郭柱力 方 芳 丁家望 李 松 吳 輝滕 林 李品睿 劉 黎 李秀娟

(1. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內(nèi)科 & 三峽大學 心血管病研究所， 湖北 宜昌 443003；2. 湖北省缺血性心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心， 湖北 宜昌 443003； 3. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸內(nèi)科 & 三峽大學 呼吸病研究所， 湖北 宜昌 443003)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)指部分或完全上氣道阻塞造成低氧血癥、睡眠和覺醒周期紊亂。中年人OSA發(fā)病率為2%～6%，男性和女性分別約占4%和2%，其發(fā)病率與年齡、體質(zhì)量正相關(guān)[1-2]。研究表明，OSA與冠狀動脈疾病、高血壓、充血性心力衰竭以及心律失常等多種心血管疾病有關(guān)，可增加患者死亡率[3-5]。OSA患者若不及時治療可能會發(fā)生各類嚴重的緩慢性和快速性心律失常，其中以竇性心動過緩、心房顫動、室性心律失常等多見[6-7]。即使無器質(zhì)性心臟病的OSA患者也易出現(xiàn)室性心律失常[8]。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是治療OSA的有效方法，可減少睡眠呼吸暫停發(fā)作、降低交感神經(jīng)興奮性、增強患者認知功能、提高患者生活質(zhì)量[9-10]。最新研究報道，OSA患者心律失常與OSA的嚴重程度相關(guān)，經(jīng)CPAP治療3個月后，包括室性心律失常在內(nèi)的各類心律失常發(fā)生率均有降低[11]。然而，目前有關(guān)OSA與特發(fā)性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia，IVA)之間的研究較少，本研究旨在探討CPAP對OSA合并IVA患者的臨床療效，以期為其治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年4月～2019年8月在我院門診或住院部診斷為OSA合并IVA的患者85例，其中男性62例，女性23例，平均年齡(55.04±16.79)歲。所有入選患者均進行多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)監(jiān)測及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①年齡18～75歲；②OSA符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[12]相關(guān)診斷標準：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)≥5次/h，可伴有打鼾、白天嗜睡等癥狀；在睡眠過程中呼吸氣流強度與基礎(chǔ)氣流量相比下降≥50%，伴SpO2降低≥4%，靜息清醒時SpO2≥ 90%。根據(jù)AHI指數(shù)將患者分為三組：輕度OSA(Mi-OSA)組(n=22，5≤AHI≤15)，中度OSA(Mo-OSA)組(n=35，1530)；③臨床診斷為頻發(fā)單源室性早搏(premature ventricular contraction, PVC)(24 h動態(tài)心電圖提示PVC次數(shù)>500次/24 h[13])或非持續(xù)性單形性室性心動過速(non-sustained ventricular tachycardia，NSVT)，且未接受經(jīng)導(dǎo)管射頻消融及相關(guān)藥物治療；④愿意接受無創(chuàng)機械通氣輔助治療。

排除標準：①未簽署知情同意書的患者；②頻發(fā)多源PVC、多形性室性心動過速、心室撲動或心室顫動以及頻發(fā)房性早搏、心房顫動、房性心動過速、心房撲動等心律失常；③伴有嚴重器質(zhì)性心臟病，如冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病或其他心臟形態(tài)異?；蛐陌膊〉?；④心肺、神經(jīng)或精神疾病不穩(wěn)定，血流動力學不穩(wěn)定的患者；⑤顱面、胸廓嚴重畸形者；⑥此前使用過無創(chuàng)機械通氣治療者。

1.2 一般資料采集

詳細詢問病史，取基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、用藥情況、高血壓、糖尿病、血脂等基礎(chǔ)疾病情況；計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.3 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測

所有患者均接受美國飛利浦Alice LE多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀完成監(jiān)測分析，夜間持續(xù)監(jiān)測時間≥7 h，監(jiān)測患者第1天及進行CPAP治療12周后AHI、最低SpO2、SpO2<90%百分比等睡眠呼吸參數(shù)。

1.4 呼吸機使用方法

所有患者需給予澳大利亞Resmed Airsense TM10便攜式無創(chuàng)呼吸機支持，采用CPAP模式，晚間睡眠時接受無創(chuàng)呼吸機治療≥6 h，呼吸頻率12～16次/min，最佳壓力以95%的睡眠時間中可消除氣流受限為標準設(shè)定，滴定在6～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。每2周評估患者對CPAP治療的依從性，12周后再次對患者進行PSG監(jiān)測及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.5 動態(tài)心電圖監(jiān)測

采用美國迪姆DMS300-4A型動態(tài)心電圖記錄儀，第1天及CPAP治療12周后對患者進行12導(dǎo)聯(lián)全信息連續(xù)記錄24 h動態(tài)心電圖，分析PVC及NSVT等心律失常發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料

患者一般資料如表1所示，三組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥罹患率均無明顯差異(均P>0.05)，而三組間體質(zhì)量、BMI有明顯組間差異(均P<0.05)。

表1 患者基線資料

各組患者接受PSG監(jiān)測及24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，結(jié)果如表2所示。三組患者的AHI、最低SpO2、SpO2<90%百分比、24 h總PVC及NSVT次數(shù)均有明顯差異(均P<0.01)。

表2 各組患者PSG監(jiān)測及IVA結(jié)果

2.2 患者AHI、最低SpO2及SpO2<90%百分比分別與體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性分析

如圖1所示，采用線性回歸分析患者AHI、最低SpO2及SpO2<90%百分比分別與體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性，結(jié)果顯示AHI及SpO2<90%百分比與體質(zhì)量、BMI均呈正相關(guān)(P<0.01)，最低SpO2與體質(zhì)量、BMI呈負相關(guān)(均P<0.01)，提示肥胖是OSA的危險因素。

2.3 患者室性心律失常與AHI、最低SpO2、SpO2<90%百分比、體質(zhì)量及BMI相關(guān)性分析

如圖2所示，采用線性回歸分析患者室性心律失常與AHI、最低SpO2、SpO2<90%百分比、體質(zhì)量及BMI相關(guān)性，結(jié)果顯示患者室性心律失常與AHI、SpO2<90%百分比、體質(zhì)量及BMI均呈正相關(guān)(均P<0.01)，與最低SpO2呈負相關(guān)(P<0.01)，提示OSA及肥胖均與患者IVA發(fā)生密切相關(guān)。

注：A：AHI與體質(zhì)量、BMI 呈正相關(guān)；B：SpO2<90%百分比與體質(zhì)量、BMI呈正相關(guān)；C：最低SpO2與體質(zhì)量、BMI呈負相關(guān)圖1 睡眠呼吸參數(shù)與體質(zhì)量、BMI相關(guān)性

注：A：室性早博與AHI呈正相關(guān)；B：室性早博與SpO2<90%百分比呈正相關(guān)；C：室性早博與體質(zhì)量、BMI呈正相關(guān)；D：室性早博與最低SpO2呈負相關(guān)圖2 室性心律失常與睡眠呼吸參數(shù)、體質(zhì)量、BMI的相關(guān)性

2.4 CPAP治療對各組患者睡眠呼吸參數(shù)及IVA的作用

各組患者CPAP治療12周后行PSG監(jiān)測及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，結(jié)果如表3所示，三組患者的AHI、最低SpO2、SpO2<90%百分比、24 h總PVC及NSVT次數(shù)等均有明顯差異(均P<0.01)。采用配對樣本t檢驗分析各組患者CPAP治療前及治療12周后OSA患者睡眠呼吸參數(shù)及IVA的發(fā)生情況，結(jié)果顯示CPAP治療可顯著降低AHI指數(shù)、SpO2<90%百分比(P<0.05)，升高最低SpO2(P<0.05)，并能顯著減少24 h總IVA次數(shù)(均P<0.05)(見表4)。

表3 各組患者CPAP治療12周后PSG監(jiān)測及IVA結(jié)果

表4 各組患者CPAP治療前后PSG監(jiān)測及IVA情況對比

3 討論

本研究結(jié)果表明，OSA以及肥胖與IVA關(guān)系密切。OSA患者BMI或AHI指數(shù)越高，室性心律失常發(fā)生次數(shù)越多。我們也進一步證實CPAP治療在OSA合并IVA患者中療效顯著，能顯著改善OSA患者睡眠呼吸參數(shù)、減少室性心律失常發(fā)生。

OSA患者心律失常發(fā)生率高于非OSA患者，約58%的OSA患者存在各種類型的心律失常，例如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、特發(fā)性室性心律失常和室性心動過速等[4,8]。OSA患者易反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、氧化應(yīng)激、胸腔內(nèi)壓波動、呼吸暫停和低通氣時的覺醒，從而引起較明顯的氧化應(yīng)激反應(yīng)[14-16]。并且睡眠呼吸暫停引起的慢性缺氧和低氧血癥可影響植物神經(jīng)張力，致兒茶酚胺水平升高，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮[17]。而IVA的發(fā)生機制主要為自律性異常、觸發(fā)活動和折返，各種原因?qū)е滦氖壹∽月尚栽龈?，早期或晚期后除極引起的觸發(fā)活動，以及心室肌局部的微折返均可能引起IVA[18]。大量研究證實，自律性異常和觸發(fā)活動引起IVA的機制主要是交感神經(jīng)系統(tǒng)及β-腎上腺素能受體的激活[19-20]。據(jù)此推測氧化應(yīng)激反應(yīng)和植物神經(jīng)張力改變、交感神經(jīng)興奮性增高是OSA患者發(fā)生IVA的主要機制。本研究中入選的OSA患者，AHI指數(shù)越高、最低SpO2越低、SpO2<90%百分比越高，室性心律失常發(fā)生次數(shù)越多，說明OSA患者室性心律失常的發(fā)生可能與缺氧所引起的低氧血癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、植物神經(jīng)張力改變、交感神經(jīng)興奮性增高密切相關(guān)。

目前 CPAP是OSA患者的有效治療手段，通過正壓通氣可提高患者血氧飽和度，糾正低氧血癥，使自主神經(jīng)張力恢復(fù)平衡，減少睡眠呼吸暫停發(fā)作及交感神經(jīng)興奮性，從而降低IVA的發(fā)生風險[10,21]。亦有結(jié)果表明，CPAP治療可減少OSA患者IVA的發(fā)生，降低慢性心力衰竭合并OSA患者的PVC和NT-pro BNP水平[11,22]。CPAP治療OSA合并IVA主要是通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、增加心肌氧供、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)張力、降低心臟交感神經(jīng)興奮性、降低左室跨壁壓及后負荷等[23]。本研究中OSA患者接受CPAP治療12周后AHI指數(shù)、最低SpO2、SpO2<90%百分比等睡眠呼吸參數(shù)顯著改善，室性心律失常發(fā)生次數(shù)明顯減少，更進一步佐證了CPAP治療OSA合并IVA的作用機制可能與CPAP改善睡眠呼吸暫停相關(guān)的缺氧、低氧血癥，從而減輕OSA患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少兒茶酚胺類激素分泌、降低心臟交感神經(jīng)興奮性相關(guān)。

本研究通過對OSA患者第1天及CPAP治療12周后睡眠呼吸監(jiān)測和24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測的結(jié)果分析顯示，三組患者AHI指數(shù)、最低SpO2及SpO2<90%百分比均明顯改善，且PVC及NSVT次數(shù)均明顯減少，表明CPAP在OSA合并IVA中治療效果確切。因此，臨床工作中無創(chuàng)呼吸機CPAP可廣泛應(yīng)用于OSA合并IVA的患者，其有效的機制可能與減輕缺氧導(dǎo)致的氧化應(yīng)激及交感神經(jīng)興奮性升高有關(guān)。但本研究僅對CPAP治療前后OSA患者室性心律失常發(fā)生情況進行對比分析，未能探討CPAP調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的具體機制，有待于后期從細胞分子水平進一步研究。