馬萍，周元敏，蓋云竹，葉更新

廣州市第十二人民醫(yī)院腫瘤科，廣東廣州 510620

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率較高，且預(yù)后及治療效果差，嚴重威脅患者的生命和健康[1]。由于肝癌發(fā)病隱匿，因此較多患者確診時已處于中晚期，錯過了手術(shù)治療的最佳時間[2]。針對此類患者臨床中通常給予放療、肝動脈插管化療栓塞 術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）、局部消融治療、分子靶向藥物治療等。其中最常用的介入治療方法為TACE，其通過栓塞腫瘤血管，阻斷腫瘤的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，導(dǎo)致其缺氧壞死。另外其還可以輸送、釋放藥物，提高腫瘤區(qū)域的藥物濃度，降低外周血漿的藥物濃度和不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時還可以延長患者的生存期[3-4]。本研究選取2018 年8 月—2021 年3 月廣州市第十二人民醫(yī)院收治的58 例中晚期肝癌患者為研究對象，旨在探討聯(lián)合應(yīng)用TACE 介入治療+靶向藥物治療的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院住院的中晚期肝癌患者58 例為研究對象，隨機分為兩組。對照組共29 例，最大腫瘤直徑3.85～13.69 cm，平均（6.27±3.11）cm；年齡29～73 歲，平均（56.78±2.99）歲；男18 例，女11 例。研究組共29 例，最大腫瘤直徑3.85～13.69 cm，平均（6.33±3.09）cm；年齡29～73 歲，平均（58.33±2.84）歲；男16 例，女13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)病理學或影像學檢查確診，符合巴塞羅那臨床分期（Barcelona clinic liver cancer, BCLC）B 期或C 期的中晚期肝癌者；KPS 評分＞60 分者[5]；患者、家屬均知情同意，且簽訂知情同意書；肝功能Child-Pugh 分級為A 或B 級者；依從性好者；無法進行外科手術(shù)切除者。

排除標準：有精神疾病者；存在TACE、化療禁忌證者；合并其他惡性腫瘤者；存在大量腹水者；存在其他重要臟器疾病者；存在活動性出血者；存在嚴重感染者；有相關(guān)藥物過敏史者；孕婦或哺乳期婦女。

1.3 方法

術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血功能、肝功能、免疫六項、腎功能等檢查，通過影像學檢查確定腫瘤的數(shù)目、大小和位置。對照組應(yīng)用TACE 治療，仰臥位消毒鋪巾，局部麻醉后對右側(cè)的股動脈進行穿刺置管操作，應(yīng)用技術(shù)為Seldinger 技術(shù)，常規(guī)通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入5F 導(dǎo)管，在DSA 下行腹腔以及肝動脈造影，明確肝動脈實際情況以及腫瘤的實際情況，例如腫瘤數(shù)目、血供、位置和大小，依據(jù)腫瘤染色情況，選擇供血動脈緩慢注入藥物，導(dǎo)管到達預(yù)定位置后，給予注射用鹽酸表柔比星（國藥準字H20000497，規(guī) 格：50 mg）50 mg、洛鉑[國 藥準 字H20050308，規(guī)格：50 mg（以無水物計）]50 mg、絲裂霉素（國藥準字H20023846，規(guī)格：10 mg）10 mg 與碘油懸混后注入，碘油用量一般為3～20 mL。然后使用PVA 進行栓塞直至腫瘤血供暫停。通常TACE治療間隔5～7 周，采用按需治療策略，術(shù)后需要給予保肝、護胃等常規(guī)治療。研究組應(yīng)用侖伐替尼（即給予甲磺酸侖伐替尼膠囊，國藥準字H20213638，規(guī)格：4 mg×30粒）聯(lián)合TACE治療，TACE治療同對照組，同時口服侖伐替尼膠囊，1 次/d，8 mg/次（體質(zhì)量＜60 kg）或12 mg/次（體質(zhì)量≥60 kg）。兩組均治療60 d 觀察效果。

1.4 觀察指標

觀察兩組治療前后的肝功能情況，指標包含血清膽紅素（total bilirubin, TBIL）、甲胎蛋白（alphafetoprotein, AFP）、丙 谷 轉(zhuǎn) 氨 酶（glutamic pyruvic transaminase, ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase, AST）。

觀察兩組的治療效果，治療后病灶消失且持續(xù)時間＞4 周為完全緩解；較治療前病灶縮小程度＞30%且持續(xù)時間＞4 周為部分緩解；較治療前病灶縮小程度＜30%，或增加程度＜20%為穩(wěn)定；有新病灶或較治療前病灶增加程度＞20%為進展[6]。治療總有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

觀察兩組治療前治療1 年后的癌癥治療功能總體評價量表（Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT-G）評分情況，此量表包括4 項，即家庭和社會情況、情感情況、功能情況以及生理情況，每項均為百分制，分數(shù)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)[7]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能比較

研究組治療后TBIL、AFP、ALT、AST 水平均比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肝功能對比(±s)

表1 兩組患者肝功能對比(±s)

2.2 兩組患者FACT-G 評分比較

研究組治療后情感狀況、生理狀況、功能狀況、家庭和社會狀況評分均比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FACT-G 評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者FACT-G 評分對比[(±s)，分]

注：治療前后組內(nèi)比較，aP＜0.05

2.3 兩組患者治療有效率比較

研究組總有效率為96.55% 高于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療有效率對比[n(%)]

3 討論

原發(fā)性肝癌中90%以上的患者是肝細胞癌，其中60%以上的患者初診時分期即為巴塞羅那臨床分期（BCLC）的中晚期及終末期（BCLC B～D 期），失去手術(shù)機會[8]。故我國肝癌患者的首次手術(shù)切除比例＜30%[9]。針對無法手術(shù)治療的中晚期肝癌患者，介入治療是一種重要的治療方法，中晚期肝癌患者治療的目的是延長其生存期，提高生活質(zhì)量。TACE 介入治療是中晚期肝癌患者首選的治療方式，也是公認的最佳治療方法[10-11]。其具有術(shù)后恢復(fù)快、微創(chuàng)的特點，能充分利用腫瘤動脈的特殊性，直接將栓塞劑和化療藥物注入到腫瘤組織中，阻斷腫瘤組織的營養(yǎng)供給，使其缺氧壞死，同時高濃度的藥物可以直接作用于病灶位置，使腫瘤區(qū)的藥物濃度提高，從而提高治療效率，延緩腫瘤的進展[12-13]。

原發(fā)性肝癌患者的預(yù)后較差，容易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、肝功能衰竭、腫瘤轉(zhuǎn)移等情況，肝癌患者腫瘤的血供大部分來自肝動脈，TACE 介入治療通過將小劑量的化療藥物和碘化油結(jié)合，注入到腫瘤內(nèi)，使化療藥物可以在腫瘤內(nèi)部持續(xù)產(chǎn)生作用，殺滅腫瘤細胞的同時碘化油可以栓塞病灶的供應(yīng)血管，抑制腫瘤細胞的生長[14-15]。

侖伐替尼作為不可切除肝癌患者的一線用藥，是多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，對腫瘤內(nèi)皮細胞的調(diào)節(jié)因子有阻滯作用[16]。其是一種高選擇性的靶向藥物，通過抑制腫瘤的分裂、增殖，達到抑制VEGFR1-3 的效果，可以降低新生血管和癌細胞的生存，具有阻止病情進展，延長患者生存時間的作用[17]。

黃擎軒[18]對原發(fā)性肝癌患者單獨應(yīng)用微波消融（對照組）與微波消融聯(lián)合侖伐替尼治療（研究組）的效果進行研究，結(jié)果顯示，術(shù)前兩組TBIL、ALT、AST 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術(shù)后1 個月研究組的TBIL（24.47±2.60）μmol/L、ALT（45.60±5.55）U/L、AST（50.98±4.74）U/L 水平 均比 對 照 組（26.95±3.70）μmol/L、（49.98±4.70）U/L、（53.57±5.28）U/L低（P＜0.05），結(jié)果和本研究結(jié)果存在相似性。本研究結(jié)果顯示：研究組治療后TBIL（10.39±3.29）μmol/L、AFP（428.45±130.01）ng/mL、ALT（45.29±19.41）U/L、AST（51.04±7.29）U/L 水平均比對照 組（17.03±4.79）μmol/L、（680.35±131.02）ng/mL、（77.24±18.26)U/L、（88.23±3.84)U/L 低（P＜0.05），表明中晚期肝癌患者應(yīng)用TACE 聯(lián)合侖伐替尼口服治療效果較好，有利于肝功能的改善。分析原因是中晚期肝癌患者應(yīng)用TACE 聯(lián)合侖伐替尼治療，腫瘤區(qū)的藥物濃度高。且栓塞會對腫瘤的供血血管阻斷，但對正常肝組織的供血影響較小，因此，研究組患者的肝功能情況比對照組好[19]。相關(guān)學者通過研究發(fā)現(xiàn)，針對中晚期肝癌患者，在微波消融術(shù)治療的同時給予侖伐替尼治療能獲得更好的臨床療效，患者的客觀緩解率為52.73%，疾病控制率為81.82%。本研究結(jié)果還顯示：研究組總有效率為96.55% 比對照組的72.41% 高，且研究組治療后FACT-G 評分均比對照組高（P＜0.05），表明TACE 聯(lián)合侖伐替尼治療有利于治療效果和患者生活質(zhì)量的提高。分析原因是聯(lián)合用藥可以抑制腫瘤生長，阻止疾病的發(fā)展，減少新生血管和癌細胞的形成，從而推動患者肝功能、治療效果、生活質(zhì)量的提高[20]。

綜上所述，TACE 介入聯(lián)合侖伐替尼靶向治療中晚期肝癌患者效果更佳，未來期望有更多聯(lián)合治療模式，能夠在一線治療進行優(yōu)化和個體差異化選擇。