茹 睿 崔 萍 宗余余 王 玉

南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473000

顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于40～60歲人群，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，普遍認(rèn)為與動脈硬化、高血壓、血管炎等有關(guān)，且80%的患者發(fā)生在腦底動脈環(huán)前半部［1-2］。90%的顱內(nèi)動脈瘤患者在破裂出血前無明顯癥狀、體征，部分患者可伴顱內(nèi)壓增高、血壓升高、體溫異常等，影響患者健康［3］。顱內(nèi)動脈瘤傳統(tǒng)方法是開顱夾閉術(shù)，雖能夠一定程度緩解患者癥狀，但手術(shù)過程中的風(fēng)險是不可預(yù)定的，再加上機(jī)體功能退化、動脈粥樣硬化，患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差［4］。介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，近年來其已用于顱內(nèi)動脈瘤的栓塞治療［5-6］。目前臨床上關(guān)于介入栓塞術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤患者血管內(nèi)皮功能的影響研究較少［7］。本研究以顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者為對象，探討介入栓塞術(shù)治療的效果及對血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017-03—2020-02 在南陽市中心醫(yī)院就診并住院治療的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者156 例為本研究對象。對照組78 例，男42 例，女36例；年齡58～82（66.73±15.43）歲；病程1～9（4.43±0.69）個月；32 例病灶位于前交通動脈，20 例位于后交通動脈，15 例位于后循環(huán)動脈，其他11 例。觀察組78 例，男40 例，女36 例；年齡58～83（69.11±5.65）歲；病程1～9（4.38±0.72）個月；30例病灶位于前交通動脈，21 例后位于交通動脈，17 例位于后循環(huán)動脈，其他10 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合顱內(nèi)動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）有手術(shù)治療適應(yīng)證，且可耐受；（3）能完成炎癥因子、血管內(nèi)皮功能測定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并認(rèn)知功能異常、腦血栓或伴其他出血性腦血管疾病者；（2）合伴其他出血性腦血管疾病或嚴(yán)重肝、腎功能異常者；（3）煙霧病和凝血功能存在異常的患者。

1.3 治療方法2組患者于入院后均進(jìn)行脫水降顱壓治療，保持呼吸道通暢，糾正休克、預(yù)防感染等，出血患者給予止血干預(yù)［9］。對照組患者采用開顱夾閉術(shù)治療，術(shù)前完善有關(guān)檢查，常規(guī)給予尼莫地平降低血管痙攣；術(shù)前加強(qiáng)CT血管造影（CTA）檢查，確定病灶的準(zhǔn)確部位、大小及數(shù)量，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。待上述操作完畢后，以Yasargil 翼點(diǎn)作手術(shù)切口，作長為7～8 cm手術(shù)切口；采用骨孔鉆常規(guī)完成顱骨鉆孔，利用銑刀處理骨窗，切開硬膜，并分裂腦裂，到達(dá)病灶部位。采用血管夾阻斷動脈瘤血供，分離動脈瘤及黏連組織，選擇合適的動脈瘤進(jìn)行夾閉，在一處血管夾閉后觀察病灶部位是否發(fā)生出血、血管是否發(fā)生痙攣，對于未見異常患者常規(guī)放置引流管，縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)。

觀察組患者行介入栓塞治療?；颊呷砺樽?，進(jìn)行全身肝素化處理，將收縮壓控制在100 mmHg，術(shù)前常規(guī)靜脈泵注尼莫地平，降低血管痙攣。對股動脈進(jìn)行常規(guī)穿刺、造影，進(jìn)一步確定腦動脈瘤的部位、形態(tài)與大小，并選擇合適的彈簧圈。采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，并在椎動脈置入動脈鞘6F，借助微導(dǎo)絲引導(dǎo)插入微導(dǎo)管，并將其移動到動脈瘤腔中部，數(shù)字減影血管造影下選擇合適的彈簧圈，完成動脈瘤栓塞（保證動脈瘤處于彈簧圈內(nèi)），選擇小一號的彈簧圈再次填塞，保證動脈瘤閉塞，術(shù)后2 周評估效果，隨訪3個月。見圖1、2。

圖1 患者，男，63歲，行前交通動脈瘤夾閉術(shù)Figure 1 A male patient，63 years old，underwent anterior communicating aneurysm clipping operation

1.4 觀察指標(biāo)（1）觀察炎性因子變化，確定血管內(nèi)皮功能：2組患者術(shù)前和術(shù)后2周采用放射免疫法測定血漿降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）內(nèi)皮素-1（ET-1）情況，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）情況則利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行測定和檢驗(yàn)［15-16］；（2）對患者神經(jīng)缺損情況進(jìn)行評分，分析其日常活動能力：術(shù)前2周、術(shù)后2 周時2 組患者神經(jīng)缺損情況利用NIHSS 評分進(jìn)行評估?？偡?4 分，根據(jù)最后所得分值的高低評估患者神經(jīng)缺損的具體情況，得分越少，表明缺損程度越輕［17］；對研究對象日?；顒忧闆r進(jìn)行評估主要是通過Barthel 指數(shù)來實(shí)現(xiàn)的，最后通過BI 評分將結(jié)果展示出來，滿分為100 分，得分越高則表明日常活動能力越好，二者成正比例關(guān)系［18-19］；（3）總結(jié)患者并發(fā)癥及預(yù)后情況：記錄2 組患者術(shù)后腦積水、肺部感染、再出血等問題的發(fā)生幾率；術(shù)后3 個月對患者進(jìn)行門診隨訪，詳細(xì)記錄患者在這一期間的生存狀況、殘疾率等。

圖2 患者，女，68 歲，行前交通動脈瘤栓塞術(shù)Figure 2 A female patient，68 years old，underwent anterior communicating artery aneurysm embolization

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本文所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后炎性因子及血管內(nèi)皮水平比較2組治療前炎性因子水平比較無顯著性差異（P>0.05），治療后2 周CGRP 水平均高于治療前（P<0.05），其他均低于治療前（P<0.05）；觀察組CGRP水平治療2周后高于對照組（P<0.05），其他均低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 2組炎性因子及血管內(nèi)皮水平比較 （±s）Table 1 The levels of inflammatory factors and vascular endothelium in two groups （±s）

表1 2組炎性因子及血管內(nèi)皮水平比較 （±s）Table 1 The levels of inflammatory factors and vascular endothelium in two groups （±s）

注：與對照組比較，aP<0.05；與治療前比較，bP<0.05

組別觀察組對照組TNF-α（ng/mL）0.58±0.11 0.23±0.08ab 0.59±0.12 0.37±0.09b治療前治療后2周治療前治療后2周CGRP（pg/mL）38.68±5.45 56.73±6.81ab 38.71±5.49 47.09±6.15b ET-1（pg/mL）132.29±23.59 72.53±8.45ab 133.11±23.41 102.69±13.26b VEGF（ng/mL）215.98±16.88 122.13±10.53ab 215.55±16.73 185.67±12.36b IL-8（ng/mL）3.87±0.63 1.43±0.25ab 3.88±0.64 2.41±0.49b

2.2 2 組治療前后NIHSS、BI 評分比較手術(shù)前2組患者NIHSS、BI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與手術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后2 周NIHSS 評分均顯著降低（P<0.05），BI 評分顯著升高（P<0.05）。術(shù)后2 周，觀察組NIHSS 評分顯著低于對照組（P<0.05），BI評分顯著升高（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS、BI評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS and BI scores before and after treatment in two groups （scores，±s）

表2 2組治療前后NIHSS、BI評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS and BI scores before and after treatment in two groups （scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n NIHSS評分BI評分78 78治療前12.59±1.21 12.63±1.25 1.296 0.124治療后2周7.46±0.85 19.23±1.13 8.435 0.000治療前73.98±5.45 74.11±5.49 0.932 0.295治療后2周84.14±7.31 79.58±6.32 6.538 0.000

2.3 2 組并發(fā)癥及預(yù)后比較2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組預(yù)后顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 2組并發(fā)癥及預(yù)后情況比較 ［例（%）］Table 3 Comparison of complications and prognosis between two groups ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈分叉及主要分支部位，發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著病情不斷發(fā)展，可表現(xiàn)為局部、彌漫性血管損傷，導(dǎo)致顱底血管動脈壁平滑肌收縮［10-14］。顱內(nèi)動脈瘤患者常表現(xiàn)出大腦血管痙攣、動眼神經(jīng)麻痹、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血等臨床現(xiàn)象，且該病具有較強(qiáng)的隱匿性，病情早期不易察覺，隨時會有破裂傾向且病情發(fā)展迅速，病死率較高。既往研究表明，顱內(nèi)動脈瘤病因復(fù)雜，可發(fā)生嚴(yán)重的遲發(fā)性腦缺血，引起神經(jīng)功能、認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重者會出現(xiàn)癱瘓、殘疾，影響患者生活［15］。開顱夾閉術(shù)是顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)典治療方法，能快速改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者耐受性較差［16］。

近年來，介入栓塞術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療患者中得到應(yīng)用，臨床療效滿意［17-18］。介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。對于顱內(nèi)動脈瘤患者，實(shí)施介入術(shù)栓塞術(shù)能有效避開常規(guī)開顱夾閉術(shù)對患者的損傷，能有效保護(hù)腦組織，不僅能降低術(shù)后腦血管出血和破裂的風(fēng)險，也能降低手術(shù)操作過程中引起的神經(jīng)損傷，從而達(dá)到提高治療效果及預(yù)后的目的［19-21］。介入栓塞術(shù)用于顱內(nèi)動脈瘤患者能進(jìn)行有效的栓塞、處理，孤立動脈瘤血液循環(huán)，降低再出血風(fēng)險，患者殘疾率、病死率較高［22］。動脈瘤破裂24～48 h 給予介入栓塞術(shù)治療，患者病死率為5.3%，而治療后1 周病死率為10.0%［23］。本研究顯示，2 組術(shù)后再出血、肺部感染、腦積水發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），觀察組術(shù)后3 個月死亡、植物生存及殘疾率低于術(shù)前（P<0.05），表明介入栓塞術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后意識恢復(fù)有良好的效果，主要原因是由于介入栓塞術(shù)的手術(shù)時間相對較短，且主要針對血管實(shí)施介入栓塞術(shù)操作，對患者腦組織的損傷較小，從而更有利于患者術(shù)后各項指標(biāo)的恢復(fù)以及意識障礙的恢復(fù)，從而說明介入栓塞術(shù)的使用安全性較高，患者能獲得良好的預(yù)后［24］。

血管內(nèi)皮功能在人體較為重要，且經(jīng)物理、化學(xué)刺激后，能促進(jìn)各種血管活性物質(zhì)的分泌、合成，從而調(diào)節(jié)血管張力、抑制血栓形成，且當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時，能引起血管異常收縮、痙攣，促進(jìn)血栓的形成，從而引起白細(xì)胞募集、浸潤、活化，使機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)［25］。本研究中，治療2 周后觀察組CGRP 水平呈現(xiàn)顯著上升趨勢（P<0.05），ET-1、VEGF、IL-8 及TNF-α水平均低于對照組（P<0.05），主要原因是介入栓塞術(shù)能有效減少顱內(nèi)動脈瘤造成的炎癥因子釋放過多情況，同時也通過抑制TNF-α炎性因子的表達(dá)，減輕顱內(nèi)動脈瘤平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡速度，對白細(xì)胞及其他多種炎性因子的表達(dá)起抑制作用，從而改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。研究［26-30］表明，介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者，能降低炎癥因子水平，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，適用范圍較廣。

介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者，能有效降低機(jī)體炎癥因子水平，從而減輕內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的凋亡速度，起到改善患者血管內(nèi)皮功能的作用［31-36］。由于介入栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，減輕了對腦組織的損傷，從而減輕神經(jīng)功能缺損，且由于手術(shù)時間較短，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而使患者獲得良好的預(yù)后。