戴李華，馬慧，曾甜，李新寧，蘇永煥，王萬芝

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 a. 放射科；b. 新生兒外科，廣西 南寧 530021

引言

新生兒食管閉鎖的發(fā)生率為活嬰的1/4500～1/3000[1]，是一種嚴重的食管發(fā)育畸形，多伴發(fā)氣管食管瘺，尤其多見于氣管和遠端食管之間，是新生兒時期需緊急處理的畸形疾病，必須接受手術治療才可能治愈[2-3]。如果臨床未引起重視或外科治療不及時，患兒易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而短期內(nèi)危及生命安全[4]。因此，早診斷、早治療是提高患兒成活率的關鍵。在制定手術計劃之前，需要通過檢查手段來對食管閉鎖及食管氣管瘺的兩個盲端之間的距離進行準確評估，此外還需要明確瘺管瘺口及氣管支氣管樹的解剖結(jié)構。食管造影通常無法清晰顯示食管下段，無法準確測量食管兩個盲端之間的距離和確定瘺管的位置，限制了其臨床應用[5]。本研究對Ⅲ型食管閉鎖患兒進行多層螺旋CT（Multi-Slice CT，MSCT）檢查，檢查前的充分準備，使食管近端、遠端充分充氣，利用MSCT強大的后處理功能，將閉鎖食管的近、遠段盲端顯示并測量其距離，同時顯示遠端瘺口的位置、瘺管形態(tài)及長度，最后將檢查結(jié)果與手術結(jié)果進行比較，探討MSCT在Ⅲ型食管閉鎖術前評估中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月至2020年12月在本院行手術治療的先天性Ⅲ型食管閉鎖患兒32例，其中1例為雙胎患兒，男嬰17例，女嬰15例，入院日齡為生后11 h～12 d，胎齡32～41周，早產(chǎn)兒9例，足月兒17例，過期產(chǎn)兒6例；產(chǎn)重1650 ～3000 g，平均體重2444.2 g，體重小于2500 g的患兒16例，2500～3000 g的16例。32例均因生后短時間內(nèi)口吐泡沫、拒奶、發(fā)紺、氣促等臨床癥狀入院。納入標準：① 均經(jīng)手術確診；② 在我院行食管造影檢查、食管MSCT檢查；③ 患兒監(jiān)護人知情同意。排除標準：① 臨床影像資料不完整；② 合并有其他嚴重畸形。

1.2 X線食管造影

造影前經(jīng)鼻插入胃管，先攝胸腹聯(lián)合片，范圍自下頜至骨盆水平，觀察重點內(nèi)容是：① 胃腸道內(nèi)是否充盈氣體，借以判斷有無合并食管氣管瘺；② 胸腔入口處附近是否有充氣盲袋影；③ 插入的胃管是否在胸腔入口處附近通過受阻或在該部位折曲；④ 觀察肺部情況。透視下將少量造影劑注入，當閉鎖部位的局部特點已顯示清楚，便立即抓緊時機攝取正側(cè)位片，然后抽凈食管盲袋中的造影劑，嚴防反流引起窒息。

1.3 MSCT檢查及3D后處理重建

（1）檢查前準備：掃描前將患兒豎立抱15 min并輕拍其背部，使下段食管盡可能充氣，且經(jīng)食管插管注入少量空氣（約5 mL）使上段食管充分含氣后立即掃描。

（2）檢查方法：全部病例均采用東芝Alexion 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自喉部至左膈下；其中2例合并先天性心臟病的患兒同時行CT增強檢查。掃描前為患兒做好防護措施，對非檢查部位盡可能遮蓋防護用品，尤其是重點做好患兒性腺等部位的防護，在達到診斷要求的前提下減少患兒檢查所受的輻射劑量。

（3）圖像后處理：將圖像轉(zhuǎn)送至后處理工作站進行3D重建，重建方法包括常規(guī)多平面重組（Multiplanar Reformation，MPR）、最小密度投影、容積再現(xiàn)法（Volume Rendering，VR）以及胸部透明肺的VR重組（Transparent Lung VR，TL-VR）等。

（4）MSCT診斷：由2位高年資的影像診斷醫(yī)生共同閱片，觀察內(nèi)容包括：① 食管上段是否閉鎖；② 下段食管及胃內(nèi)有無氣體；③ 尋找氣管瘺口的位置；④ 食管上段盲囊底部、下段盲囊上部與椎體的位置關系；⑤ 測量食管上段盲囊底部與下段盲囊上部之間的距離；⑥ 是否伴隨氣管及食管狹窄；⑦ 觀察肺部情況；⑧ 觀察掃描范圍內(nèi)有無其他畸形。

1.4 臨床分型

食管閉鎖臨床分型按照Gross分型法可分為5型[6]：① Ⅰ型，食管上、下段閉鎖，無氣管食管瘺，兩盲端距離較遠；② Ⅱ型，食管上段與氣管間有瘺道相通，下段呈盲袋，兩盲端距離較遠；③ Ⅲ型，食管上段閉鎖，下段食管與氣管間有瘺道相通；④ Ⅳ型，食管上、下段均與氣管間有瘺道相通；⑤ Ⅴ型，無食管閉鎖，食管與氣管間有瘺道相通。Ⅲ型按閉鎖兩盲端距離又分為Ⅲa型（兩盲端距離>2.0 cm）和Ⅲb型（兩盲端距離≤2.0 cm）。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS進行統(tǒng)計分析，定性資料統(tǒng)計描述采用百分數(shù)表示，應用Kappa一致性檢驗確定MSCT檢查結(jié)果與手術結(jié)果的一致性，Kappa值為0.8～1.0說明結(jié)果一致性很好，0.61～0.8說明一致性較好，0.41～0.6說明一致性中等，0.21～0.4說明一致性一般，0～0.2說明一致性較差，Kappa值等于0提示結(jié)果完全由隨機因素決定，Kappa值小于0，提示兩結(jié)果完全不一致。

2 結(jié)果

2.1 食管造影和食管MSCT檢查結(jié)果

本研究所選32例食管閉鎖病例均行食管造影明確診斷后采用MSCT檢查，診斷采用Gross分型法。32例患兒的食管造影顯示了近端食管閉鎖的位置、胃腸道含氣情況，但下段食管及瘺口無法顯示；32例患兒行MSCT檢查，獲取良好的CT圖像（無明顯的運動及呼吸偽影產(chǎn)生）進行3D后處理，結(jié)果32例患兒的圖像均能清楚顯示近端食管閉鎖的位置，其中30例患兒瘺管瘺口顯示清晰，包括瘺口開口位于氣管下段的25例、隆突處的4例、左主支氣管的1例，準確測量出食管兩盲端距離，其中5例≥2.0 cm（Ⅲa型）、25例<2.0 cm（Ⅲb型）；有2例患兒瘺管瘺口顯示不清，食管下段斷續(xù)含氣，胃腸道含氣。同時顯示肺部炎癥29例（90.6%），氣管發(fā)育異常8例（25%），胸椎畸形1例（3.1%），先天性心臟病2例（6.2%）。食管閉鎖Ⅲb型典型圖像資料如圖1所示。

圖1 食管閉鎖Ⅲb型典型圖像資料

本組病例伴隨畸形6種，共12例（37.5%），其中6例伴隨兩種畸形（18.7%），共18處，包含氣管畸形8例（25%）、脊柱缺陷2例（6.2%）、肛門閉鎖1例（3.1%）、心臟畸形5例（15.6%）、腎臟畸形1例（3.1%）、肢體發(fā)育異常1例（3.1%）。其中胸部MSCT顯示了伴隨畸形3種，共11處（檢出率61.1%）。

2.2 MSCT檢查結(jié)果與手術結(jié)果比較

MSCT顯示瘺口與手術結(jié)果比較，Kappa值為0.819，兩者的一致性很好；MSCT分型與手術分型結(jié)果比較，Kappa值為0.824，兩者的一致性很好（表1～2）。

表1 MSCT顯示瘺口數(shù)量與手術結(jié)果比較（例）

表2 MSCT分型與手術分型比較（例）

3 討論與總結(jié)

食管閉鎖和氣管食管瘺是新生兒消化道發(fā)育異常引發(fā)的嚴重疾病，手術是唯一治療方法，術前準確進行Gross分型、明確食管盲端的位置和距離對于手術的成功實施至關重要[7]。2014年專家共識指出[1]：長段型食管閉鎖（包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa型）的治療仍然是一個難題，食管近、遠端距離超過3 cm，手術中一期吻合就有技術上的困難，且產(chǎn)生吻合口并發(fā)癥的概率增加，因此，食管閉鎖兩盲端的距離是影響一期手術成功的關鍵。在制定手術計劃之前需通過檢查手段來準確評估食管兩盲端之間的距離，此外還需要明確瘺管、瘺口及氣管支氣管樹的解剖結(jié)構[8-9]。有研究表明[10]，在胃造瘺后注射造影劑可以清楚地顯示遠端閉鎖的盲端和瘺管的位置，并且可以測量兩個閉鎖盲端之間的距離；但是，這種檢查更具創(chuàng)傷性，臨床運用價值有限。MSCT具有很高的時間和空間分辨率，掃描層厚薄，掃描速度快，后處理功能強大，能快速對病變做出準確診斷[11]。MSCT掃描及先進的后處理技術如MPR、三維重建與仿真內(nèi)鏡等能夠準確觀察到氣管腔內(nèi)的詳細情況，且不具損傷性，已在小兒先天性或后天性支氣管疾病中推廣應用[12]；并已有學者將低劑量MSCT掃描應用于兒童氣管及食管等中空器官疾病的診斷中[13]。多項研究指出[14-16]，MSCT檢查及3D后處理技術可清晰顯示上、下段食管及食管氣管瘺，并能得到食管閉鎖的兩個盲端之間的距離，可為Ⅲa型和Ⅲb型的術前評估和手術方式的選擇提供有價值的參考。所以MSCT對于食管閉鎖位置的確定、食管兩盲端距離的測量以及氣管支氣管樹解剖情況的準確評估意義重大。

本研究結(jié)果顯示應用MSCT判斷Gross分型與手術結(jié)果一致性很好，32例患兒中只有2例因遠端食管未充氣而無法顯示瘺管瘺口或無法測量兩盲端距離，在檢查前準備階段的進一步改進和優(yōu)化可以解決這個問題；遠端瘺管瘺口顯示清楚的30例患兒的分型與手術分型符合，證實使近段、遠端食管充分充氣對本病精準分型很關鍵，利用空氣與軟組織的天然對比，清楚顯示食管上段盲端形態(tài)以及位置，或食管下段盲端及瘺口、瘺管的形態(tài)及位置，有助于準確測量食管閉鎖兩盲端的長度從而為臨床分型提供依據(jù)。本研究檢查設備為16層螺旋CT，掃描速度相對較慢，但3D后處理重建技術也相對更成熟，并不影響檢查結(jié)果。

綜上所述，通過掃描前充分準備及MSCT檢查后的圖像3D后處理重建，16層螺旋CT亦可對新生兒Ⅲ型食管閉鎖進行精準分型，值得在基層醫(yī)院推廣應用。