于此，我們認(rèn)為步態(tài)障礙可能是分流術(shù)后最有可能得到改善的癥狀之一。有研究報告，步態(tài)的改善可持續(xù)5～7年，5年中47%的患者步態(tài)持續(xù)改善[7]。我們隨訪發(fā)現(xiàn)，初次隨訪步態(tài)明顯改善者，后期癥狀持續(xù)改善可能性更大；而那些術(shù)后沒有步態(tài)持續(xù)改善的患者在后期隨訪中改善的可能性較小。對于患者步態(tài)改善不理想的原因，我們推測長期的腦積水致腦室擴(kuò)大，致使額葉內(nèi)側(cè)面及側(cè)腦室旁白質(zhì)纖維不可逆損傷。腦室擴(kuò)大是由于組織彈性損傷造成，而非壓力梯度所致，分流術(shù)后彈性損傷不可修復(fù)。鑒于我們回顧性研究的局限性及隨訪時間的限制，這些患者是否有長期持續(xù)的改善仍未知，有待后期長期隨訪觀察。

McGirt等[6]研究認(rèn)為，認(rèn)知功能障礙是分流后最不可能改善的癥狀。亦有學(xué)者報道，VP分流術(shù)后，80%患者認(rèn)知功能障礙得到改善[7]。馬百濤等[8]研究顯示，患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙100%改善，其原因可能是所有患者術(shù)前均接受了嚴(yán)格的多學(xué)科綜合評估，且放液試驗(yàn)或腰大池引流均為陽性。由于術(shù)前評估嚴(yán)格，故療效顯著。本研究中，術(shù)后認(rèn)知功能障礙得到改善的患者比例為61.54%，小便障礙好轉(zhuǎn)比例為30.77%。腦積水患者術(shù)后癥狀改善不確定，可能由于患者為老年，存在共患病的可能性大，例如阿爾茨海默病、帕金森、腦血管疾患、泌尿系及脊柱疾患等，這些疾患相互交織，難以準(zhǔn)確區(qū)分，可能對術(shù)后療效產(chǎn)生不良影響。因此，嚴(yán)格多學(xué)科綜合評估有利于準(zhǔn)確篩選患者，對提高手術(shù)療效至關(guān)重要。

年齡和性別一直是VP分流術(shù)后有爭議的預(yù)測因素。Chang等[9]報道，年輕女性患者分流術(shù)后認(rèn)知改善程度較高。Razay等[10]發(fā)現(xiàn)，年齡<75歲的患者，術(shù)后步態(tài)障礙改善更好。Chang等[9]分析與年齡有關(guān)的神經(jīng)認(rèn)知功能下降，例如阿爾茨海默病、血管性癡呆和腦血管病等，可以解釋年齡可能是不良的預(yù)后因素。而Caruso等[11]和Meier等[12]的研究顯示，年齡與預(yù)后無關(guān)。Caruso[11]和Delwel[13]等的研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)性別和分流有效性存在關(guān)聯(lián)。本研究單因素分析表明，年齡<65歲、女性患者和步態(tài)障礙病程<25月與患者預(yù)后相關(guān)。為排除混雜因素影響，進(jìn)一步行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示步態(tài)障礙病程<25月是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，年齡和性別對預(yù)后無明顯影響。

有研究表明，患者術(shù)前癥狀持續(xù)時間<6個月的，術(shù)后康復(fù)最為理想[11]；也有研究表明，術(shù)前癥狀<12個月甚至24月與良好的預(yù)后相關(guān)[7,12]。然而，對于哪種特定癥狀是預(yù)測因素，仍無法得出結(jié)論。我們比較步態(tài)障礙持續(xù)時間≥25個月與<25個月患者的療效發(fā)現(xiàn)，較短的步態(tài)障礙病程是分流術(shù)后較好預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。然而，小便失禁和認(rèn)知障礙的持續(xù)時間并不是顯著的預(yù)測因素。有研究認(rèn)為，認(rèn)知障礙的存在，無論持續(xù)時間長短，都預(yù)示著分流術(shù)后不良結(jié)果[11]。雖然確切的術(shù)前癥狀持續(xù)時間并不清楚，但這些研究均提示，較短的癥狀持續(xù)時間是一個積極的預(yù)測因素。故老年NIPH患者一旦確診，要盡早實(shí)施VP分流術(shù)。部分患者臨床癥狀改善不佳的原因可能是病程長，長時間的顱內(nèi)壓增高加重腦積水程度，致使腦組織繼發(fā)性損害進(jìn)行性加重，引起兩側(cè)大腦半球的聯(lián)系纖維變性和脫髓鞘改變，造成腦功能不可逆損害[14]。

有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液分流術(shù)有效者的術(shù)前CA明顯小于無效者的CA，CA越小的INPH患者術(shù)后越有可能改善癥狀[15]。亦有研究認(rèn)為，DESH征對預(yù)測腦脊液分流術(shù)預(yù)后有一定價值[16]。但Chatzidalds[17]研究顯示，上述影像學(xué)特征除了診斷腦積水外，幾乎沒有證據(jù)支持CT和MRI所示的結(jié)構(gòu)改變與分流手術(shù)的結(jié)果有關(guān)。與本研究一致，CA、顳角大小和DESH不能作為預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，故CT和MRI掃描對VP術(shù)后療效的預(yù)測價值有限。

Klinge等[18]對142名INPH患者的研究報告顯示，總并發(fā)癥發(fā)生率為28%，硬膜下積液和硬膜下血腫分別為9%和6%[18]。本研究中78例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例17.9%，其中硬膜下積液(6.4%)和硬膜下血腫(2.6%)的發(fā)生率略低于該研究。這種分流過度的并發(fā)癥，均可通過調(diào)整分流管壓力而得到較好改善。本研究中3例穿刺道出血均為少量出血，未產(chǎn)生不良后果。在隨訪期內(nèi)，我們推薦患者在術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月根據(jù)臨床癥狀及頭顱CT影像定期調(diào)壓，可及時發(fā)現(xiàn)并避免分流過度及分流不足發(fā)生，利于患者取得良好效果。綜上所述，VP分流術(shù)是目前治療老年人NIPH安全有效的方法，術(shù)后患者步態(tài)及認(rèn)知障礙可得到改善，且步態(tài)障礙持續(xù)時間越短分流效果越好。