王永霞 丁學(xué)星 李月花

安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽 455000

缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopa?thy，HIE）是因腦組織發(fā)生缺氧缺血而導(dǎo)致的腦部病變，其中新生兒HIE 最為常見，會(huì)導(dǎo)致癲癇、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)異常，對(duì)患兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅［1］。早期對(duì)新生兒HIE 進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，可減少神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，降低病死率。髓鞘堿性蛋白（myelin base protein，MBP）作為中樞神經(jīng)髓鞘膜的重要組成成分，能夠與髓鞘脂質(zhì)相結(jié)合，共同維持髓鞘的功能以及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害時(shí)血清MBP 水平升高［2］。高速泳動(dòng)族蛋白B1（high mobility group protein B1，HMGB1）是促炎細(xì)胞因子，在腦組織中廣泛存在，能夠參與炎癥反應(yīng)，在腦損傷的發(fā)生以及進(jìn)展中起重要作用［3］。細(xì)胞介素17（interleukin 17，IL-17）是由輔助性T 細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）分泌而來，可促進(jìn)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，并使炎癥細(xì)胞聚集在炎癥部位［4］。白細(xì)胞介素23（interleukin 23，IL-23）是Th17發(fā)育分化的促動(dòng)因子，在自身免疫性疾病或炎癥疾病的發(fā)生中起重要作用［5］。目前少有血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平與新生兒HIE預(yù)后的相關(guān)研究，本文探討HIE 患兒血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平的變化，并分析其與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021-01—2022-06 在安陽市人民醫(yī)院兒科治療的87 例新生兒HIE 為研究組，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度組41例，中度組27例和重度組19例，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組65例和死亡組22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI或CT確定腦損傷，均符合HIE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）Apgar 評(píng)分≤7 分；（3）出生孕周37～42周；（4）出生體質(zhì)量2.5～4.0 kg；（5）患兒監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)疾病者；（2）呼吸系統(tǒng)疾病者；（3）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形者；（4）先天性心臟病者；（5）遺傳代謝性疾病者；（6）宮內(nèi)感染等非窒息導(dǎo)致的腦損傷者；（7）腦發(fā)育嚴(yán)重異常者；（8）重要臟器，如心、肝、腎等功能障礙者；（9）新生兒高膽紅素血癥者；（10）患兒監(jiān)護(hù)人不配合本研究者。

選取同期87 例健康新生兒為對(duì)照組，2 組患兒基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)安陽市人民醫(yī)院批準(zhǔn)。

表1 2組患兒基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 方法HIE 患兒在確診當(dāng)天、健康新生兒在出生3 d 內(nèi)抽取3 mL 的靜脈血，采用半徑15 cm、轉(zhuǎn)速3 500 r/min的離心機(jī)進(jìn)行10 min的離心處理，取上清血液進(jìn)行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢 測MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 水平，試劑盒購自上海紀(jì)寧生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)比較各組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平，分析血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17對(duì)新生兒HIE預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。多組比較行單因素方差分析，事后行LSD-t 檢驗(yàn)。對(duì)于MBP、HMGB1、IL-23、IL-17、四者聯(lián)合預(yù)測新生兒HIE 預(yù)后，通過構(gòu)建以組別為因變量，以MBP、HMGB1、IL-23、IL-1 4 項(xiàng)指標(biāo)為自變量，構(gòu)建Logistic 回歸模型，通過回歸方程MBP+（0.266/2.216）×HMGB1+（0.021/2.216）×IL-23+（0.016/2.216）×IL-27 確定聯(lián)合指標(biāo)水平。預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的預(yù)測價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線評(píng)估，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.5～0.7 說明預(yù)測準(zhǔn)確性低，AUC 為0.7～0.85 說明預(yù)測有一定準(zhǔn)確性，AUC>0.85 說明預(yù)測準(zhǔn)確性較高。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平比較 研究組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 水平與對(duì)照組比較明顯較高（P<0.05），見表2。重度組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 水平與輕度組、中度組比較明顯較高（P<0.05），中度組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 水平與輕度組比較明顯較高（P<0.05），見表3。死亡組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平與存活組比較明顯較高（P<0.05），見表4。

表2 研究組和對(duì)照組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum levels of MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 between the study group and the control group （±s）

表2 研究組和對(duì)照組血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum levels of MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 between the study group and the control group （±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值n 87 87 MBP/（μg/L）1.97±0.78 0.78±0.21 23.990<0.001 HMGB1/（μg/L）6.77±2.94 0.25±0.05 20.671<0.001 IL-23/（ng/L）68.43±25.33 29.14±5.74 14.109<0.001 IL-17/（ng/L）82.55±29.58 36.99±5.46 14.129<0.001

表3 新生兒HIE不同嚴(yán)重程度血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17比較 （±s）Table 3 Comparison of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 in neonates with different severity of HIE （±s）

表3 新生兒HIE不同嚴(yán)重程度血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17比較 （±s）Table 3 Comparison of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 in neonates with different severity of HIE （±s）

注：與輕度組比較，aP<0.05；與中度組比較，bP<0.05

組別輕度組中度組重度組t值P值IL-17/（ng/L）68.39±28.43 85.85±22.88a 108.42±32.01ab 16.509<0.001 n 41 27 19 MBP/（μg/L）1.69±0.24 2.03±0.19a 2.52±0.37ab 65.803<0.001 HMGB1/（μg/L）5.60±2.69 7.11±2.04a 8.79±3.41ab 9.474<0.001 IL-23/（ng/L）56.12±19.33 71.48±19.59a 90.63±28.30ab 16.894<0.001

表4 新生兒HIE不同預(yù)后血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17比較 （±s）Table 4 Comparison of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 in different prognosis of neonates with HIE （±s）

表4 新生兒HIE不同預(yù)后血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17比較 （±s）Table 4 Comparison of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 in different prognosis of neonates with HIE （±s）

組別死亡組存活組t值P值n 22 65 MBP/（μg/L）2.34±0.46 1.85±0.31 5.597<0.001 HMGB1/（μg/L）9.41±3.26 5.87±2.21 5.706<0.001 IL-23/（ng/L）91.82±27.98 60.51±18.80 5.921<0.001 IL-17/（ng/L）109.59±31.46 73.40±22.69 5.837<0.001

2.3 血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17預(yù)測新生兒HIE 預(yù)后的價(jià)值分析 ROC 曲線分析顯示，血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 預(yù)測新生兒HIE 預(yù)后的AUC 分 別 為0.800、0.838、0.753、0.778，將MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 納入Logistic 回歸分析，根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合四項(xiàng)聯(lián)合診斷的數(shù)值計(jì)算公式：四者聯(lián)合=MBP+（0.266/2.216）×HMGB1+（0.021/2.216）×IL-23+（0.016/2.216）×IL-27，經(jīng)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進(jìn)一步分析顯示，四者聯(lián)合預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的AUC為0.899，預(yù)測準(zhǔn)確性高。見表5、圖1。

圖1 血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 預(yù)測新生兒HIE 預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 in predicting the prognosis of neonates with HIE

表5 血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的AUC比較Table 5 Comparison of AUC of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 in predicting the prognosis of neonates with HIE

根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)MBP 的截?cái)嘀禐?.85 μg/L時(shí)，敏感度為95.5%，特異度為49.2%；當(dāng)HMGB1 的截?cái)嘀禐?.95 μg/L 時(shí)，敏感度為72.7%，特異度為87.7%；當(dāng)IL-23 的截?cái)嘀禐?00 ng/L 時(shí)，敏感度為50%，特異度為100%；當(dāng)IL-17 的截?cái)嘀禐?5 ng/L時(shí)，敏感度為100%，特異度為50.8%；當(dāng)四者聯(lián)合的截?cái)嘀禐?.2414 時(shí)，敏感度為90.9%，特異度為84.6%。見表6。

表6 血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)及最佳臨界值Table 6 Relative indexes of serum MBP，HMGB1，IL-23 and IL-17 to predict the prognosis of neonates with HIE and the optimal critical value

3 討論

HIE是由腦部缺血缺氧導(dǎo)致，其發(fā)病的主要機(jī)制是氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫功能失調(diào)、圍生期的缺血再灌注等，導(dǎo)致腦血流減少或暫停，引發(fā)腦損傷，致神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，甚至死亡［7-10］。研究表明促炎因子會(huì)導(dǎo)致HIE 患兒的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，缺血的腦組織會(huì)對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞起激活作用，促進(jìn)炎性因子分泌，加重對(duì)神經(jīng)元的損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良［8，11-15］。因此，及早預(yù)測HIE患兒的預(yù)后，并早期給予有效干預(yù)，對(duì)減少死亡、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥具有重要作用。

MBP能夠維持神經(jīng)元髓鞘的功能以及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，正常情況下腦組織的MBP呈極低表達(dá)，腦損傷時(shí)腦組織的神經(jīng)細(xì)胞被破壞，血-腦屏障的通透性發(fā)生變化，MBP 進(jìn)入腦脊液中，然后經(jīng)血-腦屏障進(jìn)入血清，導(dǎo)致血清MBP水平升高［9］。HIE患兒血清MBP呈高表達(dá)，且病情越嚴(yán)重血清MBP 水平越高［10］。本研究中研究組血清MBP 水平明顯高于對(duì)照組，HIE患兒血清MBP水平比較，重度組>中度組>輕度組，說明HIE 患兒血清MBP 呈高表達(dá)，且病情越嚴(yán)重血清MBP 水平越高。本研究還顯示，死亡組血清MBP 水平明顯高于存活組，進(jìn)一步的ROC 曲線分析顯示，MBP預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的AUC為0.800，最佳截?cái)嘀禐?.85，約登指數(shù)為0.447，敏感度、特異度分別為95.5%、49.2%，說明MBP對(duì)新生兒HIE預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值。

HMGB1 是非組蛋白，在內(nèi)皮細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞中廣泛表達(dá)，能夠介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)氧化應(yīng)激、穩(wěn)固細(xì)胞核的結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄等。發(fā)生HIE 時(shí)機(jī)體存在嚴(yán)重的氧化應(yīng)激，HMGB1 可促進(jìn)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生超氧化物、過氧化物等氧自由基，損傷細(xì)胞膜的受體蛋白，抑制神經(jīng)元的損傷修復(fù)、增殖等，致使神經(jīng)元大量死亡，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷［11，16-19］。新生兒HIE 血清HMGB1 水平呈高表達(dá)，且HMGB1水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)［12，20-24］。本研究中研究組血清HMGB1水平明顯高于對(duì)照組，新生兒HIE血清HMGB1 比較，重度組>中度組>輕度組，說明新生兒HIE 血清HMGB1 水平呈高表達(dá)，且病情越嚴(yán)重血清HMGB1 水平越高。本研究還顯示，死亡組血清HMGB1水平明顯高于存活組，進(jìn)一步的ROC曲線分析顯示，HMGB1 預(yù)測新生兒HIE 預(yù)后的AUC 為0.838，最佳截?cái)嘀禐?.95，約登指數(shù)為0.604，敏感度、特異度分別為72.7%、87.7%，說明HMGB1對(duì)新生兒HIE預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值。

Th17細(xì)胞能夠分泌IL-23、IL-17，在感染、自身免疫性疾病中發(fā)揮作用。IL-23是促炎性細(xì)胞因子，主要在巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞中表達(dá)，能夠促進(jìn)Th17細(xì)胞分泌IL-17，與IL-17 形成免疫級(jí)聯(lián)效應(yīng)，共同加劇新生兒HIE 的炎癥反應(yīng)，加重患兒的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。IL-17 是炎癥微調(diào)因子，由Th17 細(xì)胞分泌，對(duì)中性粒細(xì)胞起促進(jìn)作用，激活下游炎癥因子，從而參與HIE的發(fā)生及發(fā)展過程。研究表明IL-17能夠反映急性腦梗死、腦膠質(zhì)瘤等腦損傷的炎癥情況，在腦損傷的早期診斷以及預(yù)測預(yù)后中具有重要作用［25-28］。研究表明新生兒HIE血清IL-23、IL-17與疾病炎癥程度呈正相關(guān)，且對(duì)新生兒HIE 的預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值［29-40］。本研究中研究組血清IL-23、IL-17水平明顯高于對(duì)照組，新生兒HIE 血清IL-23、IL-17 水平比較，重度組>中度組>輕度組，說明新生兒HIE 血清IL-23、IL-17 水平呈高表達(dá)，且病情越嚴(yán)重血清IL-23、IL-17 水平越高。本研究還顯示，死亡組血清IL-23、IL-17 水平明顯高于存活組，進(jìn)一步的ROC 曲線分析顯示，IL-23、IL-17 預(yù)測新生兒HIE 預(yù)后的AUC分別為0.753、0.778，最佳截?cái)嘀捣謩e為100、65，約登指數(shù)分別為0.500、0.508，敏感度、特異度：IL-23分別為50%、100%，IL-17 分別為100%、50.8%，說明IL-23、IL-17 對(duì)新生兒HIE 預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值。四者聯(lián)合預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的AUC為0.899，高于單獨(dú)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，最佳截?cái)嘀禐?.2414，約登指數(shù)為0.755，敏感度、特異度分別為90.9%、84.6%，可對(duì)單項(xiàng)檢測中敏感度低的問題進(jìn)行彌補(bǔ)。因此，臨床可加強(qiáng)血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 的檢測，提高綜合預(yù)測價(jià)值。

新生兒HIE 血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17 呈高表達(dá)，且病情越嚴(yán)重血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17水平越高，血清MBP、HMGB1、IL-23、IL-17聯(lián)合對(duì)新生兒HIE死亡具有較好的預(yù)測價(jià)值。本研究樣本相對(duì)較少，今后仍有待加大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。