梅 菲 黃明魁

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 血管外科， 湖北 宜昌 443003)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)指血液從主動脈內(nèi)膜破裂處進入中膜層，沿主動脈長軸方向撕裂，形成真假兩腔的狀態(tài)。Dake等[1]在上世紀末報道應(yīng)用胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療AD，開創(chuàng)了AD治療的新時代。目前，TEVAR治療AD的安全性和有效性已得到廣泛認可[2]。早期TEVAR主要局限于治療部分Standford B型AD，其特點是夾層僅累及左鎖骨下動脈(left subclavian artery，LSA)開口以遠的降主動脈，植入的主動脈覆膜支架定位于LSA根部以遠的主動脈段，不影響弓上分支血管供血。但是，臨床中常見到夾層破口累及LSA根部區(qū)域，手術(shù)需拓展近端錨定區(qū)，即支架近端覆膜段跨越LSA，從而充分覆蓋病變，減少內(nèi)漏發(fā)生。同時，需要對被覆蓋的LSA進行血運重建，以保障左上肢動脈和左側(cè)椎動脈等重要分支的血供。在傳統(tǒng)TEVAR基礎(chǔ)上，實施體外LSA預(yù)開窗技術(shù)，是解決近端錨定區(qū)不足和LSA血運重建問題的重要方法。

1 手術(shù)治療過程

1.1 體外預(yù)開窗支架的制備

術(shù)前通過計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)精準測量病變部位及周圍血管參數(shù)，包括主動脈直徑、LSA直徑、主動脈弓完全展開角度、LSA和左側(cè)頸動脈(left carotid artery, LCA)之間的距離、LSA在主動脈鐘面上的投射定位。選擇尺寸合適的主動脈覆膜支架和LSA支架。在體外無菌手術(shù)臺上釋放部分主動脈覆膜支架，依據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)在支架上標記LSA窗口位置，用無菌電灼筆或刀片開窗，5-0 prolene縫線將0.035英寸去纖毛鉑金彈簧圈連續(xù)縫合于窗孔邊緣，用來固定窗口邊緣膜性區(qū)域，同時可作為透視下的標記。對于復(fù)雜病例，如分支血管解剖位置變異(偏前或偏后)，可借助3D打印模型進行評估[3]。改裝后的主動脈覆膜支架重裝入原輸送系統(tǒng)內(nèi)，充分沖洗排除氣體殘留與碎屑。

1.2 預(yù)開窗支架釋放過程( 掃碼觀看視頻，D000784-2)

全身麻醉，常規(guī)平臥消毒鋪巾，切開左肱動脈，置入5F血管鞘。穿刺健側(cè)股總動脈置入6F血管鞘，預(yù)置血管縫合系統(tǒng)Proglide兩把。黃金豬尾標記導(dǎo)管經(jīng)股入路逐段造影明確真腔，將黃金豬尾標記導(dǎo)管置于升主動脈，交換Lunderquist導(dǎo)絲支撐于主動脈瓣。采用5F豬尾導(dǎo)管經(jīng)左肱入路置于升主動脈造影，明確主動脈弓形態(tài)及破口位置。將自制的開窗主動脈覆膜支架沿Lunderquist導(dǎo)絲送入降主動脈段，旋轉(zhuǎn)調(diào)整主動脈方位后，將主動脈覆膜支架推入主動脈弓。再次造影，并于顯示屏上標記主動脈弓、LSA及LCA形態(tài)，將主動脈覆膜支架起始處的標記對準LCA根部以遠，窗口縫制的標記環(huán)對位于LSA開口。精準調(diào)整窗口位置，釋放主動脈覆膜支架露出窗口?；乩笊现呢i尾導(dǎo)管，并逆行超選LSA窗口，旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管或主動脈支架內(nèi)造影等方式確認窗口超選成功，交換0.035英寸Supra Core導(dǎo)絲于升主動脈，在長鞘保護下，置入LSA支架(進入主動脈覆膜支架內(nèi)1～1.5 cm)，球囊后擴張使LSA支架與窗口緊密貼合。造影明確支架位置、形態(tài)及有無內(nèi)漏。

2 手術(shù)適應(yīng)癥

①Stanford B型主動脈夾層累及LSA或夾層第一破口距離LSA<15 mm；②降主動脈瘤累及LSA或距離LSA<15 mm；③降主動脈透壁潰瘍(直徑>2 cm)累及LSA或距離LSA<15 mm；④左鎖骨下動脈瘤，單純植入LSA支架無法充分覆蓋瘤體，需要TEVAR配合干預(yù)時。

3 預(yù)開窗技術(shù)的優(yōu)劣

3.1 預(yù)開窗技術(shù)的優(yōu)勢

①預(yù)開窗與原位開窗相比可避免潛在的血管損傷和破膜碎屑造成弓上動脈栓塞的風(fēng)險，無原位開窗破膜失敗和后續(xù)球囊跟進、擴張失敗的風(fēng)險[4]。②原位開窗可能隨機開在支架金屬骨架附近，而體外開窗可選擇寬闊的膜性區(qū)域，從而減少金屬骨架擠壓分支支架的風(fēng)險。③原位開窗時需使用球囊撕裂支架的膜性部分，可能增加主動脈覆膜支架結(jié)構(gòu)破壞的風(fēng)險，進而導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生；而體外開窗可根據(jù)LSA直徑，一次成型縫制合適尺寸的窗口，無需球囊反復(fù)撕裂膜區(qū)。④體外開窗可在窗孔周邊縫制彈簧圈，不僅可加固窗口以降低遠期支架分解的風(fēng)險，還可減少內(nèi)漏發(fā)生。⑤預(yù)開窗時可配合“束徑技術(shù)”，有效縮小支架直徑，不僅更容易調(diào)整窗口位置，還可減少腦血流保護措施的使用率。⑥預(yù)開窗基本維持了主動脈弓部正常解剖結(jié)構(gòu)，避免了LSA的封閉，減少了直接覆蓋LSA后卒中、截癱等的風(fēng)險，減少了煙囪技術(shù)造成內(nèi)漏與主動脈逆撕風(fēng)險。⑦預(yù)開窗時可通過縫制覆膜內(nèi)分支或外分支來增加錨定區(qū)，減少內(nèi)漏發(fā)生(圖1A)。

3.2 預(yù)開窗要點

①術(shù)前測量：主動脈弓完全展開角度、LSA鐘面投射位置、LSA直徑、LCA至LSA距離(圖1B)。②術(shù)中改造支架：避開支架的金屬骨架，選擇相對寬闊的膜區(qū)，偏移中線的部分在體內(nèi)做校正。③在降主動脈段調(diào)整前傾或后傾的角度和程度。④在弓部觀察主動脈覆膜支架中線的相對位置，必要時退回降主動脈做校正。⑤依據(jù)屏幕標記，先慢后快釋放完大支架，再造影確認大支架形態(tài)和頭向血流情況。⑥多角度確定窗口位置，豬尾導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管選窗成功后，多方法確認LSA開窗系統(tǒng)經(jīng)過窗口到達大支架內(nèi)。⑦放置LSA分支支架后，可通過球囊對弓上大支架進行微調(diào)。

注：A：縫制覆膜的內(nèi)分支支架長約1 cm(Gore Viabahn)； B：術(shù)前測量LSA至LCA距離、主動脈弓完全展開角度、LSA鐘面投射位置、LSA的直徑圖1 體外預(yù)開窗LSA

3.3 預(yù)開窗技術(shù)的缺陷

預(yù)開窗技術(shù)對術(shù)者要求較高，最大難點為窗口需要精準對位分支血管，一旦對位不準易發(fā)生分支血管封閉或內(nèi)漏。解決方法包括術(shù)前精準測量和術(shù)中熟練操作，同時，需預(yù)備可能的補救措施(如煙囪技術(shù)、旁路重建、原位開窗等)以保障患者安全。

4 研究進展

Bradshaw等[5]與Chen等[6]認為，TEVAR覆蓋LSA會增加脊髓損傷、腦卒中、左上肢缺血和椎基底缺血的發(fā)生率。美國血管外科協(xié)會(American Society of Vascular Surgery，SVS)最新發(fā)布的臨床實踐指南中建議[7]：對于需要覆蓋LSA以獲得足夠錨定區(qū)的擇期TEVAR，建議術(shù)前或術(shù)中進行LSA血運重建，推薦等級1級(強)，證據(jù)質(zhì)量B(中)；對于急診TEVAR，需要覆蓋LSA，建議根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)的緊迫性進行個性化治療，推薦等級2級(弱)，證據(jù)質(zhì)量B(中等)；對于患者已行左側(cè)乳內(nèi)動脈搭橋和左上肢有靜脈透析通路等情況，LSA是患者的生命通道，應(yīng)最大限度重建LSA，推薦等級1級(強)，證據(jù)質(zhì)量B(中)。

重建LSA的技術(shù)包括外科手術(shù)重建LSA、煙囪(chimney)技術(shù)[8]、開窗支架技術(shù)[9]。Xiang等[10]認為頸動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)和煙囪技術(shù)都是維持LSA血流通暢的可行措施，各具優(yōu)缺點，但對高?；颊?合并癥、高齡或心功能低下)更傾向于采取煙囪技術(shù)。另有研究認為，煙囪和其他平行支架技術(shù)的長期效果較差，內(nèi)漏率和再次干預(yù)率高，應(yīng)僅限于沒有其他選擇的緊急情況[11]。商用的Castor?分支型主動脈覆膜支架系統(tǒng)，解決了角度問題，但近端錨定區(qū)長度固定，無法滿足所有患者，比如LCA與LSA距離太近，容易蓋住LCA；LCA與LSA距離太遠，則無法充分利用LCA與LSA之間的錨定區(qū)。體外LSA預(yù)開窗技術(shù)相當(dāng)于術(shù)者應(yīng)用現(xiàn)有可獲得的支架，在術(shù)中將支架(physician-modified stent-graft，PMSG)改裝成“個性化的定制支架”，最大程度滿足患者的解剖學(xué)要求。

開窗技術(shù)與雜交技術(shù)相比創(chuàng)傷小，與煙囪技術(shù)相比內(nèi)漏率低、分支受壓程度??；與分支支架技術(shù)相比獲取容易、釋放簡單[12]。體外預(yù)開窗是一種可擴展TEVAR適應(yīng)癥的技術(shù)[13]，該技術(shù)具有手術(shù)時間短、支架破壞率低、隔絕效果好、錨定牢固、安全性高、費用較低等優(yōu)勢。因此，體外預(yù)開窗技術(shù)是目前常用的治療復(fù)雜主動脈弓疾病的腔內(nèi)技術(shù)之一[14]。但也存在超適應(yīng)癥應(yīng)用、醫(yī)學(xué)倫理等問題，同時缺乏遠期隨訪和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展及支架材料的不斷更新，研發(fā)新型的符合弓部疾病病理結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、運動力學(xué)和流體力學(xué)特征的全腔內(nèi)治療器械是未來的發(fā)展方向之一。