許明召 景凱 崔貴

【摘要】 目的：探究超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療臨床-病因-解剖-病理生理分級（CEAP）4級下肢靜脈曲張的效果及對疼痛應激反應、血流動力學的影響。方法：隨機將遼寧省健康產業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院于2019年12月-2020年12月收治的82例CEAP 4級下肢靜脈曲張患者分為參照組（n=41）和病例組（n=41）。參照組行大隱靜脈高位結扎術聯(lián)合剔剝術治療，病例組行超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療，對比兩組治療效果、疼痛應激反應、血流動力學。結果：病例組治療總有效率為95.12%，高于參照組的78.05%（P<0.05）;病例組術后12 h視覺模擬評分法（VAS）評分、緩激肽（BK）、P物質（SP）水平均低于參照組（P<0.05）;術后12 h，病例組平均動脈壓（MAP）、心率均較參照組低，血氧飽和度（SpO2）較參照組高（P<0.05）。結論：CEAP 4級下肢靜脈曲張患者采用超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療可改善癥狀，減輕疼痛應激，且對血流動力學影響較小，具有臨床推廣實效性。

【關鍵詞】 超聲引導泡沫硬化 腔內射頻閉合術 CEAP 4級 下肢靜脈曲張 疼痛應激反應 血流動力學

Effect of Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy Combined with Intracavity Radiofrequency Closure on CEAP 4 Grade Varicose Veins of Lower Extremities and Its Effects on Pain Stress Response and Hemodynamics/XU Mingzhao， JING Kai， CUI Gui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-062

[Abstract] Objective： To explore the effect of ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure on CEAP grade 4 varicose veins of lower extremities and its effects on pain stress response and hemodynamics. Method： A total of 82 patients with CEAP grade 4 varicose veins admitted to Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group from December 2019 to December 2020 were randomly divided into reference group （n=41） and case group （n=41）. The reference group was treated with high saphenous vein ligation combined with stripping. The case group was treated with ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure. The therapeutic effects， pain stress response and hemodynamics of the two groups were compared. Result： The total effective rate of the case group was 95.12%， which was higher than 78.05% of the reference group （P<0.05）; 12 h after operation， VAS score， BK and SP levels of case group were lower than those of reference group （P<0.05）; 12 h after operation， MAP and heart rate of the case group were lower than those of the reference group， SpO2 was higher than that of the reference group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided foam sclerotherapy combined with intracavity radiofrequency closure can improve symptoms， relieve pain stress response， and reduce hemodynamic effects in patients with CEAP grade 4 lower extremity varicose veins.

[Key words] Ultrasound guided foam sclerotherapy Intracavitary radiofrequency closure CEAP grade 4 Varicose veins of lower extremity Pain stress response Hemodynamics

First-author’s address： Fuxin Mine General Hospital of Liaoning Health Industry Group， Fuxin 123000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.014

下肢靜脈曲張是與靜脈高壓、靜脈壁結構異常密切相關的血管疾病，該疾病根據(jù)臨床-病因-解剖-病理生理分級（CEAP）可分為6級，其中CEAP 4級指皮下組織改變，可能合并皮下脂肪硬化、濕疹或白色萎縮癥[1]。臨床傳統(tǒng)治療CEAP 4級下肢靜脈曲張為高位結扎聯(lián)合剝脫術，考慮到手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多等缺陷，近年更多選用腔內射頻閉合術或硬化劑注射[2]。上述術式各有局限，如腔內射頻閉合術可能因過量的熱傳導以致血管灼傷，而硬化劑注射則存在硬化不徹底的問題[3-4]。基于此，本研究提出將二者聯(lián)合應用，并以遼寧省健康產業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院收治的CEAP 4級下肢靜脈曲張患者為研究對象開展試驗，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將本院于2019年12月-2020年

12月收治的82例CEAP 4級下肢靜脈曲張患者分為參照組和病例組，每組41例。納入標準：（1）癥狀表現(xiàn)、超聲診斷、靜脈順行造影結果符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》中下肢靜脈曲張的診斷標準[5];（2）CEAP分級4級。排除標準：（1）合并深靜脈及大隱靜脈主干內血栓形成;（2）大隱靜脈根部瘤樣擴張;（3）合并髂靜脈壓迫;（4）合并智力、聽力、視力障礙或意識不清;（5）不符合大隱靜脈高位結扎術、剔剝術、腔內射頻閉合術治療指征;（6）入組前有淺靜脈手術史或硬化劑注射史。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬對研究方案及手術風險均知情，均已簽署知情同意書。

1.2 方法 參照組行大隱靜脈高位結扎術聯(lián)合剔剝術治療。行持續(xù)性硬脊膜外麻醉，于體表結扎處劃線，定位大隱靜脈根部做切口，約6 cm，逐級剝離皮膚以充分暴露大隱靜脈根部，尋找、辨認靜脈主干與屬支，對靜脈高位結扎，分段剝脫靜脈曲張部位。術后以彈力帶包扎，24 h后為患者穿彈力襪，叮囑患者30 d內均需維持腳踝壓力。病例組行超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療。術前常規(guī)禁食，術前0.5 h肌肉注射苯巴比妥（生產廠家：廣東邦民制藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H44021888，規(guī)格：1 mL︰0.1 g）0.1 g，同時肌肉注射哌替啶（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022074，規(guī)格：2 mL︰100 mg）50 mg。患者站位下行彩色多普勒，于超聲引導下標記大隱靜脈、曲張靜脈走行、功能不全性交通支靜脈等投影部位，結合超聲定位點測量最佳穿刺點，于選定部位處行局部麻醉。首先進行射頻消融，經皮穿刺患部大隱靜脈主干并置入6F導管鞘，根據(jù)標記圖所示，在距隱股靜脈交界處1 cm處以微導管絲引導置入6F射頻導管，避免導管誤入交通靜脈或大隱靜脈迂曲。于膝關節(jié)下方綁扎止血帶隔斷淺靜脈血流，排空大隱靜脈血液。待導管到達病變，開啟頭端電極片，造影明確照射部位后接通發(fā)生器，調整治療溫度。射頻消融完成后復查，若造影顯示血管皺縮欠佳則繼續(xù)施治。確認血管皺縮良好則注射泡沫硬化劑，抽取2 mL聚桂醇（生產廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080445，規(guī)格：10 mL︰100 mg），按1︰4比例抽取8 mL空氣，反復抽吸并充分混合，指導患者取坐位，大腿根部綁扎止血帶，于超聲引導下注射小腿曲張靜脈處，根據(jù)靜脈曲張嚴重程度決定藥物用量，單腿用量不得超過10 mL，術后以彈力帶包扎，后更換彈力襪并保持1～2個月。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）術后3個月評價兩組療效，治愈：患者下肢靜脈曲張消失，患肢疼痛、酸脹等癥狀基本消失，超聲診斷無血液反流;有效：患者下肢存在較小曲張靜脈且肉眼可見，患肢疼痛、酸脹等癥狀顯著緩解，超聲診斷有輕微血液反流;無效：患者下肢靜脈曲張惡化，患肢疼痛、酸脹等癥狀加劇，超聲診斷有血液反流;治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）、緩激肽（BK）、P物質（SP）評估兩組疼痛應激反應，其中VAS評分取游標卡尺0～10段，患者基于自身疼痛程度在卡尺上標出疼痛相應位置，分值越高則疼痛越重。另采集兩組4 mL空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫法測量BK、SP水平。（3）術前及術后12 h采用超聲波診斷儀監(jiān)測兩組血流動力學指標，包括平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、心率。

1.4 統(tǒng)計學處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理，計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 參照組41例，男24例，女17例;年齡31～76歲，平均（52.18±4.69）歲;病程2～15年，平均（9.52±1.46）年。病例組41例，男26例，女15例;年齡30～79歲，平均（51.84±4.33）歲;病程3～17年，平均（9.23±1.28）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對比 病例組治療總有效率為95.12%，高于參照組的78.05%（字2=5.145，P=0.023），見表1。

2.3 兩組疼痛應激反應對比 兩組術前VAS評分、BK、SP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;病例組術后12 h VAS評分、BK、SP水平均低于參照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組血流動力學對比 術前，兩組MAP、SpO2、心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后12 h，病例組MAP、心率均較參照組低，SpO2較參照組高（P<0.05）。見表3。

3 討論

下肢靜脈曲張是以下肢靜脈迂曲、擴張、延長為典型表現(xiàn)的慢性靜脈功能不全，該疾病根據(jù)嚴重程度可進一步進行CEAP分級。傳統(tǒng)治療CEAP 4級下肢靜脈曲張多選用高位結扎和剝脫術，但其由于術式時間長、創(chuàng)傷大、恢復慢等諸多缺陷，易增加機體疼痛應激反應，影響血流動力學，進而導致治療效果受限[6-7]。因此，如何通過有效治療，改善患者疼痛應激及機體血流動力學，是目前研究重點。

腔內射頻閉合是于病變靜脈植入射頻消融導管，將熱能傳導至靜脈壁，激發(fā)靜脈壁收縮閉塞以改變下肢血液流向的治療方法，利用超聲引導后，穩(wěn)定作用大隱靜脈，可確保治療精確性[8]。注射泡沫硬化劑則旨在利用硬化劑獨特流體特性，形成附壁血栓閉合曲張靜脈，由于泡沫硬化劑不易被血流帶走，與血管內壁接觸多，因此較少劑量即可取得理想治療效[9]。目前已有學者就兩種方法聯(lián)用效果進行研究，王曉濤等[10]研究指出，行超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療的患者總有效率達到98%，遠高于常規(guī)術式治療患者的87%。本研究結果顯示，病例組治療總有效率為95.12%，高于參照組的78.05%（P<0.05），與鄭明非等[11]研究一致，提示超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療可改善靜脈曲張相關癥狀。分析原因是射頻消融對大隱靜脈內膜結構造成破壞，而加壓包扎則加速靜脈粘連過程，通過阻塞靜脈以阻滯血液回流[12-13]。同時泡沫硬化劑的注射則可促進靜脈血管及周邊黏膜組織產生無菌炎癥反應，抑制靜脈血管內白細胞與內皮細胞間的相關炎癥反應[14]。觀測兩組疼痛應激反應，其中VAS評分根據(jù)患者自評可準備描述疼痛程度，BK為損傷組織釋放的可產生痛敏反應的介質，SP則參與機體敏化的過程。病例組術后12 h VAS評分、BK、SP均較參照組更低（P<0.05）。這是因為超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療手術時間短，多數(shù)患者在局部麻醉時限內即可完成術式，對疼痛的耐受程度更高[15]。且患者術前無需停用治療藥物，可預防切口感染，避免大腿段血腫，提高疼痛應激[16]。病例組術后12 h MAP、心率均較參照組更低，且SpO2更高（P<0.05），提示超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療對患者血流動力學穩(wěn)定性影響較小。究其原因，彩色多普勒屬于無創(chuàng)檢查手段，操作簡便且可重復，在圍術期可發(fā)揮引導定位作用，提高射頻消融與注射泡沫硬化劑的準確性[17-18]。另外術中造影可以實時調整射頻消融溫度、硬化劑注射量等，減輕手術創(chuàng)傷，故患者手術應激減少[19-20]。

綜上所述，CEAP 4級下肢靜脈曲張患者采用超聲引導泡沫硬化聯(lián)合腔內射頻閉合術治療可改善癥狀，減輕疼痛應激，且對血流動力學影響較小，具有臨床推廣實效性。

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（收稿日期：2021-09-13） （本文編輯：占匯娟）