汪志飛 任海雪

【摘要】 目的：探討在無痛分娩中鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用的臨床價值。方法：選取2020年1月-2021年1月景德鎮(zhèn)市婦幼保健院產(chǎn)科接收的118例待分娩產(chǎn)婦為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組59例。對照組采用鹽酸羅哌卡因麻醉，研究組采取鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合的硬膜外麻醉。比較兩組麻醉效果、鎮(zhèn)痛指標(biāo)、分娩情況及不同時間一氧化氮與皮質(zhì)醇水平。結(jié)果：與對照組比較，研究組麻醉優(yōu)良率相對較高（P<0.05）。與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛起效與完全阻滯用時均較少，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間則較長（P<0.05）。與對照組比較，研究組第一產(chǎn)程用時較少（P<0.05），而兩組胎心率、第二產(chǎn)程時間與1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛1 h后及新生兒娩出后NO指標(biāo)均較高，而皮質(zhì)醇水平均較低（P<0.05）。結(jié)論：在無痛分娩中采用鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼硬膜外麻醉，能獲得較好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程時間，改善其一氧化氮與皮質(zhì)醇水平，利于母嬰安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 無痛分娩 鹽酸羅哌卡因 舒芬太尼 硬膜外麻醉

Application Effect of Ropivacaine Hydrochloride Combined with Sufentanil Epidural Anesthesia in Painless Labor and Its Influence on Nitric Oxide and Cortisol in Mothers and Infants/WANG Zhifei， REN Haixue. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： -154

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of combined Ropivacaine Hydrochloride and Sufentanil epidural anesthesia in painless labor. Method： A total of 118 pregnant women waiting for delivery in the Obstetrics Department of Jingdezhen Maternal and Child Health Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the study group and the control group， 59 cases in each group. The control group was anesthetized with Ropivacaine Hydrochloride alone， and the study group was anesthetized with Ropivacaine Hydrochloride and Sufentanil combined with epidural anesthesia. The effects of anesthesia， analgesia indicators， delivery conditions and the levels of nitric oxide and cortisol at different times were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the excellent and good rate of anesthesia in the study group was relatively higher （P<0.05）. Compared with the control group， the onset and complete block time of analgesia in the study group were less， while the duration of analgesia was longer （P<0.05）. Compared with the control group， the time of the first stage of labor of study group was less （P<0.05）， but there were no significant differences between two groups in fetal heart rate， the time of the second stage of labor and Apgar score at

1 and 5 min （P>0.05）. Compared with the control group， the NO indexes were higher after 1 h of analgesia and after newborn delivered， while the cortisol level was lower （P<0.05）. Conclusion： The use of Ropivacaine Hydrochloride and Sufentanil for epidural anesthesia in painless labor can achieve better anesthesia and analgesia， shorten the time of maternal labor， improve the concentration of nitric oxide and cortisol， it is beneficial to the safety of mothers and infants and is worthy of clinical application.

[Key words] Painless labor Ropivacaine Hydrochloride Sufentanil Epidural anesthesia

First-author’s address： Jingdezhen Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.037

通常情況下，臨床中所說的“無痛分娩”在醫(yī)學(xué)中被稱為“分娩鎮(zhèn)痛”具體是指妊娠女性在分娩期間通過采用各種方法減輕其疼痛直至消失[1]。分娩鎮(zhèn)痛的有效實施，能使產(chǎn)婦疼痛情況得到顯著緩解，從而減少分娩期間出現(xiàn)的恐懼及產(chǎn)后疲憊等不良情況，使其能在第一產(chǎn)程內(nèi)得到充足休息，因此能在宮口全開后積攢充足的力量與體力順利完成整個分娩過程，降低剖宮產(chǎn)率[2]。目前，臨床中主要以藥物性與非藥物鎮(zhèn)痛兩種方案為主，其中藥物性鎮(zhèn)痛主要是指借助鎮(zhèn)痛藥物或麻醉藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，而非藥物鎮(zhèn)痛則是通過對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前指導(dǎo)、訓(xùn)練使其能借助子宮收縮時的呼吸有效緩解其疼痛[3-4]。但經(jīng)臨床實踐顯示，采用非藥物鎮(zhèn)痛的效果并不理想，致使患者接受度較低[5]。近年來，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使得鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的安全性得到顯著提升，但在無痛分娩中的具體應(yīng)用效果仍有待研究[6]。因此，本研究通過在無痛分娩中采用鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合的硬膜外麻醉，以探討其價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月景德鎮(zhèn)市婦幼保健院產(chǎn)科接收的118例待分娩產(chǎn)婦為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎、足月妊娠，且具備陰道試產(chǎn)條件;②具備較為完整的臨床資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴妊娠綜合征;②對阿片類鎮(zhèn)痛藥物及局部麻醉藥物過敏則。隨機(jī)分為研究組和對照組，每組59例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 研究組采取鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合的硬膜外麻醉，具體如下：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，并選取其L3～4椎間隙位置實行硬膜外穿刺，并采用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059049，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）5 mL進(jìn)行麻醉試驗，5 min后觀察產(chǎn)婦是否存在異常情況，若無異常則可將0.1%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：10 mL︰100 mg）8 mL與舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：2 mL︰100 μg）0.50 μg/mL混合液經(jīng)硬膜外注射，待5 min后若產(chǎn)婦無任何不良反應(yīng)且疼痛情況消失則可連接無痛分娩泵，該泵內(nèi)為0.1%鹽酸羅哌卡因（92 mL）與舒芬太尼（0.50 μg/mL）混合液，設(shè)置泵入速度為7 mL/h，自控劑量為5 mL。麻醉期間，應(yīng)密切關(guān)注胎兒心率及產(chǎn)婦體征的變化情況，鎮(zhèn)痛給藥持續(xù)至產(chǎn)婦第一產(chǎn)程結(jié)束，并在胎兒娩出2 h后將硬膜外導(dǎo)管拔出。對照組則單純采用鹽酸羅哌卡因進(jìn)行無痛分娩，其過程與研究組類似，起始劑量為15 mL。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉效果。采用視覺疼痛模擬量表進(jìn)行判定，總分10分，得分0～2分為優(yōu)，3～5分為良，>5分為差。（2）比較兩組鎮(zhèn)痛起效時間、完全阻滯時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。（3）比較兩組分娩情況。包括胎心率，第一、二產(chǎn)程所需時間及新生兒1、5 min Apgar評分。（4）比較兩組產(chǎn)婦不同時間一氧化氮（NO）及皮質(zhì)醇水平。分別在入產(chǎn)室時、鎮(zhèn)痛后1 h及胎兒娩出后抽取兩組靜脈血4 mL，離心后取血清，并置于-40 ℃的環(huán)境中保存待測，借助硝酸還原酶法檢測NO水平，而皮質(zhì)醇則采用放射免疫法進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，年齡23～38歲，平均（28.1±3.5）歲;孕次1～3次，平均（1.6±0.4）次;孕周37～41周，平均（39.3±0.4）周;初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。對照組，年齡22～39歲，平均（28.3±3.6）歲;孕次1～4次，平均（1.7±0.5）次;孕周38～41周，平均（39.6±0.3）周;初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組年齡、孕次、孕周等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 與對照組比較，研究組麻醉優(yōu)良率相對較高（字2=6.186，P=0.013），見表1。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛起效與完全阻滯用時均較少，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間則較長（P<0.05），見表2。

2.4 兩組分娩情況比較 與對照組比較，研究組第一產(chǎn)程用時較少（P<0.05），而兩組胎心率、第二產(chǎn)程時間與1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組不同時間NO與皮質(zhì)醇水平比較 入產(chǎn)室時，兩組NO和皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛1 h后及新生兒娩出后NO指標(biāo)均較高，而皮質(zhì)醇水平均較低（P<0.05），見表4。

3 討論

分娩屬于一項較為復(fù)雜的生理過程，分娩疼痛能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)情況[7]。在分娩疼痛中，第一產(chǎn)程痛的形成與傳遞與腰、骶叢神經(jīng)的介導(dǎo)密切相關(guān)，第二產(chǎn)程則以軀體痛為主，其主要表現(xiàn)為如刀割樣尖銳的劇烈疼痛，且主要集中于直腸、陰道及會陰部位置，與第一產(chǎn)程相比其疼痛性質(zhì)存在明顯差異，借助椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的方法能使該疼痛情況得到明顯緩解[8-9]。產(chǎn)婦在分娩期間的疼痛情況，會使得其順產(chǎn)的意志力削弱，致使產(chǎn)程阻滯，因此，為保證分娩的順利進(jìn)行，給予產(chǎn)婦適量鎮(zhèn)痛具有重要作用。

目前，在分娩鎮(zhèn)痛中硬膜外自控鎮(zhèn)痛屬于一種較為有效的鎮(zhèn)痛方案，其中布比卡因與羅哌卡因均為較常應(yīng)用的椎管內(nèi)麻醉藥物，但后者的麻醉效果相對較好[10-11]。羅哌卡因?qū)儆谝环N新型的長效酰胺類局部麻醉藥物，其結(jié)構(gòu)與布比卡因較為類似，但其心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)則明顯少于布比卡因[12-13]。另外，羅哌卡因還能將感覺阻滯與運(yùn)動阻滯進(jìn)行有效分離，且對于感覺神經(jīng)的選擇性相對較高[14]。但經(jīng)臨床實踐顯示，單純采用羅哌卡因進(jìn)行麻醉的鎮(zhèn)痛效果并不理想，部分產(chǎn)婦甚至在第二產(chǎn)程中出現(xiàn)要求加藥的情況，不利于產(chǎn)程的順利進(jìn)行[15-16]。同時，舒芬太尼的激動作用以及與阿片受體的結(jié)合性均相對較強(qiáng)，且具有起效快、有效緩解宮縮疼痛的特點，僅需應(yīng)用較少劑量則能得到一定的鎮(zhèn)痛效果，機(jī)體內(nèi)血藥濃度相對較低，對新生兒無明顯的抑制功能[17]。本研究結(jié)果顯示：與對照組比較，研究組麻醉優(yōu)良率相對較高，且鎮(zhèn)痛起效與完全阻滯用時均較少，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間則較長（P<0.05）。說明，在無痛分娩中通過采取鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼硬膜外麻醉的方法，能獲得較好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，確保產(chǎn)婦產(chǎn)程的順利進(jìn)行。另外，與對照組比較，研究組第一產(chǎn)程用時較少（P<0.05）;而兩組胎心率、第二產(chǎn)程時間與1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明，采用鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合硬膜外麻醉，能有效縮短第一產(chǎn)程時間，且不會對胎兒造成不利影響，應(yīng)用的安全性相對較高。當(dāng)前，在進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的研究中對于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的研究相對較多，而較少關(guān)注與對其體液激素水平的影響[18-19]。本研究結(jié)果顯示：與對照組比較，研究組鎮(zhèn)痛1 h后及新生兒娩出后NO均較高，而皮質(zhì)醇水平均較低（P<0.05）。說明，通過將鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的方法應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩中，能有效改善機(jī)體的一氧化氮與皮質(zhì)醇水平，從而減輕其應(yīng)激反應(yīng)情況出現(xiàn)。分析其原因可能如下：有效的鎮(zhèn)痛使得產(chǎn)婦產(chǎn)痛以及由產(chǎn)痛引發(fā)的強(qiáng)烈應(yīng)激性減少，從而使NO活性下調(diào)的應(yīng)激激素分泌情況得到有效抑制;同時，還能對因疼痛導(dǎo)致的微血管收縮及痙攣情況得到有效緩解，進(jìn)而改善機(jī)體的內(nèi)皮細(xì)胞功能，最終可獲得較好的麻醉效果[20-21]。

綜上所述，在無痛分娩中采用羅哌卡因與舒芬太尼硬膜外麻醉，能獲得較好的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程時間，改善其NO與皮質(zhì)醇水平，利于母嬰安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-27） （本文編輯：程旭然）