牛仁山 孫威風

商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100

調(diào)查顯示人群中10%～20%的人存在失眠，其中約50%可診斷為慢性失眠癥［1-3］，且并發(fā)抑郁者占比高，不僅對個體生活質(zhì)量造成影響，而且增加高血壓、心腦血管疾病的發(fā)生率［4-8］。目前臨床中慢性失眠癥的治療仍以藥物為主，較少使用其他療法，而藥物治療的局限性也非常突出。失眠的認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）是近年來睡眠治療領(lǐng)域的研究重點，其有效性及安全性已被多個臨床試驗證實［9-14］，是目前國內(nèi)外失眠治療指南中推薦的一線或初始療法［15-17］。由于面對面CBTI 受人力、物力成本較高及專業(yè)治療師少等因素的影響，CBTI難以大規(guī)模開展，滿足不了臨床需求。隨著網(wǎng)絡(luò)通訊的發(fā)展，通過智能終端進行的在線失眠認知行為治療（e-aid cognitive behavioral therapy for insomnia，eCBTI）能有效彌補面對面CBTI的局限性，有時間靈活、價格低、門檻低等優(yōu)點［18-21］，能很好地滿足臨床需求。

阿戈美拉汀是指南推薦的一種治療失眠癥和抑郁癥的藥物，兼具激動MT受體、拮抗5-HT2C受體的雙重作用，通過提高去腎上腺素、前額葉皮質(zhì)的釋放發(fā)揮抗抑郁作用，并通過類似褪黑激素的作用改善睡眠、重建生物節(jié)律［22-24］。目前國內(nèi)關(guān)于eCBTI聯(lián)合阿戈美拉汀治療慢性失眠癥并發(fā)抑郁患者療效的研究數(shù)據(jù)匱乏，本研究觀察在阿戈美拉汀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合eCBTI 對慢性失眠癥并發(fā)抑郁的療效，為失眠癥的綜合防治提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象納入2019-12—2022-02 在商丘市第一人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學中心就診的慢性失眠癥患者。經(jīng)過評估，243 例入組，采取隨機對照研究的方法分為觀察組（123例）和對照組（120例）。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準實施，所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）符合DSM-V慢性失眠癥的診斷標準，病程≥3 個月；（2）符合ICD-10 抑郁癥或抑郁狀態(tài)診斷標準；（3）年齡18～75歲；（4）可以操作智能手機及微信小程序，理解本次研究內(nèi)容。

1.3 排除標準（1）藥物、酒精依賴者；（2）合并肝、腎衰竭等嚴重軀體疾病者；（3）有自傷、自殺傾向及相關(guān)行為者；（4）合并中重度焦慮癥/狀態(tài)、精神障礙者；（5）夜班工作、經(jīng)常倒班或其他影響治療者。

1.4 研究方法

1.4.1 基本資料和基線評估：通過門診詳細問診，了解患者信息、就診的主訴、失眠病史及診療過程。對于初步符合納入標準的患者，通過訪談的方式了解患者對本次研究的入組意愿。對于有入組意愿的患者，先行量表測試［匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、Zung’s 抑郁自測量表（self-rating depression scale，SDS）、Zung 焦慮自測量表（self-rating anxiety scale，SAS）］，對于符合入組標準的患者進行問卷調(diào)查及多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）。調(diào)查問卷分為兩部分：（1）一般情況，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、性格類型、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、高血脂、冠心病等）、是否吸煙、是否飲酒；（2）睡眠情況，包括失眠診療過程及藥物使用情況，其他需要說明的睡眠問題；PSG 數(shù)據(jù)包括總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）=睡眠時間/臥床時間、睡眠潛伏期（sleep onset latency，SOL）、Ⅰ期睡眠百分比（NERMⅠ%）=Ⅰ期睡眠時間/總睡眠時間、Ⅱ期睡眠百分比（NERMⅡ%）=Ⅱ期睡眠時間/總睡眠時間、Ⅲ期睡眠百分比（NERMⅢ%）=Ⅲ期睡眠時間/總睡眠時間、REM期睡眠百分比（REM%）=REM 期睡眠時間/總睡眠時間。將患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組和對照組均給予阿戈美拉汀25 mg，每晚睡前服用1 次，每周臨床評估1次，可調(diào)整劑量為50 mg/d，對照組給予睡眠衛(wèi)生教育，觀察組進行為期6周的eCBTI，6周后再次行量表檢測及PSG檢查。

1.4.2 干預措施：觀察組患者手機掃描微信二維碼，注冊個人信息，開通為期6 周的eCBTI 課程，課程包括認識睡眠、睡眠限制、刺激控制、認知療法、放松訓練療法。觀察組每周通過在線系統(tǒng)接受醫(yī)師指導的個人定制式刺激控制及睡眠限制療法。

1.5 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料使用χ2檢驗，計量資料使用t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學資料特征觀察組入組123 例，脫落29例，實際完成94例；對照組入組120例，失聯(lián)14例，更換藥物治療方案10 例，實際完成96 例。2 組人口學資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組的人口學資料比較Table 1 Comparison of demographic data between the two groups

2.2 觀察組與對照組治療6周后PSQI、SDS評分及PSG 數(shù)據(jù)比較治療后觀察組和對照組PSQI、SDS評分較基線均下降（P<0.05），觀察組PSQI、SDS評分下降更明顯（P<0.05）。PSG中TST及SE較基線均增加，且觀察組增加更明顯（P<0.05）；SOL 較基線均下降，且觀察組下降更明顯（P<0.05）；睡眠分期中NREMⅢ、REM在觀察組中百分比較基線增加，其在對照組較基線也有增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組基線與治療6周后PSQI、SDS評分及睡眠參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of PSQI, SDS scores and sleep parameters between the two groups at baseline and 6 weeks after treatment （±s）

表2 2組基線與治療6周后PSQI、SDS評分及睡眠參數(shù)比較 （±s）Table 2 Comparison of PSQI, SDS scores and sleep parameters between the two groups at baseline and 6 weeks after treatment （±s）

①③比較②④比較參數(shù)t/χ2值P值t/χ2值P值PSQI評分SDS評分TST/min SOL/min SE/%NERMⅠ%NREMⅡ%NREMⅢ%REM%基線觀察組①（n=94）17.41±1.63 54.55±3.62 231.12±67.81 73.31±52.31 54.24±14.13 15.12±6.53 52.34±13.24 16.67±10.46 15.88±8.04對照組②（n=96）17.22±1.56 55.10±3.87 232.21±68.02 68.83±54.33 53.49±16.41 14.97±7.31 53.67±11.67 17.02±10.54 14.34±7.87 0.23 0.53 0.16 0.32 0.09 0.25 0.78 0.54 0.63 0.860 0.476 0.823 0.125 0.087 0.267 0.675 0.461 0.324治療6周后觀察組③（n=94）9.67±0.78 42.46±2.97 440.25±98.64 20.65±15.22 86.45±10.14 6.73±2.89 50.03±10.14 22.13±9.13 21.12±7.25對照組④（n=96）13.78±1.02 48.44±3.02 403.67±79.32 31.65±21.64 80.53±12.24 5.59±7.31 59.56±14.02 19.02±8.70 15.47±8.64 2.44 1.48 4.78 2.13 2.66 0.89-6.46 1.22 3.12 0.006 0.025 0.000 0.003 0.021 0.372 0.000 0.034 0.004 t/χ2值3.45 2.46 4.31 2.31 7.46 5.31 0.65 2.76 3.14 P值0.006 0.013 0.000 0.012 0.000 0.000 0.438 0.021 0.008 t/χ2值2.03 1.13 3.76 1.97 6.22 6.21 1.31 0.25 0.31 P值0.001 0.004 0.000 0.024 0.000 0.000 0.040 0.631 0.746

3 討論

臨床中慢性失眠癥患者大部分并發(fā)抑郁或焦慮，亦或兩者兼有，單純慢性失眠癥并不多見［25-27］。本研究中經(jīng)過6 周的治療，2 組患者PSQI、SDS 評分及PSG參數(shù)均明顯改善，提示eCBTI聯(lián)合阿戈美拉汀有較好的臨床效果。治療6 周后觀察組及對照組PSQI 評分均較基線降低，提示2 組原發(fā)性失眠患者的主觀失眠感受均得到改善，緩解了臨床癥狀，觀察組PSQI評分顯著低于對照組，表明在阿戈美拉汀治療的基礎(chǔ)上eCBTI 可進一步改善患者的失眠感受。相較于基線，2 組SDS 評分均下降，表明阿戈美拉汀有很好的抗抑郁作用，觀察組相對于對照組下降更明顯，提示eCBTI在改善患者失眠癥狀的同時亦可緩解抑郁癥狀。

從PSG 數(shù)據(jù)可以看出，治療6 周后觀察組TST、SE、NREMⅢ、REM 較基線明顯提高，SOL、NREMI 較基線下降，提示觀察組患者睡眠時間延長，增加的多為深度睡眠及REM 期睡眠，表明觀察組患者體力及精力恢復得更好，對增加睡眠的主觀感受更滿意。對照組TST、SE 較基線提高，NREMⅢ、REM 較基線無明顯變化，提示阿戈美拉汀改善睡眠增加的多為淺睡眠，患者睡眠時間雖有延長，但患者對睡眠質(zhì)量滿意度欠佳。相較于對照組，觀察組TST、SE提高更明顯，NERMⅢ、REM 的占比提高，SOL 下降更明顯，表明eCBTI通過了解睡眠、睡眠限制、刺激控制以及增加睡眠動力等調(diào)整人體睡眠節(jié)律，使患者睡眠節(jié)奏恢復成自然狀態(tài)，強化了治療效果，與已報道的CBTI 治療失眠的效果類似，均表現(xiàn)出很好的治療效果［28-35］。值得注意的是，對照組患者經(jīng)過6周治療后TST、SE、SOL亦有所改善，表明規(guī)律的阿戈美拉汀治療對改善睡眠也有效果。

本研究證實eCBTI 可進一步改善慢性失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)及失眠的主觀感受，eCBTI聯(lián)合阿戈美拉汀優(yōu)于單純的藥物治療。臨床中eCBTI相較于CBTI或團隊認知行為治療（group cognitive-behavioral therapy for insomnia，GCBTI）的可操作性更強，能更大限度地滿足臨床需求。盡管網(wǎng)絡(luò)CBTI 與面對面CBTI 效果相當［36-42］，并有易操作、門檻低等優(yōu)點，但同樣具有依從性差、失訪率高等缺點［43-49］，這也將成為今后研究的重點。