段朋倉 董瑞芳 劉小滿 曹 陽 王若曦

滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000

腦 小 血 管 ?。╟erebral small-vessel disease，CSVD）在中老年人中常見，是指累及顱內(nèi)各類小血管所引起的腦白質(zhì)及腦深部灰質(zhì)受損的臨床疾病，在腦血管病中占1/5［1-2］。CSVD 可引起認知功能障礙、精神情感改變、神經(jīng)性病變等臨床癥狀，36%～67%的癡呆與CSVD有關(guān)，是導(dǎo)致老年人群認知障礙發(fā)生的重要因素［3-4］。同時CSVD發(fā)生代表患者存在小血管損傷，長期慢性積累可影響腦部神經(jīng)功能，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化［5］。有學(xué)者提出關(guān)于CSVD 總負荷概念反映患者全腦損傷情況，也有學(xué)者認為CSVD影像學(xué)負荷評分與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，CSVD負荷越高，致殘性卒中復(fù)發(fā)率越高［6-7］。以MRI 影像參數(shù)分級量化評估CSVD負荷，對CSVD臨床診療有重要參考價值［8］。研究顯示，CSVD MRI總負荷可預(yù)測高血壓4 a內(nèi)認知水平，尤其對患者執(zhí)行能力評估有重要參考價值［9］。也有研究認為，CSVD總負荷與急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)［10］。本文通過分析CSVD不同等級MRI總負荷評分與認知功能、神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性，探討MRI總負荷情況對CSVD認知功能與神經(jīng)功能的評估價值，以期為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020-01—2022-01 滄州市中心醫(yī)院收治的CSVD患者83例。診斷標準：符合《中國腦小血管病診治共識》中相關(guān)診斷標準［11］，MRI示新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死，可能血管起源的腔隙、白質(zhì)高信號、血管周圍間隙等，符合其中1項或多項可診斷。

納入標準：（1）臨床資料完整；（2）符合診斷標準；（3）患者簽署知情同意書；（4）入院前未接受治療。排除標準：（1）臨床資料缺失者；（2）非血管因素導(dǎo)致的腦白質(zhì)變性者；（3）因藥物、酒精等物質(zhì)濫用所引起的精神障礙者；（4）患有其他嚴重精神病或器質(zhì)性疾病者；（5）因外傷導(dǎo)致的精神障礙或認知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：收集患者年齡、性別、高血壓史、高血脂史、糖尿病史等一般資料，在入組時均進行MRI檢查，檢測儀器為GE 3.0T MRI（美國），檢查前排除患者身上金屬物質(zhì)，掃描序列包括T1WI、T2WI、FLAIR、SWI，檢查后獲得患者圖像，由本院2 名影像科醫(yī)師參考《中國腦小血管病診治共識》中評估標準，采用“雙盲法”進行評估［11］：①腔隙性梗死：T2-FLAIR 可見病灶直徑＜20 mm，為圓形或卵圓形，呈中心腦脊液樣低信號，周圍有高信號環(huán)繞；②腦白質(zhì)病變：腦白質(zhì)為T1為等/低信號，T2、T2-FLAIR 表現(xiàn)為高信號，內(nèi)部無空腔。③血管周圍間隙：平面與血管垂直時為圓形/卵圓形直徑≤3 mm，基底節(jié)峽部明顯，其局部可擴大到10～20 mm，信號與腦脊液相同。④腦微出血可見直徑為2～5 mm，最大≤10 mm，邊緣邊界清晰，為圓形/卵圓形低信號影。

1.2.2 分級標準：根據(jù)Fazekas量表對患者圖像腦白質(zhì)信號進行分級［12-13］：①0分：腦室旁高信號；②1分：腦室旁可見帽狀、筆樣薄層病灶；③2分：病灶為光滑暈圈狀；④3 分：腦室旁信號延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)高信號評分：①0 分：無病變；②1 分：病灶為點狀；③2分：病變?nèi)诤希虎?分：大面積融合病灶。以兩部分的評分和為最終評分。

1.2.3 CSVD MRI 總負荷的計算：腦白質(zhì)病變Fazekas量表≥2分計1分；腔梗≥2個計1分；深部腦微出血≥1個計1分；基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙＞10個計1分［14］。

1.2.4 認知功能評價：認知功能使用簡易智力狀態(tài)檢 查 量 表（MMSE）［15］、蒙 特 利 爾 認 知 評 估 量 表（MoCA）［16］進行評估。MMSE總分為30分，包含定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力與計算力（5分）、回憶力（3 分）、語言能力（9 分），總分＜27 認知功能損害嚴重，為校正受教育年限的偏倚，對于受教育年限≤12 a 者需要在總分中加1 分。MoCA：總分30 分，視空間及執(zhí)行功能/記憶（10分）、語言/命名（6分）、注意/抽象思維（5 分）、計算/定向（9 分），分越低代表認知功能受損越嚴重。

1.2.5 神經(jīng)功能惡化評估：神經(jīng)功能使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）［17］、神經(jīng)功能缺損評分標準（China stroke scale，CSS）［18］進行評估，CSS總分45分，分數(shù)越高代表神經(jīng)損傷越嚴重。NIHSS 評分范圍0～42 分，得分越高代表神經(jīng)損傷越嚴重。

1.3 觀察指標對比低負荷組與高負荷組患者MMSE、MoCA、NIHSS、CSS 評分情況，并分析CSVD MRI總負荷評分與MMSE、MoCA、NIHSS、CSS相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用平均數(shù)±標準差（±s）描述，本研究數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，2組間比較采用獨立樣本t 檢驗，CSVD MRI 總負荷評分與MMSE、MoCA、NIHSS、CSS相關(guān)性使用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況及2 組一般資料比較經(jīng)整理負荷分值情況，83 例CSVD 患者中0～2 分者51 例（低負荷組），3～4 分者32 例（高負荷組）。低負荷組、高負荷組在性別、糖尿病史一般資料上比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），高負荷組合并高血壓者、合并高血脂者高于低負荷組，年齡大于負荷組（P＜0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 2 組認知功能評分比較高負荷組MMSE、MoCA 各項目評分及總分均低于低負荷組（P＜0.05），見表2、3。

表2 2組MMSE評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of MMSE scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組MMSE評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of MMSE scores between the two groups （scores，±s）

組別低負荷組高負荷組t值P值n 51 32總分22.48±5.17 16.06±4.71 5.694＜0.001定向力5.33±1.40 3.89±1.22 4.786＜0.001記憶力2.12±0.35 1.26±0.14 13.227＜0.001注意力與計算力4.55±0.36 3.18±0.20 19.677＜0.001回憶力2.33±0.12 1.40±0.33 18.338＜0.001語言能力8.15±0.27 6.33±0.49 21.812＜0.001

2.3 2 組神經(jīng)功能評分比較高負荷組NIHSS、CSS評分均高于低負荷組（P＜0.05），見表3。

表3 2組MoCA評分比較 （±s，分）Table 3 Comparison of MoCA scores between the two groups （±s，scores）

表3 2組MoCA評分比較 （±s，分）Table 3 Comparison of MoCA scores between the two groups （±s，scores）

組別低負荷組高負荷組t值P值n 51 32視空間及執(zhí)行功能/記憶7.14±0.57 6.11±0.18 9.897＜0.001語言/命名5.33±0.10 3.89±0.47 21.200＜0.001注意/抽象思維4.11±0.28 2.97±0.56 12.317＜0.001計算/定向7.53±0.15 6.19±0.21 33.875＜0.001總分24.11±4.30 19.16±4.17 5.163＜0.001

2.4 CSVD MRI 總負荷評分與MMSE、MoCA、NIHSS、CSS 相關(guān)性CSVD MRI 總負荷評分與MMSE（r= —0.633，P<0.001）、MoCA 均 呈 負 相 關(guān)（rMMSE=—0.633，rMoCA=—0.614，P<0.001），與NIHSS、CSS呈正相關(guān)（rNIHSS=0.703，rCSS=0.683，P<0.001），見表5及圖1。

圖1 CSVD MRI總負荷評分與MMSE、MoCA、NIHSS、CSS相關(guān)性散點圖 A：CSVD MRI總負荷評分與MMSE相關(guān)性散點圖；B：CSVD MRI總負荷評分與MoCA相關(guān)性散點圖；C：CSVD MRI總負荷評分與NIHSS相關(guān)性散點圖；D：CSVD MRI總負荷評分與CSS相關(guān)性散點圖Figure 1 Correlation scatterplot of CSVD total nuclear magnetic load score with MMSE, MoCA, NIHSS, and CSS.A:CSVD total NMR score and MMSE correlation scatterplot; B: CSVD total NMR score and MoCA correlation scatter plot;C: CSVD total NMR score and NIHSS correlation scatter plot; D: CSVD total NMR score and CSS correlation scatter plot

表5 CSVD MRI總負荷評分與MMSE、MoCA、NIHSS、CSS的關(guān)系Table 5 Relationship between CSVD NMR total load score and MMSE, MoCA, NIHSS, CSS

表4 2組神經(jīng)功能評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological function scores between the two groups （scores，±s）

表4 2組神經(jīng)功能評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological function scores between the two groups （scores，±s）

組別低負荷組高負荷組t值P值n 51 32 NIHSS 15.59±2.46 19.85±2.77 7.313＜0.001 CSS 17.89±2.50 21.49±2.30 6.581＜0.001

3 討論

3.1 CSVD MRI 總負荷評分臨床應(yīng)用基礎(chǔ)CSVD的診斷多依靠影像學(xué)檢查，其典型影像學(xué)標記為皮質(zhì)下梗死、腔隙性卒中、腦白質(zhì)疏松，可同時或相繼出現(xiàn)［19-20］。為評估CSVD 對大腦整體的損傷情況，“腦小血管病總負荷”評分被應(yīng)用于臨床，其以患者MRI評估患者腦部綜合情況，評分范圍0～4分，得分越高代表腦小血管負荷越大［21-22］。研究顯示CSVD MRI 總負荷可為患者整體腦功能損害情況評估提供全面參考依據(jù)，并有助于在確定分險因素前進行臨床風(fēng)險預(yù)測［23-24］。

3.2 CSVD MRI 總負荷與認知功能的相關(guān)性CSVD的危險因素相對多樣，從整體中分為不可干預(yù)（年齡、遺傳）、可干預(yù)危險因素（高血壓），血壓變異性與CSVD影像學(xué)標志物高負荷相關(guān)，本次研究也提示高負荷組合并高血壓者、合并高血脂者高于低負荷組，年齡大于負荷組（P<0.05）。實際在認知功能評估中，MMSE 和MoCA 為常用評估量表，前者側(cè)重于語言、記憶，后者則以評估執(zhí)行能力為主，研究發(fā)現(xiàn)低負荷組患者MMSE 和MoCA 各項目及總分評分均高于高負荷組，且患者CSVD MRI 總負荷評分與MMSE 和MoCA 呈負相關(guān)，提示CSVD 患者存在一定認知功能障礙，且負荷評分與認知功能呈負相關(guān)，高負荷患者其注意力、執(zhí)行能力、信息加工速度、視覺障礙情況越嚴重［25-26］。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因：CSVD患者小血管病變波及前額葉到皮質(zhì)下部位的中樞傳導(dǎo)系統(tǒng)，進而影響皮層（皮質(zhì)）下結(jié)構(gòu)，上述解剖學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生梗死、缺血等情況，導(dǎo)致髓鞘脫失，最終引發(fā)執(zhí)行功能異常［27-28］。有研究以MMSE 作為篩查指標評估CSVD 認知功能，發(fā)現(xiàn)CSVD 認知異常，且以執(zhí)行能力降低最為明顯，說明CSVD存在認識功能異常情況［29-30］。研究指出，在CSVD MRI總負荷總分超過1分時需要注意患者的空間、執(zhí)行能力、注意力異常，而在總分超過3 分時，以認知功能損傷異常最為明顯，并隨著病情發(fā)展出現(xiàn)多個認知功能區(qū)域異常，與本研究結(jié)果類似［31-32］。MRI 總負荷評分增加提示患者存在多種影像學(xué)損害，在共同損害作用下皮質(zhì)下微結(jié)構(gòu)損害更為廣泛，從而引起多個認知功能區(qū)域損傷［33-34］。

3.3 CVSD MRI 總負荷神經(jīng)功能惡化的相關(guān)性既往研究顯示，急性腦梗死患者神經(jīng)功能惡化與MRI負荷密切相關(guān)［35-36］。本研究對比低、高負荷患者神經(jīng)功能損傷評分可知，低負荷組其NIHSS、CSS 評分明顯低于高負荷組，提示隨著患者MRI 總負荷評分增加，患者神經(jīng)功能損傷越嚴重［37-38］。研究顯示，神經(jīng)功能缺損嚴重程度隨著患者CVSD MRI 總負荷增大而加重，且CVSD MRI負荷評分與患者預(yù)后呈明顯相關(guān)［39-40］。本研究顯示MRI總負荷評分與NIHSS、CSS評分呈正相關(guān)，說明腦小血管病負荷與神經(jīng)功能缺損嚴重程度相關(guān)，結(jié)合以往研究認為，其機制可能與CVSD 損傷有累積效應(yīng)，病情進展后，患者腦功能完整性被破壞，患者腦缺血不耐受程度越嚴重，腦自動調(diào)節(jié)、側(cè)支代償循環(huán)功能受損越嚴重，最終導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化。目前也有研究將CVSD MRI 總負荷應(yīng)用于研究與疾病的關(guān)系，認為CVSD MRI總負荷可預(yù)測復(fù)發(fā)性卒中，CVSD MRI 總負荷評分增加，患者卒中復(fù)發(fā)率也明顯增加，且CSVD MRI總負荷嚴重程度與出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。

CSVD MRI總負荷與認知功能、神經(jīng)功能惡化之間密切相關(guān)，隨著MRI總負荷評分增加，患者認知功能損傷及神經(jīng)功能惡化程度越嚴重。此外，高負荷者年齡、高血壓史、高脂血史均明顯高于低負荷組，說明這些客觀因素的存在也可增加患者腦損傷的風(fēng)險。本研究并未對此進行深入研究且納入指標較少，無法完全闡述其機制，臨床對于存在上述合并疾病者需積極采取預(yù)防手段，減少患者癡呆及卒中發(fā)生風(fēng)險。本研究創(chuàng)新之處在于嘗試分析CSVD MRI總負荷評分與認知功能、神經(jīng)功能惡化之間的聯(lián)系，為臨床CSVD MRI 總負荷在臨床中應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。本研究并未對患者長期認知功能、神經(jīng)功能進行隨訪分析，因此無法明確CSVD MRI總負荷評分與患者認知、神經(jīng)功能發(fā)展間的長期關(guān)系，后續(xù)可擴大樣本量并建立隨訪進行深入探討。