朱雪琦　沈慧　杜捷　盧偉　楊婧　劉恒嘉　王和天　賈連城　張國(guó)亭 孫衛(wèi)國(guó)　彭建新　呂洪波　王向群　蒲健　肖爽　張捷

摘要目的：觀察疏肝益陽(yáng)膠囊對(duì)抑郁癥伴勃起功能障礙的患者情緒、勃起功能及中醫(yī)證候及癥狀的療效和安全性。方法：選取2017年11月至2019年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院等全國(guó)7家醫(yī)院的精神心理科或心身醫(yī)學(xué)科門診收治的抑郁癥伴勃起功能障礙的患者154例作為研究對(duì)象，按3∶1的比例隨機(jī)分為觀察組（n=115）和對(duì)照組（n=39）。觀察組采用疏肝益陽(yáng)膠囊進(jìn)行治療，對(duì)照組采用安慰劑治療，療程均為8周。觀察情緒、勃起功能、中醫(yī)證候及安全性情況。結(jié)果：治療后，觀察組抑郁療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），焦慮療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組中醫(yī)證候療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），單項(xiàng)癥狀療效等級(jí)的改善在心情抑郁、胸悶善太息、腰膝酸軟、頭暈耳鳴優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），單項(xiàng)癥狀消失率在腰膝酸軟、頭暈耳鳴優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生的不良事件，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：疏肝益陽(yáng)膠囊可顯著改善抑郁癥伴勃起功能障礙患者的抑郁情緒、焦慮情緒，并顯著改善肝郁腎虛的中醫(yī)證候，心情抑郁、胸悶善太息、腰膝酸軟、頭暈耳鳴的癥狀，顯示出良好的改善情緒和肝郁腎虛狀態(tài)的療效，且顯示出良好的臨床安全性。

關(guān)鍵詞疏肝益陽(yáng)膠囊;抑郁癥;勃起功能障礙;臨床研究;中醫(yī)藥;肝郁腎虛證;療效;安全性

A Randomize Controlled Trial of Shugan Yiyang Capsule in the Treatment of Depression with Erectile Dysfunction

ZHU Xueqi，SHEN Hui，DU Jie，LU Wei，YANG Jing，LIU Hengjia，WANG Hetian，JIA Liancheng，ZHANG Guoting，

SUN Weiguo，PENG Jianxin，LYU Hongbo，WANG Xiangqun，PU Jian，XIAO Shuang，ZHANG Jie

（1 Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，China; 2 Nan yang Hospital of

Traditional Chinese Medicine，Nanyang 473000，China; 3 Luoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Jianxi District，

Luoyang 471003，China; 4 Zhoukou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhoukou 466000，China; 5 Luoyang Hospital

of Traditional Chinese Medicine Xigong District，Luoyang 471000，China; 6 The Sixth Hospital of Peking University，

Beijing 100083，China; 7 Guizhou Yibai Pharmaceutical Co.Ltd.，Guiyang 550008，China）

AbstractObjective：To observe the efficacy and safety of Shugan Yiyang capsule on emotion，erectile function，TCM syndromes and symptoms of depression patients with erectile dysfunction.Methods：A total of 154 outpatients in the department of psychiatry or psychosomatic medicine in 7 hospitals including Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Capital Medical University from November 2017 to November 2019 were randomly divided into an study group of 115 and a control group of 39 according to the ratio of 3：1.The study group was treated with Shugan Yiyang capsule，and the control group was treated with placebo，both for 8 weeks.Patients′ mood，erectile function，TCM syndrome and safety were observed.Results：After treatment，the total effective rate of depression in study group was higher than that in the control group（P<0.05），and the total effective rate of anxiety was higher than that in the control group（P<0.05）.The total effective rate of TCM syndrome curative effect in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）.The improvement of single symptom curative effect grades in depression，chest distress，soreness of waist and knee，and dizziness and tinnitus were higher than those in the control group（P<0.05）.The disappearance rate of single symptom in soreness of waist and knee，dizziness and tinnitus was higher than that in the control group（P<0.05）.There were no statistically significant adverse events between the two groups.Conclusion：Shugan Yiyang capsule can significantly improve depression and anxiety in patients with depression and erectile dysfunction，and significantly alleviate the TCM syndromes of liver depression and kidney deficiency，depression，chest tightness and excessive breath，soreness of waist and knee，dizziness and tinnitus with good clinical safety.

KeywordsShugan Yiyang capsule; Depression; Erectile dysfunction; Clinical research; Traditional Chinese medicine; Syndrome of liver stagnation and kidney deficiency; Curative effect; Safety

中圖分類號(hào)：R277.7;R698+.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.015

勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）是成年男性的常見(jiàn)病，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上[1]。中醫(yī)學(xué)描述為痿而不舉，舉而不堅(jiān)，堅(jiān)而不久，稱為陽(yáng)痿。ED是男科最常見(jiàn)的性功能障礙之一，其病因是多因素的，病情也受各種因素的影響。常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素除血管疾病、吸煙、經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物相關(guān)不良反應(yīng)外，心理社會(huì)問(wèn)題也日益得到關(guān)注[23]。抑郁癥和ED的發(fā)病及病情相互關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重抑郁癥患者ED發(fā)生率較非抑郁癥患者ED發(fā)生率高2倍，且抑郁癥狀越嚴(yán)重，ED發(fā)病率越高;勃起功能降低乃至共病ED是重度抑郁的危險(xiǎn)因素，重度抑郁共病ED患者相較于中度抑郁共病ED患者勃起功能的減退更加明顯[45]。因此在臨床治療中二者兼顧尤為重要。本研究觀察了疏肝益陽(yáng)膠囊對(duì)抑郁癥伴勃起功能障礙的患者情緒、勃起功能及中醫(yī)證候及癥狀的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年11月至2019年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院等全國(guó)7家醫(yī)院的精神心理科或心身醫(yī)學(xué)科的門診收治的抑郁癥伴勃起功能障礙的患者154例作為研究對(duì)象，按照區(qū)組隨機(jī)的方法以3∶1的比例隨機(jī)分為觀察組（n=115）和對(duì)照組（n=39）。其中，全分析集（FAS）和安全數(shù)據(jù)集（SS）皆為154例（觀察組115例、對(duì)照組39例）;符合方案集（PPS）為145例（觀察組108例、對(duì)照組37例）。觀察組脫落7例（脫落率6.09%），對(duì)照組脫落2例（脫落率5.13%）。2組脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者年齡24～65歲，平均年齡（39.66±10.04）歲，病程1～72 d，平均病程（13.62±11.71）d;對(duì)照組患者年齡22～64歲，平均年齡（41.05±10.69）歲，病程1～60 d，平均病程（16.26±12.42）d。治療前2組間人口學(xué)資料、病程、治療史、既往史、過(guò)敏史、基線生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和基線療效指標(biāo)經(jīng)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究方案已在ClinicalTrials.gov進(jìn)行了臨床試驗(yàn)注冊(cè)，注冊(cè)備案號(hào)：NCT03290313。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：2017BL01802）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD3）》）以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：1）興趣喪失，無(wú)愉快感;2）精力減退或疲乏感;3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降;6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多;8）食欲降低或體質(zhì)量明顯減輕;9）性欲減退。

1.2.2勃起功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥治療陽(yáng)痿的臨床研究指導(dǎo)原則》，青壯年男子性交時(shí)，由于陰莖不能有效的勃起，而致性交機(jī)會(huì)的75%以上不能進(jìn)行，或勃而不堅(jiān)，不能進(jìn)入陰道，或雖能勃起并進(jìn)入陰道但不能維持足夠長(zhǎng)時(shí)間以完成滿意的性交，即可診斷為陽(yáng)痿。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);2）蒙哥馬利艾森貝格抑郁評(píng)定量表（MADRS）[6]評(píng)分≥12分并<30分;3）符合勃起功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷表5（IIEF5）≤21分;4）符合抑郁癥伴勃起功能障礙肝郁腎虛證的中醫(yī)辨證[78];5）男性受試者，年齡22～65周歲;6）未使用任何抗抑郁劑治療或者已經(jīng)使用抗抑郁劑治療1個(gè)月以上且已達(dá)到治療劑量，無(wú)需在2個(gè)月內(nèi)調(diào)整藥物和劑量的患者;7）患者與性伴侶的關(guān)系穩(wěn)定（至少在最近6個(gè)月中）;8）自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并精神病性癥狀或自殺行為的重度抑郁癥患者;2）患有明顯損害勃起的生殖器解剖學(xué)畸形（如嚴(yán)重的陰莖纖維化）或其他器質(zhì)性性功能異常;3）因器質(zhì)性疾病引起的勃起功能障礙;4）不愿停止其他針對(duì)抑郁癥或勃起功能障礙系統(tǒng)治療方法的患者;5）過(guò)敏體質(zhì)者，或已知對(duì)本試驗(yàn)藥物成分有過(guò)敏史者;6）合并肝腎嚴(yán)重原發(fā)疾病，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限1.5倍，血肌酐超過(guò)正常值上限者;7）伴有嚴(yán)重軀體疾病的患者;8）近4周內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的患者;9）已知有藥物濫用史或酗酒史者;10）研究者認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)的患者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1脫落標(biāo)準(zhǔn)1）研究者決定退出：受試者退出試驗(yàn)是指已經(jīng)入選的受試者在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)了不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)的情況下，研究者決定該病例退出試驗(yàn)。a.患者服藥期間，病情加重影響工作或?qū)W習(xí)的，為了保護(hù)受試者，讓該受試者退出試驗(yàn)，接受其他有效治療。b.試驗(yàn)中，受試者發(fā)生了某些并發(fā)癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)。c.試驗(yàn)中，受試者依從性差，使用藥物達(dá)不到規(guī)定量的80%或超過(guò)規(guī)定量的120%。d.試驗(yàn)中，使用了方案規(guī)定的禁用藥品。2）受試者自行退出：根據(jù)知情同意書的規(guī)定，受試者有權(quán)中途退出試驗(yàn)，或受試者雖未明確提出退出試驗(yàn)，但不再接受用藥及檢測(cè)而失訪，也屬于退出（或稱脫落）。應(yīng)盡可能了解其退出的原因，并加以記錄。如：自覺(jué)療效不佳;對(duì)某些不良反應(yīng)感到難以耐受;有事不能繼續(xù)接受臨床試驗(yàn);經(jīng)濟(jì)因素;或未說(shuō)明原因而失訪等。

1.5.2剔除標(biāo)準(zhǔn)1）嚴(yán)重違反入、排病例標(biāo)準(zhǔn)者;2）隨機(jī)化后未曾用藥者。

1.6治療方法

1.6.1給藥方案方案一：未使用任何抗抑郁劑治療的患者，觀察組給予疏肝益陽(yáng)膠囊（貴州益佰制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：161002），0.25 g/粒，4粒/次，3次/d，飯后服用;對(duì)照組給予疏肝益陽(yáng)膠囊模擬劑（貴州益佰制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：161002），0.25 g/粒，4粒/次，3次/d，飯后服用。方案二：已經(jīng)使用抗抑郁劑治療的患者，治療時(shí)間1個(gè)月以上且已達(dá)到治療劑量，無(wú)須在2個(gè)月內(nèi)調(diào)整藥物和劑量的，在原治療方式不變的基礎(chǔ)上加疏肝益陽(yáng)膠囊或疏肝益陽(yáng)膠囊模擬劑，用法用量同方案一。2種治療方案都給與認(rèn)知行為的調(diào)整和支持性的心理治療，每例患者僅接受其中一種藥物和一種給藥方案。療程為8周。

1.6.2合并用藥規(guī)定1）患者因患有其他疾病需要接受的必須治療，在不影響本試驗(yàn)療效評(píng)價(jià)的情況下允許使用。2）禁止服用其他對(duì)抑郁或ED有治療作用的中西藥;禁止使用具有疏肝解郁、活血補(bǔ)腎功效的中成藥或湯劑;禁止使用其他針對(duì)抑郁或ED的系統(tǒng)治療。

1.6.3盲法實(shí)施及數(shù)據(jù)質(zhì)量控制藥物的編盲由專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員用SAS軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)確定2組藥物的編碼，并按雙盲臨床試驗(yàn)要求進(jìn)行藥物編盲，編盲過(guò)程有詳細(xì)的編盲記錄備查，編盲后的藥物編碼作為盲底，密封后分別交由供藥企業(yè)及臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)單位保存。本研究中涉及較多評(píng)價(jià)量表，為保證不同研究者對(duì)量表有充分的認(rèn)識(shí)，能夠自己評(píng)價(jià)或者指導(dǎo)受試者自評(píng)，在臨床試驗(yàn)實(shí)施前對(duì)所有中心的研究者進(jìn)行了規(guī)范、一致的培訓(xùn)。對(duì)臨床試驗(yàn)中所有觀察結(jié)果和發(fā)現(xiàn)均加以核實(shí)，以確保數(shù)據(jù)的可靠性，確保臨床試驗(yàn)中各項(xiàng)結(jié)論均來(lái)源于原始數(shù)據(jù)。在臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中，受試者接受的所有治療均如實(shí)詳細(xì)記錄。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1主要療效指標(biāo)IIEF5;MADRS。

1.7.2次要療效指標(biāo)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）;中醫(yī)證候積分;各單項(xiàng)癥狀療效。

1.7.3安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)不良事件記錄表;一般體檢項(xiàng)目，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等;實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、便常規(guī)、血生化（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐）、心電圖。

1.7.4其他指標(biāo)性激素測(cè)定（促卵泡素、黃體生成素、雌二醇、睪酮、催乳素）。

1.7.5觀測(cè)時(shí)點(diǎn)隨時(shí)觀察不良事件并記錄;生命體征、IIEF5、MADRS、HAMA、中醫(yī)證候評(píng)分在第0周、2周、4周、8周時(shí)各記錄1次，共4次;血常規(guī)、尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、性激素，在第0周、8周時(shí)分別檢測(cè)并記錄1次，共2次。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1MADRS療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：減分率≥75%。顯效：減分率≥50%，<75%。有效：減分率≥25%，<50%。無(wú)效：減分率<25%。

1.8.2勃起功能障礙療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：治療后IIEF>22分。顯效：治療后前后評(píng)分增加50%以上。有效：治療后前后評(píng)分增加25%～50%。無(wú)效：治療后前后評(píng)分增加<25%。

1.8.3勃起功能障礙變化痊愈：治療后性欲恢復(fù)正常，陰莖勃起>90度，性交機(jī)會(huì)75%以上成功。顯效：治療后性欲明顯增強(qiáng)，陰莖勃起>90度，性交機(jī)會(huì)50%成功。有效：治療后性欲有所增強(qiáng)，陰莖勃起有改善，性交機(jī)會(huì)25%成功。無(wú)效：以上指標(biāo)無(wú)改善。

1.8.4HAMA療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：減分率≥75%。顯效：減分率≥50%，<75%。有效：減分率≥25%，&lt;50%。無(wú)效：減分率<25%。注：計(jì)算公式（減分率）為（治療前-治療后總分）/治療前總分×100%。

1.8.5中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，定量指標(biāo)以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)、最小值和最大值，或加用中位數(shù)、上四分位數(shù)（Q3）、95%置信區(qū)間做描述性統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量指標(biāo)2組間的比較用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗(yàn)。分類指標(biāo)用例數(shù)和百分比描述，2組間率的比較用卡方檢驗(yàn)或精確概率法;單項(xiàng)有序的分類指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1IIEF5評(píng)分及勃起功能障礙臨床療效評(píng)價(jià)觀察組IIEF5評(píng)分在治療后2周、4周和8周與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組在治療后2周、4周和8周與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組間IIEF5評(píng)分在治療后2周、4周和8周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。2組患者在痊愈、顯效、有效、無(wú)效方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2MADRS、HAMA評(píng)分及抑郁、焦慮癥狀臨床療效評(píng)價(jià)觀察組MADRS評(píng)分在治療后2周、4周和8周與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組在治療后2周、4周和8周與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組間MADRS評(píng)分在治療后2周、4周和8周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組HAMA評(píng)分在治療后2周、4周和8周與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組在治療后4周和8周與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組間HAMA評(píng)分在治療后2周、4周和8周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。觀察組抑郁療效總有效率高于對(duì)照組，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組焦慮療效總有效率高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.3中醫(yī)證候及癥狀療效評(píng)價(jià)觀察組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。觀察組單項(xiàng)癥狀療效等級(jí)的改善在心情抑郁、胸悶善太息、腰膝酸軟、頭暈耳鳴優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。觀察組單項(xiàng)癥狀消失率在腰膝酸軟、頭暈耳鳴高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表7。

2.4不良事件發(fā)生率比較試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生的不良事件包括便秘、口干、煩躁、咽痛、皮膚癥狀、低血壓。不良事件發(fā)生率觀察組有9例，占7.83%，對(duì)照組有3例，占7.69%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

勃起功能障礙屬于中醫(yī)“陽(yáng)痿”的范疇。早在先秦兩漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即對(duì)陽(yáng)痿和房事有了一定認(rèn)識(shí)，論述了肝經(jīng)循行于陰莖處，陰莖的痿廢與肝息息相關(guān)的理論。如《靈樞·經(jīng)筋》云：“厥陰者，肝脈也，肝者筋之合也，筋者聚于陰器?！辈∫蛏希J(rèn)為先天稟賦不足，素體腎虛或平時(shí)恣情縱欲，房勞過(guò)度等可導(dǎo)致宗筋馳縱痿軟、臨事不舉外，還認(rèn)識(shí)到情緒波動(dòng)帶來(lái)的影響，認(rèn)為情志不遂，憂思郁怒，或多愁善感，居家失和等均可致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，宗筋罷極，所聚無(wú)能而出現(xiàn)陽(yáng)痿。如《素問(wèn)·痿論》曰：“思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿。”至?xí)x唐，治療手段上更為豐富，包括內(nèi)服、外用、食療、針灸、導(dǎo)引按摩。但因腎陽(yáng)虛而致陽(yáng)痿的觀點(diǎn)盛行，內(nèi)服藥的方案較為單一，較多應(yīng)用溫助腎精，補(bǔ)益腎陽(yáng)的藥物。至明清時(shí)期，陽(yáng)痿的治療理論得到了進(jìn)一步的豐富和完善，如明朝陳士鐸在《石室秘錄》中指出：“氣郁者，乃肝氣抑塞，不能生心包之火，則懷抱憂愁，而陽(yáng)事因之不振……氣郁者舒其氣。”強(qiáng)調(diào)從肝論治和從情志論治，將郁而致痿歸結(jié)于肝，是因肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢而致陽(yáng)氣郁而不發(fā)。近現(xiàn)代，物質(zhì)生活豐富、生活節(jié)奏加快，很多疾病的主要病因病機(jī)也隨之發(fā)生改變，不似古代生活條件惡劣、營(yíng)養(yǎng)不足而形成的外有邪、內(nèi)又正氣不足，久而久之陽(yáng)虛的身體狀況，近現(xiàn)代會(huì)越來(lái)越多的醫(yī)家認(rèn)識(shí)到治療陽(yáng)痿壯陽(yáng)的思路過(guò)于單一，認(rèn)為肝郁也是陽(yáng)痿病機(jī)的重要環(huán)節(jié)，且郁久而致氣滯血瘀[910]，提出疏肝氣而調(diào)暢情志和肝血而養(yǎng)血活血的治療理論[11]。抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，郁是陽(yáng)痿發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，因郁致痿和因痿致郁會(huì)形成惡性循環(huán)。簡(jiǎn)言之，郁證伴陽(yáng)痿以肝郁腎虛為主要病機(jī)，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，腎氣虛弱無(wú)法通行于全身血脈，而致陽(yáng)痿，痿而進(jìn)一步加重郁，郁久進(jìn)一步損耗腎元，腎氣虛損加重痿。

3.1本研究的療效評(píng)價(jià)結(jié)論疏肝益陽(yáng)膠囊主要由蒺藜、柴胡、蜂房、地龍、水蛭、九香蟲、紫梢花、蛇床子、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉、菟絲子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲組成。針對(duì)陽(yáng)痿肝郁腎虛的核心病機(jī)，具有疏肝解郁，活血補(bǔ)腎的功效，被推薦用于陽(yáng)痿的中醫(yī)治療[6，12]。本研究選擇抑郁癥伴勃起功能障礙符合中醫(yī)肝郁腎虛證的患者作為受試者，研究結(jié)果顯示，治療后抑郁情緒、焦慮情緒有明顯改善，對(duì)肝郁腎虛的中醫(yī)證候以及心情抑郁、胸悶善太息、腰膝酸軟、頭暈耳鳴的癥狀有明顯改善，顯示出良好的改善情緒和肝郁腎虛狀態(tài)的療效。且在服藥及隨訪期間未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，顯示出良好的臨床安全性。但在本研究中，疏肝益陽(yáng)膠囊觀察組相對(duì)于對(duì)照組，在IIEF5評(píng)分療效評(píng)價(jià)上未顯示出顯著優(yōu)勢(shì)，這一結(jié)果與其以往的臨床研究不完全相同[13]。

3.2與本研究主要療效指標(biāo)評(píng)價(jià)相關(guān)的影響因素

3.2.1病因及病情ED的治療決策與ED的病因密切相關(guān)，器質(zhì)性、心理性及混合性ED的臨床分類是選擇治療方法的重要考量[1415]。不同原因?qū)е碌腅D適合治療方式不同，尤其對(duì)于器質(zhì)性的ED，更容易通過(guò)手術(shù)治療獲得滿意的療效[16]。本研究并未設(shè)計(jì)ED病因的數(shù)據(jù)收集，在ED總體療效未得到陽(yáng)性結(jié)果的情況下，難以進(jìn)行病因的分層分析。此外，勃起功能改善的顯著程度與初始癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在初始癥狀嚴(yán)重的ED男性中，需要更大的癥狀改善才能獲得患者的認(rèn)可[2]。但在本研究中，以基線IIEF5評(píng)分界定的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分層分析，未獲得陽(yáng)性結(jié)果

3.2.2抗抑郁藥抑郁障礙和性功能障礙是雙向關(guān)系，二者的關(guān)系也因抗抑郁藥在性功能方面的不良反應(yīng)而進(jìn)一步復(fù)雜化。不同種類的抗抑郁藥對(duì)性功能的影響差別很大[17]，總體來(lái)說(shuō)，安非他酮和奈法唑酮引起性功能障礙的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于5羥色胺選擇性重?cái)z取抑制劑（SSRI）類藥物。對(duì)于ED的影響，在SSRI類抗抑郁藥之間也是有差異的[18]。此外，抑郁癥引起的ED、抗抑郁藥引起的ED、獨(dú)立于抑郁癥的ED，發(fā)病的機(jī)制各不同，對(duì)同一治療的反應(yīng)也會(huì)有所差別。在本研究中，觀察組和對(duì)照組之間在是否使用抗抑郁藥方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除個(gè)別受試者服用氟哌啶醇美利曲辛、阿立哌唑外，用藥者大部分使用的是SSRI類抗抑郁藥，品種較為分散，艾司西酞普蘭、帕羅西汀、馬來(lái)酸氟伏沙明、舍曲林均有涉及。本研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施中，并未將受試者抑郁癥和ED病程分開(kāi)記錄，其中可能包括抑郁癥發(fā)生在先、ED發(fā)生在先，以及ED發(fā)生在服用抗抑郁藥之前或之后的不同情況。所以抗抑郁藥物的使用及其在ED發(fā)病中的作用以及對(duì)病情的影響，在本研究中的組間可比性難以明確。

3.2.3評(píng)價(jià)勃起功能障礙的IIEF5我國(guó)目前缺少適合本國(guó)文化特點(diǎn)的相對(duì)簡(jiǎn)易、全面、有效、標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估性功能狀況的本土評(píng)價(jià)工具。本研究采用國(guó)際上通用的IIEF5評(píng)價(jià)試驗(yàn)藥物對(duì)勃起功能障礙的治療效果。IIEF5是IIEF的刪節(jié)版，是一種準(zhǔn)確有效的篩查工具，用來(lái)確定是否存在ED以及評(píng)價(jià)ED的嚴(yán)重程度，因其較精簡(jiǎn)，有較好的依從性。但I(xiàn)IEF5的局限性在于，其只能用來(lái)評(píng)價(jià)，不能用來(lái)診斷ED的病因，無(wú)法作為臨床分類的依據(jù)。且IIEF5低得分，并不能區(qū)分是ED，還是性欲低下、沒(méi)有機(jī)會(huì)進(jìn)行性活動(dòng)或者性伙伴的性功能障礙，需要通過(guò)詳細(xì)了解病史排除這些可能性，這對(duì)研究數(shù)據(jù)記錄有一定的要求，在方案設(shè)計(jì)中應(yīng)該有更周全的考慮[19]。

3.3本研究的局限性基于上述與抑郁癥伴勃起功能障礙改善相關(guān)的影響因素分析，本研究的設(shè)計(jì)存在一定局限性，可能在一定程度上影響了疏肝益陽(yáng)膠囊對(duì)于ED療效的評(píng)價(jià)。首先，基線數(shù)據(jù)采集不夠全面細(xì)化。應(yīng)詳細(xì)收集病因、既往治療情況、抑郁和勃起功能障礙各自病程，從而可以在數(shù)據(jù)分析階段對(duì)受試者進(jìn)行分層，有助于更精準(zhǔn)地定位適應(yīng)證人群，更明確地體現(xiàn)藥物療效。其次，樣本量估算依據(jù)的是以往在西藥基礎(chǔ)上加載試驗(yàn)的療效結(jié)果[13]，導(dǎo)致對(duì)療效預(yù)估過(guò)于樂(lè)觀，樣本量不足也是分層分析沒(méi)有得陽(yáng)性結(jié)果的重要因素之一。此外，與抑郁癥相伴的勃起功能障礙，病因及病情受生物、心理、社會(huì)多因素影響，是三者在一定時(shí)期內(nèi)共同作用的結(jié)果。本研究療程為8周，這是以往相關(guān)研究中較常采用的療程設(shè)定[2021]?？紤]到受試者的慢性病程，影響因素多，療程設(shè)計(jì)過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加病情的復(fù)雜性并降低受試者的依從性。但定位為通過(guò)調(diào)整肝郁腎虛或兼血瘀證候狀態(tài)從而改善陽(yáng)痿癥狀的中成藥，療程不足或許也會(huì)影響療效的充分體現(xiàn)。在下一步的研究設(shè)計(jì)中，除了文獻(xiàn)參考外，應(yīng)充分結(jié)合業(yè)內(nèi)專家、有經(jīng)驗(yàn)的研究者們的實(shí)際臨床和研究實(shí)踐，同時(shí)考慮方案的科學(xué)性、可行性，作出更合理的設(shè)計(jì)。

綜上所述，在臨床上，情緒的改善對(duì)于勃起功能的改善有著重要影響，在本研究中，疏肝益陽(yáng)膠囊在改善情緒和肝郁腎虛癥狀方面的良好效果，有助于阻斷因郁致痿和因痿致郁的惡性循環(huán)，而這正是抑郁癥伴勃起功能障礙的病機(jī)特點(diǎn)。若在今后的研究中更加科學(xué)、合理地完善研究設(shè)計(jì)，如適當(dāng)增加療程，完整收集數(shù)據(jù)，合理估算樣本量，依據(jù)業(yè)內(nèi)共識(shí)和學(xué)科進(jìn)展選擇更優(yōu)的評(píng)估工具，會(huì)有助于進(jìn)一步觀察到疏肝益陽(yáng)膠囊對(duì)于此類患者的良好綜合療效。

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（2022-01-13收稿本文編輯：王明）

基金項(xiàng)目：國(guó)家“十三五”重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)（2019ZX09734001003）——?jiǎng)?chuàng)新藥物全過(guò)程臨床評(píng)價(jià)示范性技術(shù)平臺(tái)建設(shè);北京中醫(yī)醫(yī)院院級(jí)課題暨兩院合作項(xiàng)目（LY201801，LY201807）——調(diào)肝安神顆粒治療原發(fā)性失眠的成藥性研究;基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床科研課題全過(guò)程質(zhì)量控制工具的研究

作者簡(jiǎn)介：朱雪琦（1979.11—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療情志病/中藥新藥臨床研究設(shè)計(jì)及臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制，Email：zhuxueqi615@163.com

通信作者：張捷（1962.01—），女，本科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療情志病，Email：zhangjie@bjzhongyi.com