何雅妮 仝巧云

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 消化內(nèi)科， 湖北 宜昌 443003)

1 病例資料( 掃碼觀看視頻，D013478-1)

患者，女，33歲。因“上腹痛伴嘔吐2周”入院，患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，伴嘔吐，嘔吐物為墨綠色膽汁樣液體，1次/4 h，每次約500～1 000 mL，嘔吐后腹痛緩解，伴腹脹。外院行胃鏡檢查示慢性胃炎伴膽汁反流；顱腦MRI及腹部CT未見明顯異常，予抑酸、止吐等對癥治療后癥狀緩解不滿意，轉(zhuǎn)入我科時輪椅推入病房。起病以來，患者精神萎靡，睡眠、飲食差，大便少，小便尚可，體力下降明顯，體質(zhì)量減輕3 kg?；颊咂剿伢w健。

入院后常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、血生化、D-二聚體、淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、尿妊娠試驗、甲狀腺功能均正常；心電圖示部分ST-T段改變；顱腦MRI無異常。結(jié)合患者臨床癥狀及院內(nèi)外檢查結(jié)果，懷疑十二指腸瘀滯癥可能。完善胃鏡檢查示慢性胃炎，上消化道碘水造影見十二指腸水平段梗阻并胃潴留。全腹增強CT(見圖1)示胃腔及十二指腸降段明顯擴(kuò)張積液。高度懷疑腸系膜上動脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)，囑患者進(jìn)食后俯臥位、膝胸位，患者自覺嘔吐癥狀減輕。后患者不能堅持，嘔吐癥狀反復(fù)，行小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潴留，進(jìn)鏡至十二指腸水平段發(fā)現(xiàn)腸腔彎曲且腸腔明顯狹窄，小腸鏡穿過狹窄部分后見遠(yuǎn)端小腸腸腔正常，粘膜光滑。進(jìn)一步腹主動脈血管成像(見圖2)考慮SMAS伴胃及部分十二指腸擴(kuò)張積液。結(jié)合上述診治經(jīng)過，診斷為腸系膜上動脈壓迫所致十二指腸瘀滯癥，繼續(xù)行保守治療。1周后患者嘔吐減輕，但難以忍受每日膝胸體位，要求手術(shù)治療，遂轉(zhuǎn)入胃腸外科行十二指腸空腸吻合術(shù)，術(shù)后6月、1年隨訪，患者體質(zhì)量恢復(fù)至疾病前水平，飲食正常，無特殊不適。

圖1 患者全腹增強CT 圖2 該患者腹主動脈血管造影

2 討論

SMAS又稱良性十二指腸瘀滯癥，約半數(shù)十二指腸瘀滯癥由SMAS導(dǎo)致。該病最早由Wilkie醫(yī)生報道，又稱Wilkie病，其急性發(fā)作少見，常慢性起病。SMAS可發(fā)病于任何年齡，以形體消瘦的青年女性多見，多與軀體過伸加重十二指腸腸腔狹窄有關(guān)，常見于骨科術(shù)后石膏床固定的患者，又稱石膏綜合征(Cast綜合征)[1-2]。腹主動脈(abdominal aorta，AO)于腰椎第一椎體水平發(fā)出分支腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)后即形成一個夾角，而十二指腸水平段于腰椎第三椎體水平從AO與SMA兩根血管的夾角間穿過。若腹主動脈與腸系膜上動脈夾角過小、十二指腸過于貼近夾角根部或周圍脂肪填充過少致內(nèi)臟下垂等多種原因?qū)е率改c受壓，可引起進(jìn)食后頑固性惡心嘔吐、上腹痛等非特異性癥狀[3]。此外因孩童青春期生長發(fā)育迅速起病亦有報道[3]，應(yīng)引起重視。

SMAS的診斷主要依靠消化道造影、腹部彩超、CT、選擇性SMA造影及內(nèi)鏡等手段。血管彩超或造影均可發(fā)現(xiàn)血管夾角變小，腹部CT、鋇餐或碘水造影可見腸管受壓痕跡及近段十二指腸腸腔明顯擴(kuò)張，內(nèi)鏡則可排查其他梗阻原因及評估胃內(nèi)情況，臨床可根據(jù)實際情況靈活選擇檢查方式。SMAS的早期篩查也在探索中。袁健祥等[4]提出可從大樣本數(shù)據(jù)中得出身高、BMI，反映AO、SMA 與十二指腸水平部所構(gòu)成間隙面積的相關(guān)性，該方法簡便易行且無創(chuàng)，對SMAS的初篩有一定參考意義。盡管近年來SMAS的臨床檢出率有所提高，但診治過程中應(yīng)全面檢查不漏診，如高西林等[5]報道1例疑似SMAS病例，表現(xiàn)為難治性嘔吐，經(jīng)對癥治療后癥狀不緩解，通過完善0 h及16 h血漿皮質(zhì)醇、24 h尿游離皮質(zhì)醇及垂體CT、MRI等檢查，最后診斷SMAS合并垂體微腺瘤，予強的松診斷性治療后惡心嘔吐癥狀完全消失。黃更珍等[6]報道1例通過患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷為SMAS，后經(jīng)胃鏡深入到十二指腸深部，發(fā)現(xiàn)占位性病變，取病檢確診為原發(fā)性十二指腸癌的病例。由此可見，頑固性嘔吐的病因復(fù)雜多樣，不能僅憑單一檢查手段確診。

SMAS為良性疾病，不提倡積極手術(shù)治療。急性發(fā)作期采取保守治療，囑禁食，予胃腸減壓、腸外營養(yǎng)，予對癥治療后緩解率約為83%[7]。對于合并焦慮、抑郁等情緒的患者酌情使用抗精神病藥物，可提高患者依從性；緩解期主要指導(dǎo)患者進(jìn)行生活飲食上的調(diào)整。有文獻(xiàn)報道[8]重度營養(yǎng)不良者使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J)可達(dá)治療目的。楊應(yīng)彪[9]指出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)2周后，因患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，大部分患者腸系膜上動脈夾角明顯增加，部分患者隨時間推移，消化道鋇餐可見十二指腸壓跡消失。而病程長、癥狀重、非手術(shù)不能緩解者可考慮外科手術(shù)，最常用術(shù)式為十二指腸空腸吻合術(shù)。對于青少年期起病者，趨于成熟的小兒腹腔鏡技術(shù)可使手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，對患者有更好的療效[10]。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，SMAS不再是疑難雜癥，臨床醫(yī)生應(yīng)該加深對該疾病的認(rèn)識，在診治過程中敏銳捕捉細(xì)節(jié)，合理安排檢查，提高診療效率。