徐大興，李艷杰，李新慧，秦正良

南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院神經內科，江蘇儀征 211900

腦梗死屬于神經內科常見腦血管病，前循環(huán)梗死占比很高，根據其臨床表現，可分為完全性腦梗塞與進展性腦梗死[1]。前循環(huán)進展性腦梗死者病情進行性加重，在發(fā)病48～96 h 時患者已超過再灌注治療的時間窗，存在顱內前循環(huán)大血管內血栓形成，隨著病情進展，血栓可向近心端延長，導致更多血管閉塞，梗死面積將進一步擴大，對患者預后有嚴重不利影響[2-3]。對于本病，臨床多在標準他汀及內科治療基礎上，予阿司匹林抗栓，能夠在一定程度上減輕患者病情進展，但對抑制血栓向近心端延長的作用并不明顯，患者仍然遺留較多殘障[4]。而近年來研究指出，抗凝聯合抗血小板治療能使患者更好獲益[5]。阿加曲班屬于新型抗凝藥物，在改善神經損傷、缺血損傷以及微血栓等方面均有較好效果[6]?；诖耍狙芯窟x擇2020 年1 月—2021 年12 月南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院收治的85 例前循環(huán)急性進展性腦梗死者為研究對象，通過對照研究，分析在常規(guī)抗血小板基礎上予阿加曲班抗凝干預的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的85 例前循環(huán)急性進展性腦梗死患者85 例。根據治療方案差異將患者分組。對照組41 例，男21 例，女20 例；年齡46～77 歲，平均（61.85±4.60）歲；發(fā)病時間48～96 h，平均（61.25±5.79）h；部分前循環(huán)腦梗死31 例，全前循環(huán)腦梗死10 例。觀察組44 例，男25 例，女19 例；年齡45～78歲，平均（62.13±4.52）歲；發(fā)病時間48～96 h，平均（61.48±5.85）h；部分前循環(huán)腦梗死33 例，全前循環(huán)腦梗死11 例。兩組資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已申報醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足前循環(huán)急性進展性腦梗死診斷標準；②發(fā)病時間48～96 h；③經磁共振SWI 序列篩選合并大血管內血栓（MCA M1-M2 段，ACA A1段）；④可配合治療與評估；⑤獲得患者或家屬的授權。排除標準：①采用溶栓方案者；②腦梗死的同時伴隨其他嚴重器質性病變者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并其他腦部器質性病變者者；⑤存在出血傾向者；⑥合并用藥禁忌證者。

1.3 方法

兩組均常規(guī)予他汀調脂以及營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊等內科治療措施。對照組采用阿司匹林（國藥準字J20130078；規(guī)格：100 mg/片，30 片/盒）治療，口服，1 次/d，100 mg/次。觀察組則采用阿加曲班（國藥準字H20193333；規(guī)格：20 mL∶10 mg/支，2 支/盒）聯合阿司匹林治療，阿加曲班第1～2 天，60 mg/d，持續(xù)泵入，第3～6 天，2 次/d，10 mg/次。第7 天停用阿加曲班，采用阿司匹林（廠家、規(guī)格與對照組一致）治療，口服，1 次/d，100 mg/次。兩組均以1 周為1 個療程，治療2 個療程。

1.4 觀察指標

①兩組臨床療效比較。臨床治愈：神經功能缺損 評 分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）改善≥91%；顯效：改善46%～90%；有效：改善18%～45%；無效：改善＜18%?？傆行?1-無效率。②兩組神經功能比較，于治療前后用NIHSS 評分與改良Rankin 量表評分（ModifiedRankin Scale，mRS）評價。NIHSS 評分標準如下，意識：包括意識水平（0～3 分）、意識水平提問（0～2 分）、意識水平指令（0～2 分）；凝視（0～2 分）；視野（0～3 分）；面癱（0～3分）；上肢運動（0～9 分）；下肢運動（0～9 分）；肢體共計失調（0～9 分）；感覺（0～2 分）；語言（0～3 分）；構音障礙（0～9 分）；忽視（0～2）分，分值越高神經功能損傷越嚴重。mRS 評分分值設定0～5 分，評分標準：0分：完全無癥狀；1 分，存在輕微癥狀但無殘障，可正常生活工作；2 分：輕度殘障，能處理個人事務；3分：中度殘障，需要協助但可行走；4 分，重度殘障，需協助行走；5 分：嚴重殘障，臥床，大小便失禁，需持續(xù)照護。分值越低患者神經功能恢復越好。③兩組生活能力比較，采用Barthel 指數評估，該指數評分范圍為0～100 分，分值越低腦梗塞患者的日常生活能力越差。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者神經功能比較

治療前兩組NIHSS、mRS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療90 d 后兩組評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、mRS 評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者NIHSS、mRS 評分比較[(±s)，分]

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者生活能力比較

治療前、治療7 d 兩組Barthel 指數對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與治療前比，治療后14、30、90 d 兩組Barthel 指數均上升，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Barthel 指數比較[(±s)，分]

表3 兩組患者Barthel 指數比較[(±s)，分]

注：與治療前比較，*P＜0.05

3 討論

前循環(huán)進展性腦梗死發(fā)病率約14%～40%，病死率、致殘率高，發(fā)病48 h 后，神經系統(tǒng)損傷可持續(xù)性加重，并在3～5 d 達到高峰[7-8]。本病患者早期誘發(fā)因素多為大動脈粥樣硬化，其次則為血管因素造成，原位血栓末端延長，可影響腦動脈側支的建立，腦循環(huán)儲備能力差，腦梗死缺血區(qū)不斷增大，故而患者病情可迅速進展，在治療時應該注意預防梗死區(qū)域的擴大，抑制血栓蔓延，并盡可能搶救缺血半暗帶區(qū)[9-10]。對前循環(huán)進展性腦梗死者，常規(guī)內科治療效果不佳，且在48 h 后超過了再灌注治療的時間窗，故多予二級預防。阿司匹林屬于抗血小板藥物，在急性腦梗死患者二級預防中有較多應用，能夠有效抑制血小板聚集，但對改善認知功能、生活能力的效果并不理想，對血栓向近心端延長影響較弱，導致早期NIHSS 評分降低較少，患者遺留的殘障多。而《中國繼續(xù)缺血性腦卒中診治指南》中指出，抗凝治療能夠使缺血性腦卒中患者受益，但可能增加患者的顱內出血風險，普通肝素、低分子肝素等僅可根據個體化情況使用，其所體現出的優(yōu)勢被顱內出血風險增加所抵消[11-12]。但相關研究也指出，凝血酶抑制劑可通過直接抑制血塊中的凝血酶產生作用，起效迅速且作用時間短，出血傾向更小，所以考慮可聯用該類藥物進行抗凝治療。阿加曲班屬于新型高選擇性凝血酶抑制劑，不依賴體內抗凝酶，能與凝血酶因子Ⅱa 進行直接結合，并可滅活游離以及結合纖維蛋白的凝血酶，在濃度低時也可抑制凝血酶誘導的血小板聚集，進而起到抗凝作用[13]。相較于肝素類抗凝藥物，其能夠進入血栓，抑制血凝塊之中的凝血酶作用，有利于抑制血小板的聚集以及TXA2 的釋放，可加快纖溶、纖維蛋白的降解，溶解血栓效果好，并能抑制腦微血栓的形成，可改善腦部血流，加快患者神經功能的恢復[14]。且有研究指出，聯用阿加曲班抗凝不會導致患者出血傾向的明顯增加，用藥有較高的安全性[15]。

本研究中，觀察組總有效率較對照組高（95.45% vs 78.05%）（P＜0.05），提示阿加曲班聯合阿司匹林治療可提高對前循環(huán)進展性急性腦梗塞的治療效果。而楊金水等[16]研究中，通過聯用抗凝藥物阿加曲班治療的患者整體療效較常規(guī)治療患者更理想（94.29% vs 74.29%）（P＜0.05），證實了抗血小板與抗凝方案聯用，可提高對腦梗死者的治療效果。而在神經功能上，該次治療后觀察組NIHSS評分為（6.27±1.85）分、mRS 評分為（1.38±0.35）分，均小于對照組（P＜0.05），說明聯用阿加曲班可減少神經功能損傷，可促進神經功能恢復。古麗米熱·艾山[17]研究中，觀察組采用阿加曲班治療后，NIHSS、mRS 評分（1.52±1.26）分、（1.43±1.02）分，均低于對照組（P＜0.05），也說明阿加曲班治療可改善急性腦梗死者的神經功能。而在生活能力上，觀察組 治 療 后14、30、90 d 患 者Barthel 評 分（77.36±15.02）分、（84.42±14.36）分、（91.29±11.52）分均高于對照組（P＜0.05），說明聯用阿加曲班治療有利于患者自理能力的提升。韓曉云等[18]研究中，觀察組采用阿加曲班治療后，BI 指數治療1 周后、1 個月后分別為（45.59±14.11）分、（60.88±13.71）分，均高于對照組（P＜0.05），也佐證了聯用阿加曲班與阿司匹林對改善患者自理能力的價值。

綜上所述，對前循環(huán)早期進展性急性腦梗死者采用阿加曲班聯合阿司匹林治療能提高臨床療效，可促進神經功能及生活能力的恢復。