熊方令，劉厚強，劉保華

徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

顱腦損傷是一種十分嚴重的神經(jīng)外科疾病，其中重癥患者致死率超過50%[1]。在急診處理中，部分患者需要通過手術及時降低顱內(nèi)壓。在常規(guī)手術中，主要按順序常規(guī)開顱，清除血腫及去骨瓣減壓，由于術中顱內(nèi)壓陡然降低，術中可能出現(xiàn)很多意外情況，導致部分患者血壓急劇下降，術后顱內(nèi)壓很難控制，無法降低至最佳范圍，出現(xiàn)對側(cè)硬膜外血腫形成或擴大、急性腦膨出等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命[2-3]。這就需要針對手術方式及流程進行優(yōu)化和改進，更好地控制患者顱內(nèi)壓水平，防止術中并發(fā)癥。而階梯減壓能夠分階段降低顱內(nèi)壓,盡可能避免發(fā)生上述術中并發(fā)癥，改善患者臨床預后[4]。因此，本研究 選取2019 年1 月—2022 年3 月徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院神經(jīng)外科收治的采取標準大骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者82 例作為研究對象，針對階梯減壓改善顱內(nèi)壓的效果展開分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科收治的82 例采取標準大骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者進行回顧性分析，根據(jù)減壓方式將患者分為常規(guī)組和階梯組，各41 例。階 梯 組 中 男22 例，女19 例；年 齡17～78 歲，平 均（47.64±30.37）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)21～26 kg/m2，平 均（23.41±2.24）kg/m2。常規(guī)組中男23 例，女18 例；年齡17～78 歲，平均（47.58±30.31）歲；體質(zhì)指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.26±2.07）kg/m2。兩組基礎資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①診斷結果符合《臨床診療指南》中重癥顱腦損傷標準；②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）≤8 分。

排除標準：①合并其他器官衰竭癥狀者；②單純硬膜外血腫者；③凝血功能嚴重障礙者；④腦內(nèi)術后再出血需再次手術者；⑤術后放棄治療者。

1.3 方法

常規(guī)組采用標準大骨瓣減壓手術：對患者進行CT 影像學檢測，根據(jù)頭顱CT 結果準備手術，取標準大骨瓣手術切口，分離皮瓣后鉆孔銑下骨瓣，打孔懸吊硬膜，切開硬腦膜后清除挫傷血腫，滿意止血后在骨窗緣硬膜下置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，常規(guī)關顱。

階梯組采用階梯減壓治療：術前準備工作和常規(guī)組相同，取標準大骨瓣型切口，額部注意規(guī)劃側(cè)腦室額角穿刺點，手術開始前在患側(cè)側(cè)腦室額角置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。在得到初始參數(shù)后緩慢釋放出10 mL 左右腦脊液，第1 次降低患者顱內(nèi)壓水平，同時手術過程中持續(xù)監(jiān)測患者顱內(nèi)壓水平。切開顳部切口，鉆孔切開硬膜緩慢釋放部分積血，第2次降低顱內(nèi)壓；打開骨瓣后，在血腫位置部分剪開硬膜，清除部分挫傷血腫第3 次降低顱內(nèi)壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓＜20 mmHg 后完全打開硬膜，第4 次完全清除挫傷血腫降低顱內(nèi)壓。滿意止血后常規(guī)關顱。

1.4 觀察指標

①術中情況：包括手術指標減壓開始時間、出血量，以及是否血壓急劇下降、急性腦膨出、對側(cè)硬膜外血腫形成或擴大等。②顱內(nèi)壓：監(jiān)測術前、關顱前、術后即刻及術后72 h 時間點患者顱內(nèi)壓水平。③患者昏迷情況：術前與術后72 h 采用GCS 測試進行評價，共3 項（睜眼反應、運動反應、語言反應），15 分，結果和清醒程度為正相關。④術后并發(fā)癥：包括腦膜腦膨出、顱內(nèi)感染、腦積水（積液）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

階梯組減壓開始時間為（18.41±2.47）min，低于常 規(guī) 組 的（20.58±4.31）min，階 梯 組 出 血 量 為（102.41±5.71）mL，低于常規(guī)組的（105.67±6.58）mL，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.797、2.396，P＜0.05）。階梯組術中血壓急劇下降、急性腦膨出、對側(cè)硬膜外血腫形成或擴大的發(fā)生率比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較

手術開始后，階梯組各階段顱內(nèi)壓水平均比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較[(±s)，mmHg]

2.3 兩組患者GCS 評分比較

階梯組術后GCS 評分比常規(guī)組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者GCS 昏迷評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者GCS 昏迷評分比較[(±s)，分]

注：與同組術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生比較

階梯組術后并發(fā)癥發(fā)生率比常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷多由外部因素造成的頭部創(chuàng)傷，其中主要包括腦組織挫傷、顱內(nèi)出血、腦震蕩等類型，其中重癥顱腦損傷具有極高的致死率和致殘率[5]?；颊唢B腦損傷后顱內(nèi)壓升高，若持續(xù)明顯升高，會對腦組織造成持續(xù)性損傷，進而出現(xiàn)腦組織缺血缺氧等情況，增加患者致死和致殘風險[6]。在顱內(nèi)壓升高后，患者癥狀會明顯加重，出現(xiàn)腦疝的風險更高，患者會出現(xiàn)意識昏迷、瞳孔散大、肢體功能障礙等癥狀[7]。因此，在急診治療中，需要重點幫助患者降低顱內(nèi)壓，緩解患者各項臨床癥狀[8]。

階梯減壓能夠分數(shù)次降低患者顱內(nèi)壓，避免手術對腦血管造成的損傷，同時階梯減壓可以有效避免腦組織出現(xiàn)位移的情況[9]。本研究結果顯示：階梯減壓患者的減壓開始時間明顯較常規(guī)組更短（P＜0.05），這說明患者能夠更快地釋放血腫，降低顱內(nèi)壓。階梯組患者的出血量較常規(guī)組少（P＜0.05），說明接受階梯減壓手術能夠獲得更為理想的效果，更快穩(wěn)定患者各項生命體征[10-12]。手術開始后，階梯組各階段顱內(nèi)壓均比常規(guī)組更低（P＜0.05），其中階梯組術后72 h 顱內(nèi)壓為（17.12±2.12）mmHg，常規(guī)組為（18.31±2.47）mmHg。這說明通過階梯減壓能夠有效降低患者顱內(nèi)壓水平。此外，在手術過程中階梯組患者出現(xiàn)血壓急劇下降、急性腦膨出、對側(cè)硬膜外血腫形成或擴大的數(shù)量明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），說明在手術中能夠通過監(jiān)測設備實時掌握患者顱內(nèi)壓變化情況，更加準確地控制患者顱內(nèi)壓[13-15]。王忠等[16]在針對重癥顱腦損傷患者進行研究時發(fā)現(xiàn)，通過持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測以大骨瓣減壓手術治療能夠顯著降低患者顱內(nèi)壓，其中預后不良組患者術后顱內(nèi)壓為（22.32±3.45）mmHg，高于預后良好組患者的顱內(nèi)壓（17.32±3.23）mmHg，（P＜0.05）。提示通過減壓手術進行治療后，患者血腫以及受創(chuàng)組織得到清理，有效降低顱內(nèi)壓。而在階梯減壓手術中，患者顱內(nèi)壓在實時監(jiān)測下能夠得到更精準的控制，在減壓過程中不會對患者腦血管造成損傷，患者昏迷指標評分更高。江敦清等[17]在針對60 例重型顱腦損傷進行研究后發(fā)現(xiàn)，為患者進行階梯減壓手術后患者GCS 評分明顯高于常規(guī)手術患者（P＜0.05）。觀察組術后GCS 評分為（9.56±1.18）分，高于常規(guī)組術后GCS 評分（8.03±1.14）分（P＜0.05）。而本文中階梯組術后GCS 評分為（8.67±1.02）分，常規(guī)組術后GCS 總評分為（8.01±1.23）分，其研究結果與本文數(shù)據(jù)一致。此外，重癥顱腦損傷容易出現(xiàn)壓力填塞現(xiàn)象，一旦顱內(nèi)壓快速降低導致壓力填塞效果消失，患者出現(xiàn)血管破裂或者腦膨出等術后并發(fā)癥的風險將會更高[18]。本研究結果提示：階梯組術后并發(fā)癥例數(shù)比常規(guī)組少（P＜0.05）。這說明通過階梯減壓手術能夠緩慢降低患者顱內(nèi)壓，有效降低患者出現(xiàn)各類術后并發(fā)癥的風險。

綜上所述，在為重型顱腦損傷患者予以搶救時，運用階梯減壓的方法可以有效降低患者的顱內(nèi)壓，幫助患者更快恢復意識，并控制術后并發(fā)癥的發(fā)生率，建議在重型顱腦損傷的治療中予以借鑒。