謝 珂 胡 濤 代文莉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 核醫(yī)學(xué)科 & 宜昌市核醫(yī)學(xué)與分子影像重點實驗室， 湖北 宜昌 443003)

甲狀腺腫是一種碘攝入異常導(dǎo)致的全球性健康問題，其發(fā)病率日益上升，影響全世界近10%的人群，其主要以擴(kuò)散和結(jié)節(jié)狀生長的形式導(dǎo)致甲狀腺增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)是因甲狀腺內(nèi)多個區(qū)域的結(jié)構(gòu)及功能變化引起的甲狀腺組織過度增長。研究發(fā)現(xiàn)，必須微量元素(碘和硒)攝入異常是NG的主要危險因素之一[1-3]。碘(iodine)是人體內(nèi)一種必不可少的微量元素，在甲狀腺激素的合成中發(fā)揮了重要作用。研究表明，碘不足或過量均可導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)生[4]。在過去，我國碘攝入不足的情況較多見。自1995年全國開始推廣加碘鹽以來，碘缺乏情況已得到明顯改善[5]。然而，近年來我國甲狀腺腫的發(fā)病率卻有逐年上升趨勢，部分地區(qū)存在青少年碘過量的狀況[6]。國外學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，高碘也能引起甲狀腺疾病的發(fā)生。如在碘量不足的地區(qū)使用高劑量碘進(jìn)行預(yù)防性治療時，有時會導(dǎo)致碘過量，引起甲狀腺乳頭狀癌的增加；在碘含量高的地區(qū)，甲狀腺乳頭狀癌高發(fā)[6-8]。本文通過檢測尿碘(urine iodine，UI)水平來評估本地區(qū)人群碘營養(yǎng)水平，并對UI水平與NG的甲狀腺功能進(jìn)行相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，選取2018年1月～2020年5月在我院就診的NG患者353例作為病例組，選取同期于本院行健康體檢、排除甲狀腺疾病的179例健康者作為對照組。NG診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺彩超表現(xiàn)甲狀腺內(nèi)散在病灶，影像學(xué)能將其與周圍甲狀腺組織清楚分界，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①宜昌本地常住居民；②年齡18～68歲；③我院行健康體檢無甲狀腺疾病的健康者作為對照組，確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者為病例組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除妊娠、糖尿病及各種疾病導(dǎo)致的肝腎功能不全患者；②排除病歷資料有使用碘造影劑的患者；③排除病歷資料禁碘或控制碘攝入的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.3 檢測儀器及方法

1.3.1 尿碘測定

取研究對象清晨空腹中段尿10 mL于聚乙烯塑料管中(取樣前正常作息及飲食，勿攝食高碘食品、含碘藥物等)，用申瑞生物UI檢測儀SR-I-100進(jìn)行UI檢測。

1.3.2 甲狀腺功能指標(biāo)測定

取研究對象(清晨空腹)外周靜脈血3 mL，血標(biāo)本3 000 rpm離心10 min。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)，檢測儀器為西門子 XP centaur化學(xué)發(fā)光儀。

1.4 尿碘狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會及國際控制碘缺乏病理事會共同提出的標(biāo)準(zhǔn)來評估人群碘營養(yǎng)狀況，兒童及成人UI<100 μg/L為碘缺乏，100～199 μg/L為碘適量，200～299 μg/L為碘超量，>300 μg/L為碘過量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與對照組人群尿碘含量分析

病例組與對照組在年齡及性別分布上無明顯差異(均P>0.05)，病例組UI高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 研究對象一般情況

2.2 不同性別尿碘含量分析

如表2所示，病例組及對照組中不同性別人群UI含量均無顯著性差異(均P>0.05)。兩組不同性別的人群碘缺乏率亦無明顯差異(P>0.05)。病例組女性的碘過量率顯著高于男性(P<0.05)，對照組碘過量率在男女性別上無明顯差異(P>0.05)。

表2 兩組不同性別的尿碘含量分析

2.3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者尿碘含量與FT3、FT4、TSH、TgAb的相關(guān)性分析

如圖1所示，spearman相關(guān)性分析表明，NG患者UI含量與FT3、FT4、TSH、TgAb均無明顯相關(guān)性(r=-0.059、-0.040、0.046、0.073，均P>0.05)。

圖1 病例組尿碘含量與甲狀腺功能相關(guān)性分析

3 討論

近年來，NG的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國成年人NG發(fā)病率已達(dá)到7%，且女性占大多數(shù)[9]。在病理生理表現(xiàn)上，NG早期通常表現(xiàn)為單純甲狀腺腫大，進(jìn)一步發(fā)展后，甲狀腺濾泡出現(xiàn)反復(fù)增生、復(fù)舊和萎縮，最后形成結(jié)節(jié)和纖維間隔[3]。NG早期并無明顯表現(xiàn)，后期當(dāng)甲狀腺腫結(jié)節(jié)較大時，常表現(xiàn)出壓迫癥狀。由于NG早期常不易被察覺，本研究收集的病例中，多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)頸部包塊、出現(xiàn)壓迫癥狀就診。因此，如何進(jìn)行NG的早期診斷及延緩疾病進(jìn)展具有重要的臨床意義。

NG的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其可能與環(huán)境、年齡、激素、碘營養(yǎng)狀況等多種因素有關(guān)[1]。碘作為甲狀腺激素合成的關(guān)鍵成分，其與NG的關(guān)系也日益受到關(guān)注。在本研究中，對照組人群UI含量平均值為122.47±58.60 μg/L，在UI評估標(biāo)準(zhǔn)100～199 μg/L之間，因此我們認(rèn)為本地區(qū)居民碘營養(yǎng)狀況處于碘適量狀態(tài)。根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織推薦的人群碘營養(yǎng)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)[10]，本地區(qū)NG人群UI含量(病例組平均值為163.91±112.82 μg/L)亦屬于碘適宜狀態(tài)，這可能與本地區(qū)的整體人群碘營養(yǎng)狀況有關(guān)。作為一種與地理息息相關(guān)的微量元素，建立本地區(qū)人群UI參考范圍具有重要的臨床意義。與本地區(qū)健康人群相比，NG人群的UI含量顯著升高，和文獻(xiàn)報道的碘攝入量與甲狀腺疾病呈現(xiàn)“U”型曲線基本一致[11]。當(dāng)機(jī)體處于碘缺乏狀態(tài)時，甲狀腺由于負(fù)反饋作用強(qiáng)化利用碘，導(dǎo)致TSH產(chǎn)生，繼而反復(fù)刺激甲狀腺，導(dǎo)致其代償性增生、腫大。當(dāng)機(jī)體繼續(xù)碘缺乏，由于T3對碘的需求低而T4對碘的需求較大，從而導(dǎo)致T3合成增加而T4合成減少。當(dāng)T4濃度降低，進(jìn)一步通過負(fù)反饋導(dǎo)致TSH分泌增加，促使甲狀腺增生加重，造成NG[12-13]。如前所述，目前碘缺乏導(dǎo)致NG風(fēng)險增加的研究相對較多。

隨著研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)高碘也能增加NG的發(fā)病風(fēng)險[14]。研究認(rèn)為，當(dāng)攝碘增加時，可對甲狀腺過氧化物酶(thyroid peroxidase，TPO)活性進(jìn)行抑制，導(dǎo)致偶聯(lián)及碘化過程受抑， T3、T4合成減少，進(jìn)一步負(fù)反饋導(dǎo)致TSH分泌增加，發(fā)生甲狀腺腫[14]。此外，鈉碘轉(zhuǎn)運體(sodium iodide symporter, NIS)和促甲狀腺素受體在甲狀腺上皮基底側(cè)膜中表達(dá)，NIS介導(dǎo)碘的攝取，并與濾泡腔中碘的儲存有關(guān)[15]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，NG患者甲狀腺上皮中NIS定位異常。即使在碘正?；蚋叩鉅顟B(tài)下，由于NIS的細(xì)胞質(zhì)定位錯誤導(dǎo)致濾泡腔低碘也可誘發(fā)NG[4,15]。

在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，NG人群中女性碘過量率明顯高于男性，而在健康人群中無此特點。NG發(fā)病與性別相關(guān)，本研究與此相符，但具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。宜昌地屬鄂西南、毗鄰川渝地帶，結(jié)合飲食特征，NG人群女性碘過量率增加可能與本地飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，但需要更多的前瞻性研究以明確。

陳赟等[16]對合肥市城區(qū)居民研究發(fā)現(xiàn)，UI水平與FT3、FT4、TSH、TgAb均無相關(guān)性。另一項針對烏魯木齊常住居民的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，UI與甲狀腺功能無相關(guān)性[17]，本研究與上述研究結(jié)論一致。本研究納入的病例較少，未對病例組進(jìn)行甲狀腺功能分組，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行亞組分析以進(jìn)一步明確UI與甲狀腺功能的相關(guān)性。綜上所述，本地區(qū)人群基本處于碘適量狀態(tài)，NG患者UI水平高于本地區(qū)健康人群，NG患者UI水平與FT3、FT4、TSH、TgAb無明顯相關(guān)性。