王芳，薛娟娟，夏曉爽，尚淑玲，張福青，李新△

腦卒中在全球范圍內(nèi)具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)［1］，其中急性缺血性卒中（AIS）是最常見(jiàn)的卒中類型，約占我國(guó)腦卒中的70%［2-3］。我國(guó)AIS住院患者發(fā)病后3個(gè)月病死率為7.6%～11.3%，而致殘率高達(dá)24.4%~37.1%［4-5］。AIS的不良預(yù)后給患者的家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，積極探索AIS不良轉(zhuǎn)歸的影響因素尤為重要。目前除了已知的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、房顫、吸煙等，氣象因素對(duì)腦卒中的影響越來(lái)越受到人們的關(guān)注。Salam 等［6］對(duì)亞熱帶地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，AIS 發(fā)病與平均氣溫呈正相關(guān)，與氣壓及相對(duì)濕度呈負(fù)相關(guān)。Magalh?es等［7］對(duì)地中海地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)氣溫下降與AIS 的發(fā)病率及死亡率增高密切相關(guān)。筆者團(tuán)隊(duì)前期也進(jìn)行過(guò)氣象因素與腦卒中發(fā)病及預(yù)后關(guān)系的探索，發(fā)現(xiàn)在冬季AIS 住院的患者數(shù)量最高，而春季住院的患者例數(shù)最低，且AIS 的轉(zhuǎn)歸也有季節(jié)性差異，夏季住院的AIS患者多轉(zhuǎn)歸良好，而在冬季住院的患者多轉(zhuǎn)歸不良［8-9］。但前期研究?jī)H是對(duì)AIS 季節(jié)性差異進(jìn)行分析，未深入研究氣象因素與AIS 發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系。本研究通過(guò)對(duì)AIS轉(zhuǎn)歸良好與轉(zhuǎn)歸不良患者的危險(xiǎn)因素、血液學(xué)指標(biāo)、血生化指標(biāo)以及氣象因素等多方面的比較，進(jìn)一步探討氣象因素與AIS患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2018年1月—2020年12月于唐山市協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療并確診為AIS的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）唐山市內(nèi)常住居民（每年至少居住9個(gè)月以上）。（3）發(fā)病后7 d內(nèi)入院。（4）臨床癥狀均符合參考文獻(xiàn)［10］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)為急性腦梗死，非后遺癥期和恢復(fù)期者。（5）發(fā)病前無(wú)明顯肢體殘疾，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分［11］≤1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分［12］＜1 分或＞26分。（2）短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及其他非卒中類疾病。（3）合并惡性腫瘤。（4）伴有嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重智力障礙及精神疾病患者。（5）入院前1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染。（6）近期（發(fā)病前2周內(nèi)）因手術(shù)和創(chuàng)傷史而臥床者。（7）人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及相關(guān)基線臨床資料不全。最終納入636例患者，其中男415例，女221例，年齡25~94 歲，平均（64.8±11.9）歲。

1.2 臨床資料收集 收集所納入的636例患者的臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)（年齡、性別），血管危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、房顫、糖尿病、既往卒中史、吸煙、飲酒），吸煙指每日吸煙量≥10支，持續(xù)時(shí)間≥5年。飲酒指每日飲酒量折合乙醇攝入量＞20 g，持續(xù)時(shí)間≥5 年?；€血壓（收縮壓和舒張壓），住院期間是否合并肺炎等；所有患者均在24 h內(nèi)完成血液學(xué)檢查。采用XN-2800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（日本希森美康醫(yī)用電子有限公司）和ACLTOP 全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)血常規(guī)及凝血常規(guī)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）等；采用生化7080全自動(dòng)生化分析儀（日本日立有限公司）檢測(cè)尿酸（UA）、白蛋白（ALB）；次日清晨空腹采血檢驗(yàn)生化指標(biāo)，包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、高同型半胱氨酸（HCY）等；采用NIHSS評(píng)價(jià)患者入院神經(jīng)功能缺損程度。

1.3 氣象資料收集 所有氣象資料均來(lái)自中國(guó)科學(xué)氣象網(wǎng)（https:∕∕tianqi.so.com），包括唐山市市區(qū)內(nèi)2018 年1 月—2020 年12月的各項(xiàng)氣象因素指標(biāo)。各氣象因素均以日為單位進(jìn)行收集，包括日平均氣溫、日溫差、日平均相對(duì)濕度、日平均氣壓、日平均風(fēng)速。其中，日平均氣溫、日平均相對(duì)濕度、日平均氣壓、日平均風(fēng)速均采用4 個(gè)定時(shí)平均法，即采用患者發(fā)病當(dāng)天02 時(shí)、08 時(shí)、14 時(shí)和20 時(shí)4 個(gè)時(shí)刻的相應(yīng)數(shù)值相加后平均所得。日溫差為每日最高氣溫與最低氣溫之差。根據(jù)中國(guó)科學(xué)氣象網(wǎng)提供的唐山市區(qū)的氣象數(shù)據(jù)測(cè)算，本項(xiàng)研究期間唐山市平均氣溫12.24 ℃，日最高氣溫為38.8 ℃，日最低氣溫為-19.5 ℃，平均氣壓為1 017.08 hPa，平均相對(duì)濕度為58.5%，平均風(fēng)速為5.87 km∕h，日最大風(fēng)速可達(dá)51.5 km∕h。

1.4 轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià) 采用mRS評(píng)估臨床轉(zhuǎn)歸，即0~2分為轉(zhuǎn)歸良好，＞2分為轉(zhuǎn)歸不良。根據(jù)患者發(fā)病后3個(gè)月隨訪的評(píng)估結(jié)果，將患者分為轉(zhuǎn)歸良好組413例，轉(zhuǎn)歸不良組223例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析AIS轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素，并計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 轉(zhuǎn)歸不良組年齡、女性比例和卒中史比例、入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分和合并肺炎的比例均高于轉(zhuǎn)歸良好組（P＜0.05），2組高血壓史、糖尿病史、心臟病史、房顫史、吸煙、飲酒、入院舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 轉(zhuǎn)歸不良組WBC 和FIB 高于轉(zhuǎn)歸良好組，而ALB、RBC、HGB 均低于轉(zhuǎn)歸良好組（P＜0.05）；2組FBG、HCY、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、PLT 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者入院當(dāng)天的氣象資料比較 轉(zhuǎn)歸不良組入院當(dāng)天的日溫差、日平均風(fēng)速、日最大風(fēng)速均高于轉(zhuǎn)歸良好組，而日平均氣溫、日平均相對(duì)濕度低于轉(zhuǎn)歸良好組（P＜0.05）；2 組日平均氣壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups表1 2組患者臨床資料比較

2.4 AIS患者轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素分析 以發(fā)病后3個(gè)月的轉(zhuǎn)歸為因變量（轉(zhuǎn)歸良好=0，轉(zhuǎn)歸不良=1），以單因素分析組間比較P＜0.1的年齡、性別（女=0，男=1）、卒中史（無(wú)=0，有=1）、入院收縮壓、入院NIHSS評(píng)分、合并肺炎（無(wú)=0，有=1）、UA（P=0.070）、ALB、WBC、RBC、HGB、FIB、日平均氣溫、日溫差、日平均氣壓（P=0.077）、日平均相對(duì)濕度、日平均風(fēng)速、日最大風(fēng)速為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，入院高NIHSS 評(píng)分、較大的日溫差和較高的日最大風(fēng)速是AIS 患者轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

3 討論

氣象因素與AIS發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系越來(lái)越受到關(guān)注。目前有研究顯示，AIS 發(fā)病與多種氣象因素有關(guān)，如氣溫、氣壓、日溫差、濕度、風(fēng)速等［6，13-14］。已有研究顯示，低溫、低相對(duì)濕度等氣象因素與卒中的不良預(yù)后有關(guān)［7,9］。本研究中唐山地區(qū)位于河北省東部、華北平原東北部，屬暖溫帶大陸性半濕潤(rùn)季風(fēng)氣候，四季氣候分明，夏季炎熱多雨，冬季干燥寒冷且多伴有大風(fēng)天氣，本研究期間唐山市平均氣溫12.24 ℃，日最高氣溫為38.8 ℃，日最低氣溫為-19.5 ℃，平均風(fēng)速為5.87 km∕h，日最大風(fēng)速可達(dá)51.5 km∕h。

本研究結(jié)果顯示，較大的日溫差和較高的日最大風(fēng)速是AIS 轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Yang等［15］研究結(jié)果相似?？紤]其原因?yàn)椋海?）本研究中患者平均年齡60歲以上，老年患者血管動(dòng)脈粥樣硬化病變重，血管彈性不足，腦血管側(cè)支循環(huán)儲(chǔ)備較少，當(dāng)日溫差較大，突發(fā)的溫度變化超出老年人群的承受范圍，人體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)，尤其是對(duì)于已經(jīng)患有心腦血管基礎(chǔ)疾病的患者，腦血管代償能力不足，從而引起腦血管供血量進(jìn)一步減少，加重AIS患者病情，導(dǎo)致轉(zhuǎn)歸不良［16］。（2）突發(fā)的溫度變化還可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，增加血清膽固醇水平、紅細(xì)胞數(shù)量和纖維蛋白原水平［17］，并增強(qiáng)血小板聚集力，進(jìn)一步引起血液濃縮［18］，引發(fā)外周血管收縮，血流阻力增加，收縮后的血管側(cè)支循環(huán)供血減少，從而進(jìn)一步加重腦梗死患者的病情，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不良。（3）較大的日溫差促進(jìn)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活并引發(fā)一系列的病理生理變化，刺激機(jī)體釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，導(dǎo)致體表血管痙攣收縮［19］，引起血壓升高，心率加快，心輸出量增加，導(dǎo)致高齡及合并缺血性心臟病患者病情加重。目前日溫差影響AIS患者轉(zhuǎn)歸不良的確切機(jī)制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，脫水、體表血液循環(huán)增加、鹽分丟失等也可能是潛在的作用機(jī)制［15］，這些生理變化可能會(huì)在一定程度上加重腦血管病的進(jìn)展。

Tab.3 Comparison of meteorological data on the day of admission between the two groups表3 2組患者入院當(dāng)天的氣象資料比較

Tab.4 Multiple-factor Logistic regression analysis of factors affecting poor outcome of patients with AIS表4 AIS患者轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)因素的多變量Logistic回歸分析

另外，較大風(fēng)速與日溫差增大往往一同出現(xiàn)［20-21］，較大風(fēng)速造成人體體表溫度驟然減低，從而伴發(fā)血壓升高、心率增快，甚至引發(fā)陣發(fā)性房顫，致斑塊破裂或脫落，引起進(jìn)展性腦卒中［22］。另外，極冷天氣易致上呼吸道感染、肺炎等炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［23-24］，造成人體免疫力下降，導(dǎo)致肺源性心血管并發(fā)癥［25］，從而致缺血性卒中患者轉(zhuǎn)歸不良?？傊?，氣象因素對(duì)AIS患者轉(zhuǎn)歸不良的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

潘梅竹等［26］對(duì)上海5 年內(nèi)的1 152例卒中患者數(shù)據(jù)分析顯示，高溫和高相對(duì)濕度是急性腦卒中預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素?？紤]機(jī)制為高溫高濕環(huán)境下人體微循環(huán)血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管床開(kāi)放的情況下，血液黏稠度增高，血流速度較為緩慢［27］。另一方面，高溫天氣下機(jī)體大量排汗失水，大量的鈉排泄導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，易出現(xiàn)心律失常，已有的病情容易惡化，從而致患者轉(zhuǎn)歸不良［15］。但本文并未發(fā)現(xiàn)高溫對(duì)腦梗死患者轉(zhuǎn)歸有類似影響，推測(cè)原因可能為本研究區(qū)間內(nèi)唐山地區(qū)并未出現(xiàn)惡劣的極高溫天氣。

本研究還顯示，入院高NIHSS 評(píng)分是AIS 患者轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NIHSS評(píng)分是目前臨床最常用的AIS發(fā)生后評(píng)估神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的工具，高基線NIHSS 評(píng)分提示神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重。Kazi等［28］認(rèn)為NIHSS評(píng)分在早期轉(zhuǎn)歸評(píng)估方面具有較高價(jià)值，尤其在前循環(huán)卒中的應(yīng)用更為廣泛。本研究亦顯示NIHSS評(píng)分高者轉(zhuǎn)歸較差。

總之，本研究提示氣象因素對(duì)AIS 轉(zhuǎn)歸不良具有一定的影響，但氣象因素對(duì)腦血管病的綜合作用機(jī)制復(fù)雜，進(jìn)一步研究不同氣象因素對(duì)卒中發(fā)病及轉(zhuǎn)歸影響的病理機(jī)制，可為有效預(yù)防和控制腦血管疾病提供新途徑。另外，本研究尚有一些不足之處，由于本研究樣本量較小，且為單中心回顧性研究，本中心為三級(jí)乙等醫(yī)院，收治的危重癥患者相對(duì)較少，可能會(huì)造成一定的選擇偏倚。另外，本研究未排除大氣污染等混雜因素的影響，未進(jìn)一步探討氣象因素的延遲效應(yīng)等，尚需進(jìn)行大樣本多中心研究證實(shí)氣象因素與AIS患者發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。