包鑫，盧昌宏，趙嫄，關(guān)曉麗，聶倩文，梁文霞，張晶，張正義

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是大多數(shù)心腦血管疾病的主要病理過程，目前可以通過頸動(dòng)脈超聲早期、無創(chuàng)地檢測AS的病變程度，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。中國30～79歲人群頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率為20.15%[1]，2020年全球頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率約為21.1%[2]。大動(dòng)脈AS原因較多，與2型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征等多種代謝性疾病高度相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗（IR）在冠狀動(dòng)脈AS的進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，是代謝紊亂、糖尿病和大動(dòng)脈AS的重要中間過程[3-4]。但有關(guān)IR與經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)的冠狀動(dòng)脈AS如斑塊特征、斑塊狹窄程度之間關(guān)系的研究較少。三酰甘油葡萄糖（TyG）指數(shù)作為一種簡單可靠的IR替代指標(biāo)已用于臨床實(shí)踐[5-6]。有研究表明，TyG指數(shù)與2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)[7-8]，其可以有效識(shí)別心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體[9-10]。此外，IR在動(dòng)脈AS和斑塊形成的病理過程中發(fā)揮重要作用[11-12]，其導(dǎo)致AS的可能機(jī)制是IR、炎癥狀態(tài)和內(nèi)膜細(xì)胞的胰島素信號傳導(dǎo)紊亂的共同參與。ZHAO等[8]研究了老年人TyG指數(shù)與血管損傷的相關(guān)性，未發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生相關(guān)。有橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，更高的TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈AS呈正相關(guān)[13-14]。目前很少有研究評估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CAD）患者TyG指數(shù)是否與頸動(dòng)脈斑塊特征相關(guān)，本研究通過回顧性分析疑診CAD住院患者的臨床資料，探討TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈AS程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為單中心回顧性研究，納入了蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2018年1月至2021年1月疑診為CAD的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因新發(fā)或加重的胸痛癥狀、臨床上高度提示CAD的類似癥狀入院；（2）入院1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影及頸動(dòng)脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦卒中、肥厚性心肌病、嚴(yán)重心力衰竭、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或肺源性心臟病；（2）嚴(yán)重肝功能損害、腎功能損害、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、多器官功能障礙；（3）既往行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。

1.2 一般資料 收集受試者的性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿?。?、吸煙情況（將既往吸過煙定義為吸煙）、入院后晨起收縮壓。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖。TyG指數(shù)由ln〔空腹三酰甘油（mg/dl）×空腹血糖（mg/dl）/2〕[5]計(jì)算得出。由2名調(diào)查員收集患者的頸動(dòng)脈超聲及冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果。利用在線工具計(jì)算Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分，評分越高表示患CAD的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 頸動(dòng)脈超聲 由醫(yī)院腦血管超聲室專業(yè)人員使用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philips公司生產(chǎn)的IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀；3～9 MHz線陣及3～5 MHz凸陣探頭）檢查頸動(dòng)脈。本研究根據(jù)曼海姆頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊共識(shí)[15]測量IMT及頸動(dòng)脈斑塊。平均IMT定義為左、右兩側(cè)頸總動(dòng)脈IMT的平均值。頸動(dòng)脈斑塊評分（cPS）：在雙側(cè)頸動(dòng)脈從長軸、短軸多切面、多角度檢測所有頸動(dòng)脈斑塊，測量獨(dú)立斑塊的最大厚度（cm），然后將各斑塊最大厚度相加得到cPS。

1.4 冠狀動(dòng)脈斑塊及狹窄程度 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)生進(jìn)行評價(jià)。斑塊定義為血管腔內(nèi)和/或鄰近血管腔的結(jié)構(gòu)＞1 mm2，可以與腔內(nèi)和周圍組織明確區(qū)分。阻塞性斑塊定義為管腔狹窄≥50%的斑塊。CAD定義為存在任何斑塊，阻塞性CAD定義為存在阻塞性斑塊。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算冠狀動(dòng)脈評分（Gensini評分）[16]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析。采用二元Logistic回歸分析探討CAD、阻塞性CAD的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料、頸動(dòng)脈超聲、冠狀動(dòng)脈斑塊及狹窄程度指標(biāo)比較 本研究共納入1 232例受試者。根據(jù)TyG指數(shù)平均值將受試者分為低值組（TyG指數(shù)＜9.05，n=616）和高值組（TyG指數(shù)≥9.05，n=616），兩組高血壓病史所占比例、糖尿病病史所占比例、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖、TyG指數(shù)、Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分、CAD所占比例、阻塞性CAD所占比例、Gensini評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、吸煙所占比例、頸動(dòng)脈斑塊所占比例、平均IMT、cPS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組受試者一般資料、頸動(dòng)脈超聲、冠狀動(dòng)脈斑塊及狹窄程度指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general characteristics，carotid ultrasound，coronary plaque and stenosis index of enrolled subjects by TyG index

2.2 TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈AS的關(guān)系 TyG指數(shù)及TyG指數(shù)分組與Framingham風(fēng)險(xiǎn)評分、CAD、阻塞性CAD、Gensini評分呈正相關(guān)（P＜0.01），TyG指數(shù)及TyG指數(shù)分組與頸動(dòng)脈斑塊、平均IMT、cPS無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；CAD及阻塞性CAD與頸動(dòng)脈斑塊、平均IMT、cPS、Framingham評分呈正相關(guān)（P＜0.001），見表2。

表2 TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈AS的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of TyG index，coronary and carotid atherosclerosis

以是否發(fā)生CAD、阻塞性CAD為因變量，結(jié)合上述結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)，以性別、年齡、糖尿病、cPS、TyG指數(shù)為自變量（賦值見表3），進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、糖尿病、cPS、TyG指數(shù)是CAD和阻塞性CAD發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 CAD、阻塞性CAD影響因素的二元Logistic回歸分析賦值Table 3 Assignment for factors possibly associated with coronary artery disease and obstructive coronary artery disease analyzed using binary Logistic regression analysis

表4 CAD、阻塞性CAD影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors associated with coronary artery disease and obstructive coronary artery disease

3 討論

3.1 TyG指數(shù)與冠狀動(dòng)脈AS的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，TyG指數(shù)與CAD、阻塞性CAD相關(guān)，而與頸動(dòng)脈AS無相關(guān)關(guān)系。前期研究表明IR是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3，9]。BONORA等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，IR獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，與癥狀性CAD的發(fā)生相關(guān)。在中國開展的另一項(xiàng)研究也顯示，與其他具有高靈敏度和高特異度的IR替代標(biāo)志物相比，TyG指數(shù)更適用于識(shí)別代謝異常及高心臟代謝性綜合征風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體[18]，同時(shí)可用于預(yù)測中國人群高血壓的發(fā)生率[19]。目前評估IR的指標(biāo)中，臨床較常用的有TyG指數(shù)與穩(wěn)態(tài)模型評估法胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），有研究認(rèn)為TyG指數(shù)與HOMA-IR密切相關(guān)，可以更便捷地評價(jià)IR，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。KIM等[10]在一般人群的研究中也發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)與Gensini評分獨(dú)立相關(guān)，甚至優(yōu)于HOMA-IR，但因其未考慮到阻塞性CAD等AS情況，其結(jié)論外延受限。DING等[20]開展的一項(xiàng)納入8項(xiàng)研究共包含5 731 294例受試者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比于更低的TyG指數(shù)，更高的TyG指數(shù)與CAD、粥樣硬化性血管疾病獨(dú)立相關(guān)。有研究證實(shí)在新發(fā)CAD合并2型糖尿病患者中，Gensini評分與TyG指數(shù)呈正相關(guān)[21]。然而前期研究大多基于社區(qū)前瞻性研究，較少關(guān)注癥狀性CAD患者及TyG指數(shù)評估動(dòng)脈AS程度的應(yīng)用價(jià)值，本研究以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，能夠更準(zhǔn)確地評估冠狀動(dòng)脈AS程度，結(jié)果顯示，對于癥狀性CAD患者，TyG指數(shù)與CAD及阻塞性CAD相關(guān)，表明IR與冠狀動(dòng)脈AS程度相關(guān)，且TyG指數(shù)是無創(chuàng)、便捷的評價(jià)指標(biāo)。

3.2 TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈AS的相關(guān)性 有研究顯示，在普通人群中，TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率呈正相關(guān)，是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。另一項(xiàng)納入1 432例白種人受試者的橫斷面研究中，將超聲探查到斑塊/狹窄定義為頸動(dòng)脈AS，發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈AS獨(dú)立相關(guān)，而與HOMA-IR不相關(guān)[13]，可能的機(jī)制是血漿三酰甘油升高會(huì)干擾肌肉中葡萄糖的正常代謝，從而導(dǎo)致其對胰島素的敏感性降低，因此認(rèn)為，HOMA-IR是肝臟的IR指數(shù)，而TyG指數(shù)主要反映肌肉 IR[13，23-24]。VASQUES 等[25]在巴西開展的一項(xiàng)小樣本研究顯示，TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈IMT有相關(guān)性。國內(nèi)開展的一項(xiàng)納入15 428例受試者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，較高的TyG指數(shù)與一般人群中頸動(dòng)脈AS發(fā)生率的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[26]。另一項(xiàng)基于社區(qū)人群的小樣本（高血壓77例，正常血壓199例）病例對照研究發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)能夠獨(dú)立預(yù)測頸動(dòng)脈IMT〔OR=2.09，95%CI（1.07，4.09）〕[14]。LAMBRINOUDAKI等[27]研究表明，TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈IMT相關(guān)（r=0.15）。另一項(xiàng)納入4 748例受試者的社區(qū)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，更高的TyG指數(shù)與非糖尿病成人頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率相關(guān)〔OR=1.31，95%CI（1.09，1.57）〕，最佳截?cái)嘀禐?.56[28]。以上研究納入的受試者平均年齡為44.7～56.4歲，均未單獨(dú)觀察TyG指數(shù)在老年人群中的評估價(jià)值，本研究以癥狀性CAD住院患者為研究對象，納入人群平均年齡61.7歲，相比上述研究對象的年齡偏大。一項(xiàng)納入2 830例上海老年受試者的研究[8]未觀察到TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊或下肢動(dòng)脈AS之間的相關(guān)性，而TyG指數(shù)升高與動(dòng)脈硬化（頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度）相關(guān)，本研究結(jié)果同樣提示TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈IMT等無相關(guān)性。因此，合理推測，老年人TyG指數(shù)與頸動(dòng)脈AS的相關(guān)性較低，利用TyG指數(shù)評估老年人頸動(dòng)脈AS程度價(jià)值有限，老年人IR與頸動(dòng)脈AS相關(guān)性尚不明確。

綜上所述，TyG指數(shù)與經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)的冠狀動(dòng)脈AS程度相關(guān)，而與頸動(dòng)脈AS無顯著相關(guān)性，其與頸動(dòng)脈AS程度的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。TyG指數(shù)是簡便、成本-效益較高的評估IR的指標(biāo)，其在基層醫(yī)院用于篩查IR的應(yīng)用前景較好，后期需進(jìn)一步論證TyG指數(shù)評估IR的參考范圍等。

本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，且選擇性偏倚難以控制，受試者入院前他汀類等降血脂藥物使用情況不詳，對研究結(jié)果有一定程度的影響；本研究難以觀察到TyG指數(shù)與CAD可能的因果關(guān)系；目前關(guān)于TyG指數(shù)診斷IR尚無標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的截?cái)嘀担瑢?dǎo)致其臨床應(yīng)用價(jià)值受限。

作者貢獻(xiàn)：包鑫、張正義提出課題研究方向及主要研究目標(biāo)，進(jìn)行課題的構(gòu)思和設(shè)計(jì)，撰寫論文初稿；包鑫、盧昌宏、趙嫄、關(guān)曉麗進(jìn)行研究的實(shí)施，回顧性提取患者的資料；包鑫、聶倩文、梁文霞、張晶進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；包鑫、盧昌宏、趙嫄、張正義繪制表格，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，負(fù)責(zé)結(jié)果的分析和解讀；全體作者參與論文初稿的修改及審校；張正義對研究監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)論文終稿的審校，對論文整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。