田可可，姚衛(wèi)君，葛玉穎，張建文

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

脂肪瘤是由成熟脂肪細胞所組成的最常見的良性間充質(zhì)腫瘤，通常被一層薄薄的纖維組織包裹，主要位于皮下組織，最常分布于患者的肩、胸、背、手臂及大腿等部位，多發(fā)生于30～50歲[1]。無臨床癥狀的較小的皮下脂肪瘤一般不需要處理，體積較大影響患者生活的脂肪瘤則需要及時治療[2]。隨著人們對外觀要求的增高，許多患者不能接受較明顯的術(shù)后疤痕，特別是位于面頸、四肢等暴露部位。射頻消融術(shù)作為近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效的治療方法。一些學(xué)者[3-6]相繼報道應(yīng)用該技術(shù)治療了各種實體腫瘤，并取得較好的臨床效果。作者采用超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂微創(chuàng)治療皮下脂肪瘤，獲得了滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年9月至2021年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的經(jīng)彩超等常規(guī)檢查確診為皮下脂肪瘤的45例患者的臨床資料。納入標準：①住院后經(jīng)各項常規(guī)檢查確診為脂肪瘤。②年齡18～60歲。③脂肪瘤直徑≥3 cm且位于皮下。④近3個月內(nèi)未接受任何形式的治療。排除標準：①存在其他系統(tǒng)嚴重疾病。②孕婦及哺乳期者。③存在嚴重出血傾向。④不能耐受手術(shù)者。所有入選患者均知曉本研究并簽署手術(shù)知情同意書，其中男19例，女26例；年齡26～55(40.8±7.5)歲；脂肪瘤最大直徑3.0～9.0 cm。將45例患者按照治療方法不同分為射頻消融組(n=20)和常規(guī)手術(shù)組(n=25)。

1.2 治療方法患者住院后進行彩色超聲多普勒等常規(guī)檢查，掌握脂肪瘤的相關(guān)情況(如位置、直徑大小等)。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

射頻消融組采用超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂術(shù)治療。采用史達美得醫(yī)療公司的單極/雙極射頻消融電極針，美國GE LOGIQ E9彩超診斷儀。根據(jù)患者病灶部位采取相應(yīng)體位，超聲探查病灶部位及范圍，選擇距離病灶邊緣6～8 cm處作為穿刺點并標記；常規(guī)消毒鋪巾，采用10 g/L利多卡因10 mL、5 g/L羅哌卡因及1∶20萬U鹽酸腎上腺素0.5 mL混合于250 mL生理鹽水中，制成腫脹液并進行局部皮下浸潤，邊界大于標記范圍2 cm，直到浸潤部位皮膚發(fā)白變硬。用尖刀片切開皮膚及皮下組織0.3 cm，診斷性穿刺再次確認吸出物為黃色脂肪組織后，在超聲引導(dǎo)下將射頻針自穿刺點刺入皮下，控制射頻針頭在脂肪瘤的中心部位后開啟射頻，設(shè)定能量80～90 W，中心溫度100 ℃，在超聲監(jiān)測下進行多路徑弧形射頻消融，觀察消融過程中強回聲氣化區(qū)遮蓋瘤體陰影的情況；若消融不完全，則調(diào)整穿刺部位再次消融，直至瘤體完全氣化。消融后使用負壓吸脂針將破碎組織吸出，經(jīng)超聲引導(dǎo)下觀察病灶，未見明顯低回聲腫塊，則拔出針芯，碘伏消毒穿刺點，無菌敷料加壓包扎固定。吸出的實質(zhì)性組織送常規(guī)病理學(xué)檢查。

常規(guī)手術(shù)組常規(guī)消毒鋪巾，用亞甲藍標記病灶位置并在其中央設(shè)計一“S”形或線形切口，應(yīng)用腫脹麻醉技術(shù)進行局部浸潤麻醉(同射頻消融組)，用尖刀片沿標記切開皮膚及皮下組織，向四周鈍性剝離直至取出完整的脂肪瘤；手術(shù)后根據(jù)病灶情況放置引流管，縫合后無菌敷料加壓包扎固定。取出的組織送常規(guī)病理學(xué)檢查。

1.3 隨訪及評價指標觀察兩組術(shù)中出血量、住院時間、傷口愈合時間、瘢痕長度、并發(fā)癥及自發(fā)性疼痛和痛覺過敏的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)得分及美容滿意度得分[7-8]。術(shù)后隨訪3～20個月,觀察兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。應(yīng)用χ2檢驗比較兩組患者性別構(gòu)成的差異，應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者年齡、脂肪瘤最大直徑、術(shù)中出血量、住院時間、傷口愈合時間、VAS得分、瘢痕長度及美容滿意度得分的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較見表1。由表1可知，兩組患者性別構(gòu)成、年齡和脂肪瘤最大直徑均衡。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組術(shù)中出血量、住院時間、傷口愈合時間、VAS得分、瘢痕長度、美容效果滿意度得分的比較見表2。由表2可知，射頻消融組術(shù)中出血量、住院時間、傷口恢復(fù)時間、VAS得分、瘢痕長度均低于常規(guī)手術(shù)組，美容效果滿意度高于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)中出血量、住院時間及傷口愈合時間、VAS得分、瘢痕長度及美容效果滿意度得分比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況①射頻消融組20例均成功消融，其中9例術(shù)后治療部位出現(xiàn)疼痛，術(shù)后2～5 d逐漸減輕。2例病灶位于四肢，術(shù)后即刻局部皮膚出現(xiàn)輕微水腫，呈紫紅色，術(shù)后1周逐漸緩解，直至消失；但病灶處較周邊稍腫脹膨隆，加壓包扎1個月后，與周圍組織過渡自然(考慮局部水腫)。20例均未出現(xiàn)發(fā)熱、傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。②常規(guī)手術(shù)組25例治療后有20例治療部位出現(xiàn)疼痛，術(shù)后9～14 d逐漸減輕；5例出現(xiàn)傷口周圍局部不同程度的血腫淤青，術(shù)后1周逐漸緩解；2例術(shù)后傷口縫線處出現(xiàn)感染，給予定期換藥消炎治療后好轉(zhuǎn)。隨訪3～20個月，經(jīng)彩超檢查，兩組均未見復(fù)發(fā)。

2.4 典型病例①患者1，女，42歲，右背部皮下腫塊，大小約7.0 cm×8.0 cm；B超提示為皮下脂肪瘤，在局麻下行射頻消融聯(lián)合負壓吸脂微創(chuàng)治療，術(shù)后瘢痕長度約0.3 cm(圖1A)。②患者2，女，45歲，左背部皮下腫塊，大小約7.5 cm×8.5 cm；B超提示為皮下脂肪瘤，在局麻下行常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后瘢痕長度約5 cm(圖1B)。

A1、A2、A3：1例射頻消融組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月；B1、B2、B3：1例常規(guī)手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月

3 討論

皮下脂肪瘤來源于正常脂肪組織，生長緩慢[1]，但由于脂肪瘤不斷增大壓迫周圍組織及對審美的迫切需求，患者通常要求治療。目前，手術(shù)切除、激光治療、吸脂術(shù)是臨床較常用的治療脂肪瘤的方法。手術(shù)切除主要適用于有包膜者，無包膜且邊界較難識別者不易徹底切除；該方法手術(shù)切口較長，加之需要剝離瘤體周圍的皮下軟組織以達到充分暴露，導(dǎo)致創(chuàng)傷大、易引起明顯疤痕，影響美觀[9-10]。激光治療只適用于體積較小的脂肪瘤，對于項背部皮膚較厚者治療效果不佳[11]；且易引起皮膚燒傷壞死、瘢痕、色素沉著等并發(fā)癥[12]。吸脂術(shù)被認為是一種更加美觀的微創(chuàng)治療手段，但是在許多情況下由于瘤體中間纖維隔的阻礙作用，手術(shù)不能完全抽吸所有的脂肪細胞，且操作者費時費力[13-14]。有研究[15]表明，較大的脂肪瘤采用吸脂術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達88.2%，主要原因是脂肪瘤終末的質(zhì)硬結(jié)締組織易殘留、包膜去除不凈；又因整個操作需要在盲視下進行，術(shù)中易傷及周圍重要血管、神經(jīng)而引起較多的并發(fā)癥。

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)受到廣泛關(guān)注，射頻消融技術(shù)取得巨大的發(fā)展。目前，超聲引導(dǎo)下的射頻消融主要用于治療肝癌、肺癌、乳腺癌、腎癌、甲狀腺腫瘤、子宮腫瘤等實體腫瘤，均取得良好的效果[16]。作者將超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂應(yīng)用于皮下脂肪瘤的治療，取得了良好的治療效果，其術(shù)中出血量、住院時間、傷口愈合時間、VAS得分均低于常規(guī)手術(shù)組，且其不良反應(yīng)較輕微、短暫，說明超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合負壓吸脂這一微創(chuàng)治療方法安全性較高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、患者術(shù)后疼痛感輕，術(shù)后恢復(fù)快。出血量的減少可能與射頻消融技術(shù)利用加熱原理閉合了穿刺過程中損傷的小血管，使血管壁收縮及血液凝固有關(guān)。由于術(shù)中操作全程在超聲引導(dǎo)下進行，可清楚判斷病灶的具體部位、體積，實時觀察并調(diào)整進針方向，使穿刺準確無誤，最大限度地減少對周圍組織及重要血管、神經(jīng)的損傷。該研究中射頻消融組患者術(shù)后僅在射頻針頭進針處留有約0.3 cm的瘢痕，患者更易接受，對美容效果也更加滿意。同時，射頻消融可以有效破碎脂肪瘤組織，減少對周圍非瘤組織的傷害，通過聯(lián)合負壓吸脂吸除瘤體，操作更加省時省力。

術(shù)中注意事項：①操作者應(yīng)先在B超下確定瘤體的大小及具體位置，再將射頻針自術(shù)前所標記的皮膚穿刺點刺入皮下組織，直至針頭準確地置于病灶中央后再打開電源，以免造成周圍皮膚損傷。②疼痛是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，疼痛的程度可能與穿刺次數(shù)、醫(yī)師操作熟練程度等有關(guān)(一般穿刺的次數(shù)越多，疼痛越明顯)，所以操作者需要熟練掌握射頻消融技術(shù)，并在B超的引導(dǎo)下，盡量減少不必要的重復(fù)穿刺。③術(shù)前應(yīng)在病灶處局部注射腫脹液，這樣既可起到腫脹麻醉的作用，減輕患者的疼痛感，又可減少操作過程對周圍重要血管和神經(jīng)的損傷。④若病灶位于四肢的皮下，由于此處皮膚較薄，射頻針頭距離表皮較近，所以在這些部位腫脹液的注射量可以相應(yīng)地增加。⑤手術(shù)結(jié)束后治療部位需要給予加壓包扎，避免出現(xiàn)血腫和皮下積液，影響治療效果；瘤體較大時也可以根據(jù)情況放置引流管。

由于有關(guān)通過射頻消融聯(lián)合負壓吸脂治療皮下脂肪瘤方面的報道罕見，可供參考的文獻有限，且該研究樣本量及隨訪時間有限，其并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)情況還需要更大樣本的長期隨訪來進一步確定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)聯(lián)合負壓吸脂治療皮下脂肪瘤作為一種新型的微創(chuàng)治療方式，與傳統(tǒng)其他方法相比，術(shù)后患者恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、疤痕小，又具有較好的緊致皮膚的美容效果，患者滿意度高，適用于相對注重外觀的皮下脂肪瘤患者。