米加，苗立英，趙博，葛輝玉

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院 超聲科，北京 100191；2. 山東省立第三醫(yī)院 特檢科，山東 濟(jì)南 250031

引言

腸道淋巴瘤是發(fā)生于腸道的惡性腫瘤，最常見于回腸和結(jié)腸，包括原發(fā)于腸道的結(jié)外型淋巴瘤和繼發(fā)性淋巴瘤，病理分型以彌漫性大B細(xì)胞最為多見[1-2]。本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以成年人多見，男性多于女性。臨床表現(xiàn)可有腹痛腹脹、惡心嘔吐、消瘦乏力、腹部包塊等[3]，但缺乏特異性[4]，確診依賴于病理活檢。腸道淋巴瘤的早期檢出，對于及早確定治療方案、改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，CT、MR、PET-CT等影像學(xué)檢查對腸道淋巴瘤均有一定的診斷價(jià)值，但也存在各自的局限性[5-6]。隨著超聲的應(yīng)用發(fā)展，超聲在腸道疾病的診斷領(lǐng)域有了越來越廣闊的應(yīng)用前景。本研究回顧性分析了18例腸道淋巴瘤患者的超聲及病理資料，旨在探討超聲在腸道淋巴瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值及掃查技巧。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年6月至2020年4月北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的經(jīng)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理證實(shí)的腸道淋巴瘤患者共計(jì)18例，其中男性10例，女性8例，年齡最大者85歲，最小者22歲，平均年齡（64.5±14.6）歲。病程最短半個(gè)月，最長30個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，其中腹痛9例、腹脹7例、消瘦4例、惡心嘔吐3例、食欲減退3例、自覺腹部包塊4例、便血3例。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)且患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

使用Philips iU22、HITACHI VISION Avius、GELOGIQE9等高分辨力彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為1.0～5.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的腹部檢查條件，線陣探頭頻率為7.0～12.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的腸道檢查條件。為減少腸道氣體和內(nèi)容物對檢查結(jié)果可能產(chǎn)生的干擾，要求患者禁食8 h以上，行經(jīng)腹掃查。應(yīng)用超聲全面掃查，采用“割草機(jī)”手法，互相重疊不遺漏，同時(shí)逐級加壓，依次壓縮皮下組織、腸管內(nèi)的腸氣，以減少腸氣干擾，更好地顯示腸壁結(jié)構(gòu)。根據(jù)病灶具體情況和位置調(diào)整灰階增益、深度、焦點(diǎn)位置、彩色多普勒增益及量程等以獲取最佳質(zhì)量圖像。觀察病變位置、大小、邊界、形態(tài)、回聲、血流情況及有無腸管套疊、擴(kuò)張、穿孔等征象，觀察腹腔及腹膜后有無腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)、回聲、血流情況等。描述并記錄病變的超聲表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床資料、病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。對腸壁增厚型患者應(yīng)用超聲全面掃查，尋找病變最厚處，垂直腸壁進(jìn)行腸壁厚度的測量；對同一患者應(yīng)用GE 64排螺旋CT進(jìn)行腹部CT掃查，在CT上尋找病變最厚處，垂直腸壁進(jìn)行相應(yīng)腸壁厚度的測量，將超聲厚度測值與CT厚度測值進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理類型

病理診斷結(jié)果均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤14例（14/18，77.7%），套細(xì)胞淋巴瘤2例（2/18，11.1%），單形性嗜上皮性腸道T細(xì)胞淋巴瘤1例（1/18，5.6%），Burkitt 淋巴瘤 1例（1/18，5.6%）。原發(fā) 15例（14/17，83.3%），繼發(fā)3例（3/18，16.7%）。

2.2 病變位置

病變位于小腸5例（5/18，27.7%），回盲部（盲腸及回腸末端）1例（1/18，5.6%），結(jié)腸11例（11/18，61.1%），直腸1例（1/18，5.6%）。

2.3 超聲表現(xiàn)及分型

參考既往相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]并結(jié)合本研究中病例的超聲表現(xiàn)，本組病例可分成四種超聲表現(xiàn)類型：腸壁增厚型8例（8/18，44.4%），腸道腫塊型7例（7/18，38.9%），囊性病變型1例（1/18，5.6%），非特異型2例（2/18，11.1%）。

（1）腸壁增厚型超聲表現(xiàn)為腸壁局限性或彌漫性增厚，最大厚度2.5 cm，最小厚度0.4 cm，平均厚度（1.13±0.69）cm，腸壁結(jié)構(gòu)層次不清，呈低回聲或極低回聲，血流信號多不豐富（圖1）。其中1例同時(shí)伴胃壁受累，3例表現(xiàn)為“假腎征”。

圖1 腸壁增厚型腸道淋巴瘤的超聲聲像圖

（2）腸道腫塊型超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)實(shí)性腫物，最大長徑約12.1 cm，最小長徑約3.0 cm，邊界較清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，以低回聲或極低回聲為主，部分腫物內(nèi)部呈網(wǎng)格樣改變，部分腫物后方可見回聲增強(qiáng)，血流信號豐富或不豐富（圖2）。其中2例表現(xiàn)為“假腎征”，2例伴有腸套疊。

圖2 腸道腫塊型腸道淋巴瘤的超聲聲像圖

（3）囊性病變型超聲表現(xiàn)為腸壁內(nèi)多發(fā)囊性病變，囊腔內(nèi)可見多發(fā)線性分隔，并充滿細(xì)點(diǎn)狀弱回聲，血流信號不豐富。

（4）非特異型1例表現(xiàn)為腸道穿孔，1例表現(xiàn)為腸道呈動脈瘤樣擴(kuò)張。

2.4 淋巴結(jié)受累

11例合并腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大。受累淋巴結(jié)最大長徑約5.8 cm，最小長徑約2.0 cm，部分淋巴結(jié)相互融合呈不規(guī)則團(tuán)塊樣。超聲表現(xiàn)為淋巴結(jié)形態(tài)飽滿，呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則形，淋巴門結(jié)構(gòu)不清，呈低回聲或極低回聲。彩色多普勒血流顯像顯示淋巴結(jié)內(nèi)正常門樣血流信號消失，8例可見少量血流信號（8/11，72.7%），3例無明顯血流信號（3/11，27.2%）。

2.5 并發(fā)癥

2例合并腸套疊，表現(xiàn)為“套筒征”，1例合并腸擴(kuò)張，1例合并腸穿孔。

2.6 超聲診斷符合率

18例腸道淋巴瘤患者中，超聲對病變部位的診斷符合率為94.4%（17/18），其中11例超聲診斷提示腸道淋巴瘤（11/18，61.1%），3例對腸道并發(fā)征象作出診斷（3/18，16.7%），3例為單純描述性診斷，未對淋巴瘤進(jìn)行提示（3/18，16.7%），1例誤診為腸道膿腫（1/18，5.6%）。

2.7 腸壁增厚型超聲與CT對病變區(qū)域腸壁最厚處厚度測量的對比分析

由表1可見針對腸壁增厚型，超聲測量的病變處腸壁厚度要小于CT的測量值，P<0.05。

表1 超聲與CT對病變區(qū)域腸壁厚度測量的比較（cm）

3 討論

腸道淋巴瘤是發(fā)生于腸道的惡性腫瘤，多為非霍奇金淋巴瘤，最常見的病理類型是彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤。腸道淋巴瘤多發(fā)生于回腸及結(jié)腸，特別是回腸末段，其次是空腸、十二指腸，直腸和闌尾也可發(fā)生。腸道淋巴瘤可原發(fā)自腸道黏膜固有層和黏膜下的淋巴組織，也可繼發(fā)于其他部位淋巴瘤的侵犯。本病病因尚未明確，研究證明與感染、理化因素、染色體畸變、免疫系統(tǒng)異常等相關(guān)[7]，其發(fā)病機(jī)制可能是在內(nèi)因和外因的共同作用下，通過擾亂機(jī)體調(diào)控機(jī)制或轉(zhuǎn)化不同階段的免疫活性細(xì)胞，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的異常分化和增殖[8]。

該研究中腸道淋巴瘤的超聲表現(xiàn)以腸壁增厚型及腫塊型居多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,9-11]。本組病例超聲檢查對腸道淋巴瘤病變部位的診斷與內(nèi)鏡或術(shù)中所見符合率達(dá)94.4%，超聲診斷與病理結(jié)果診斷一致性為61.1%，這說明腸道淋巴瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，且超聲檢查可以較為準(zhǔn)確地顯示病變部位和累及范圍，有助于顯示腸道穿孔、擴(kuò)張以及腸套疊等并發(fā)征象。但當(dāng)僅出現(xiàn)穿孔、腸擴(kuò)張等不典型并發(fā)征象時(shí)，通常超聲上不能提示淋巴瘤的診斷，這是因?yàn)楫?dāng)出現(xiàn)腸道穿孔、擴(kuò)張時(shí)，腹腔內(nèi)的游離氣體以及重度擴(kuò)張的腸管會影響腸道淋巴瘤超聲典型特征的顯示，降低超聲診斷腸道淋巴瘤的敏感性和特異性。因此當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸道套疊、穿孔、擴(kuò)張等征象，特別是腸道呈動脈瘤樣擴(kuò)張時(shí)，不要忽略腸道淋巴瘤的可能性。此外腸道淋巴瘤常合并腹腔淋巴結(jié)受累，當(dāng)進(jìn)行超聲掃查發(fā)現(xiàn)腹部有腫大淋巴結(jié)而懷疑淋巴瘤時(shí)，需注意全面掃查腹腔，避免遺漏腸道上的病變。

本研究發(fā)現(xiàn)腸壁增厚型淋巴瘤超聲測量的病變最厚處腸壁厚度小于CT最厚處的測量值，考慮可能由以下兩個(gè)原因造成：① 部分患者腸道內(nèi)氣體較多，腸氣遮擋導(dǎo)致超聲無法對所有腸管全面顯示，部分病例的病變最顯著處超聲未能清晰顯示，導(dǎo)致超聲測量值偏??；② CT為橫斷成像，而患者腸管走行迂曲，方位不定，導(dǎo)致CT測量的某些病變區(qū)域?yàn)樾睓M斷切面，而非完全垂直于長軸的標(biāo)準(zhǔn)橫斷切面，因此某些病變的CT測量值可能偏大。遺憾的是，由于淋巴瘤患者大多應(yīng)用化療，很少進(jìn)行外科手術(shù)切除，因此我們無法獲得該組病例病變腸壁厚度的大體病理金標(biāo)準(zhǔn)以判斷超聲和CT哪種測量方法更接近于病變的實(shí)際厚度，這一點(diǎn)尚待未來的進(jìn)一步研究。需注意的是，在應(yīng)用超聲評估腸道淋巴瘤病變時(shí)，必須全面掃查并應(yīng)用逐級加壓手法，減少腸氣的干擾，盡量避免遺漏病變及低估病變。

腸道淋巴瘤應(yīng)與其他腸道疾病進(jìn)行鑒別診斷。腫塊型腸道淋巴瘤易與腸道間質(zhì)瘤相混淆。腸道間質(zhì)瘤多發(fā)生于腸壁肌層或黏膜下層，可向腸腔內(nèi)或漿膜面生長，腫物多呈圓形或橢圓形，包膜完整，體積一般較大[12]，內(nèi)常伴出血壞死或囊性病變，病變周圍一般無明顯腫大淋巴結(jié)[13]；而腫塊型腸道淋巴瘤腫物形態(tài)不規(guī)則，出血、壞死少見，內(nèi)部多有腸腔氣體樣強(qiáng)回聲而呈現(xiàn)“假腎征”，且常伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大。腸壁增厚型淋巴瘤需注意與克羅恩病、腸腺癌相鑒別?？肆_恩病為腸道非特異型炎性反應(yīng)，病變多位于小腸（主要為末端回腸）和結(jié)腸，病變呈跳躍式分布，與正常腸段相互間隔，界線清晰，超聲表現(xiàn)為腸管節(jié)段性增厚，增厚程度較輕且厚度較規(guī)則、均勻[14]，病程較長者可合并腸道周圍膿腫或瘺管形成；而腸壁增厚型淋巴瘤腸壁可呈局限性或彌漫性增厚[15]，無節(jié)段性特征，增厚程度較明顯且厚度多不均勻，不會并發(fā)腸周膿腫或瘺管。腸腺癌和腸壁增厚型淋巴瘤超聲上均可表現(xiàn)為偏心性或腫塊性增厚，但腸腺癌一般腸壁較僵硬，易出現(xiàn)腸道狹窄梗阻[16]，而腸壁增厚型淋巴瘤缺乏成纖維反應(yīng)，腸壁較柔軟，較少引起腸梗阻[3]。

本研究的局限性在于目前收集的病例數(shù)較少，可能會對結(jié)論的普遍適用性方面造成一定的影響，未來需增加樣本量擴(kuò)大研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的普遍適用性。

4 結(jié)論

綜上所述，腸道淋巴瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，應(yīng)用超聲評估腸道淋巴瘤的病變時(shí)，需注意全面掃查并應(yīng)用逐級加壓手法，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸壁局限性或彌漫性增厚、回聲偏低，或腹腔內(nèi)探及不規(guī)則實(shí)性低回聲腫物，合并腹腔或腹膜后多發(fā)門部結(jié)構(gòu)不清的腫大淋巴結(jié)時(shí)，注意考慮腸道淋巴瘤的可能。超聲檢查可以較為準(zhǔn)確地顯示腸道淋巴瘤的病變部位、累及范圍及并發(fā)癥情況，具有較為重要的影像學(xué)診斷價(jià)值。