吳錫驊 蘇施雅 任 麗

(佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 廣東 佛山 528000)

缺血性腦卒中作為一類由腦供血?jiǎng)用}閉塞、狹窄引發(fā)的腦組織壞死疾病，具有較高的致殘率，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅。在全部腦卒中患者中，急性缺血性卒中約占70%以上[1]，而最常見(jiàn)為前循環(huán)缺血性腦卒中，約占急性缺血性腦卒中的75%～80%[2]。急性缺血性腦卒中發(fā)作后，其溶栓時(shí)間窗較窄，急性期治療可直接關(guān)系到患者預(yù)后。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外針對(duì)急性缺血性腦卒中進(jìn)行了大量溶栓治療、機(jī)械取栓治療的臨床研究，證實(shí)及時(shí)診斷、建立綠色通道以及在黃金時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施治療可大幅改善患者預(yù)后，減輕神經(jīng)功能損傷[3]。靜脈溶栓作為臨床中最為常用的血管再通方法，通過(guò)及早靜脈注射阿替普酶溶栓，在臨床試驗(yàn)中取得了良好成效[4]。隨著臨床對(duì)急性缺血性腦卒中病理生理認(rèn)知的改進(jìn)以及新型介入治療材料的誕生，血管內(nèi)治療手段逐漸被應(yīng)用于急性缺血性腦卒中。支架取栓技術(shù)作為主要的血管內(nèi)治療手段，可盡快開(kāi)通阻塞動(dòng)脈，促進(jìn)腦部血供恢復(fù)，達(dá)到治療目的[5]。但急性期支架釋放作為輔助治療手段的臨床獲益仍有待確認(rèn)。本研究擬探討Solitaire FR支架取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)急性缺血性腦卒中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月～2021年1月于我院就診的前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者臨床資料，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，采用傾向性匹配評(píng)分法排除性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等混雜因素，最終獲得38對(duì)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者年齡18～80歲；③發(fā)病時(shí)間在4.5 h以內(nèi)；④癥狀持續(xù)時(shí)間在0.5 h以上，治療前并未緩解；⑤美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分在8～30分；⑥既往不存在功能殘障。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性出血或骨折等明確創(chuàng)傷者；②既往存在腦出血史；③近期存在動(dòng)脈穿刺史；④已口服抗凝藥治療或2天內(nèi)存在肝素治療史；⑤存在多臟器功能不全者；⑥對(duì)造影劑過(guò)敏者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(No: IRB-ATT-001-24)。

1.2 方法

對(duì)照組采用靜脈溶栓治療，具體步驟為：靜脈滴注藥物選擇阿替普酶(德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊(cè)證號(hào)S20160054，20 mg)，使用劑量為0.9 mg/kg。首先將1/10的藥液與10 mL生理鹽水于60 s內(nèi)推注完畢，隨后將其余阿替普酶與100 mL生理鹽水靜脈滴注，在60 min內(nèi)滴注完。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施Solitaire FR支架取栓治療。具體步驟為：常規(guī)實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，并安置6F導(dǎo)管鞘；在頸動(dòng)脈中選擇合適部位，將8F Merci球囊引導(dǎo)導(dǎo)管置入，將Cordis造影導(dǎo)管導(dǎo)航至阻塞血管遠(yuǎn)端，實(shí)施造影檢查，掌握阻塞血管構(gòu)造及側(cè)支循環(huán)情況；通過(guò)微導(dǎo)管將Solitaire血流重建裝置引入，隨后靜注肝素，將Solitaire FR取栓支架釋放于栓子所在部位，通過(guò)造影檢查明確支架部位及擴(kuò)展方向；在血流恢復(fù)后，憑借支架張力對(duì)微導(dǎo)管進(jìn)行輕微牽拉，使其移動(dòng)至M1段栓子近端；待支架在適當(dāng)部位保持5 min左右后，對(duì)微導(dǎo)管與展開(kāi)的Solitaire血流重建裝置進(jìn)行牽拉，對(duì)狹窄血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張，隨后經(jīng)止血閥，以注射器抽吸逆轉(zhuǎn)血流，將導(dǎo)管腔內(nèi)血塊及碎片吸出。取栓后立即行血管造影檢查，評(píng)估血管再通情況。若效果不滿意，可再次實(shí)施取栓操作，最多可行5次取栓，每次均需對(duì)支架的完整性進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血管再通情況

干預(yù)后1天，由神經(jīng)介入醫(yī)生結(jié)合患者腦血管造影檢查結(jié)果，通過(guò)腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction, TICI)分級(jí)評(píng)估患者血管再通情況[7]。TICI可分為5級(jí)，其中Ⅱb級(jí)、Ⅲ級(jí)為血管充分再通，血管再通率=(Ⅱb級(jí)例數(shù)+Ⅲ級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 神經(jīng)損傷指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)后7天收集患者外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后將血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)對(duì)血清視錐蛋白樣蛋白-1(visinin-like protein-1, VILIP-1)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1, IGF-1)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3 血液流變學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)后7天采用全自動(dòng)血流變分析儀對(duì)血漿黏度、全血還原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 神經(jīng)功能

干預(yù)前及干預(yù)后7天采用NIHSS量表評(píng)估患者神經(jīng)功能，該量表涉及意識(shí)水平、凝視、視野、面癱等11項(xiàng)條目[8]，總分0～42分，得分越高表示患者神經(jīng)功能越差。

1.3.5 自理能力

干預(yù)前及干預(yù)后7天采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者自理能力，該評(píng)估系統(tǒng)涉及穿衣、修飾、吃飯、如廁等10項(xiàng)條目[9]，總分0～100分，得分越高表示患者生活自理能力越高。

1.3.6 并發(fā)癥

記錄干預(yù)后7天內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、入院收縮壓、入院舒張壓、發(fā)病時(shí)間、合并癥等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血管再通情況比較

干預(yù)后1天，觀察組血管再通率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血管再通情況比較[n(%)]

2.3 兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

干預(yù)后7天，兩組血清VILIP-1、NSE水平均較干預(yù)前顯著降低(均P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組血清IGF-1水平均較干預(yù)前顯著升高(均P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

2.4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)后7天，兩組血漿黏度、全血還原黏度、全血高切黏度、全血低切黏度均較干預(yù)前顯著降低(均P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組神經(jīng)功能及自理能力比較

干預(yù)后7天，兩組NIHSS評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低(均P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組Barthel評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高(均P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組神經(jīng)功能及自理能力比較分)

2.6 兩組并發(fā)癥及出血轉(zhuǎn)歸發(fā)生情況比較

干預(yù)后7天內(nèi)，觀察組出現(xiàn)2例癥狀性腦出血，其中1例蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)照組出現(xiàn)1例癥狀性腦出血，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.999)。

3 討論

急性缺血性腦卒中作為最常見(jiàn)的腦卒中類型，因腦組織缺血引發(fā)組織器官病變壞死、神經(jīng)功能喪失，患者可出現(xiàn)失語(yǔ)、吞咽困難或面部及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等局灶神經(jīng)損傷癥狀。該病具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，且治療時(shí)間窗短，探尋及時(shí)有效的溶栓治療手段極為必要。靜脈溶栓具備操作簡(jiǎn)單、實(shí)用性高的優(yōu)勢(shì)。但其對(duì)時(shí)間窗的要求較為嚴(yán)苛，且禁忌癥較多，臨床中缺血性卒中患者僅有不到20%可接受該療法[10]。此外，相關(guān)研究指出，小部分卒中患者在接受靜脈溶栓治療后神經(jīng)功能障礙可明顯加重，導(dǎo)致其溶栓療效及安全性受到質(zhì)疑。有調(diào)查顯示，對(duì)部分存在遠(yuǎn)端細(xì)小動(dòng)脈閉塞的卒中患者使用靜脈溶栓治療，血管再通率不足50%，對(duì)異位性栓子或近端動(dòng)脈阻塞的再通率則不足10%[11]。基于上述不足，急性缺血性卒中的溶栓治療愈發(fā)重視支架輔助取栓的作用。

本次研究中，觀察組干預(yù)后1天時(shí)血管再通率較對(duì)照組明顯更高；血液流變學(xué)指標(biāo)下降幅度更顯著，提示Solitaire FR支架取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)急性缺血性腦卒中可促進(jìn)患者血管再通，改善腦部血流狀態(tài)。分析其原因，Solitaire FR動(dòng)脈內(nèi)取栓治療可輸送支架至血管閉塞處，在釋放支架后通過(guò)支架間隙嵌頓以及支架網(wǎng)眼纏繞來(lái)捕獲血栓，隨著支架的撤出，迅速移除血栓，從而再通血管[12]。此外，Solitaire FR支架取栓治療可利用造影導(dǎo)航評(píng)估血管通暢性，操作精度高；且支架本身順應(yīng)性良好，對(duì)血管壁的損傷小，故可行多次取栓治療，更有助于患者血管再通，從而改善血液流變狀態(tài)。

臨床中，急性缺血性腦卒中患者發(fā)病原因復(fù)雜，預(yù)后影響因素多，梗死范圍及梗塞部位的不同均可導(dǎo)致患者治療結(jié)局、神經(jīng)功能恢復(fù)情況產(chǎn)生差異。在最為常見(jiàn)的前循環(huán)梗死患者中，血管閉塞最高發(fā)部位為M1、M2段大腦中動(dòng)脈，其次為頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處。前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者多可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)損傷癥狀，最常見(jiàn)的為對(duì)側(cè)顏面部、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等高級(jí)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)。存在大動(dòng)脈閉塞的患者神經(jīng)功能損傷更為嚴(yán)重，發(fā)病過(guò)程中可加重動(dòng)脈斑塊負(fù)荷，不利于預(yù)后恢復(fù)。本研究中，干預(yù)后7天，兩組血清VILIP-1、NSE水平、NIHSS評(píng)分均較干預(yù)前有所降低，血清IGF-1水平、Barthel評(píng)分則有所升高，其中觀察組各項(xiàng)數(shù)據(jù)評(píng)分變化幅度更為顯著，而兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異并不顯著。提示Solitaire FR支架取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療前循環(huán)急性缺血性腦卒中可減少神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能及自理能力恢復(fù)。分析其原因，Solitaire FR支架取栓治療中，其置入的血流重建裝置可充當(dāng)清除血栓的系統(tǒng)，除可作為血栓回收器清除血栓外，亦可作為顱內(nèi)臨時(shí)旁路提供即時(shí)血流，從而促進(jìn)腦血流狀態(tài)改善[13]。在實(shí)際治療中，栓子亦可通過(guò)注射器人工抽吸排出，支架僅可發(fā)揮移動(dòng)血栓、促進(jìn)血塊取出的作用。此外，Solitaire FR支架取栓治療中無(wú)需連接其他設(shè)備，可有效縮短癥狀發(fā)生至再灌注的時(shí)間，減輕圍術(shù)期神經(jīng)功能損傷。而隨著血管再通，腦部血流狀態(tài)恢復(fù)正常，患者神經(jīng)功能及自理能力均可得到進(jìn)一步改善。本研究因樣本量受限，所取得的結(jié)果可能存在誤差，仍有待擴(kuò)大樣本量，客觀了解取栓支架的利弊。

綜上所述，對(duì)前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施Solitaire FR支架取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療可有效保證血管再通療效，促進(jìn)腦部血液流變改善，減輕神經(jīng)損傷，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)。