周蜀川，袁元，張雪琴，李焱，李真林，楊吉學(xué)

四川大學(xué)華西醫(yī)院 放射科，四川 成都 610041

引言

近年來，乳腺癌已躍居影響女性健康的惡性腫瘤之首。致密型乳腺是乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而中國女性乳腺多較致密[1]。乳腺疾病的早診早治對(duì)于降低乳腺癌的發(fā)病率和病死率尤為重要。目前廣泛應(yīng)用于乳腺疾病診斷的全數(shù)字化乳腺攝影（Full-Field Digital Mammography，F(xiàn)FDM）易受腺體組織重疊的影響，在觀察致密型乳腺內(nèi)病變方面存在一定的局限性。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字乳腺三維斷層融合（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）攝影技術(shù)可通過對(duì)乳腺周圍一系列低劑量的多角度曝光進(jìn)行容積重建生成三維乳腺圖像，有效減少組織重疊的影響，從而更精確地觀察致密型乳腺組織，提高乳腺內(nèi)病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確性。已經(jīng)有大量研究證明其在致密型乳腺相關(guān)疾病的篩查中有顯著優(yōu)勢(shì)[2-4]。然而，DBT存在輻射劑量優(yōu)先模式（Dose Priority Mode，DOSE）、標(biāo)準(zhǔn)模式（Standard Mode，STD）、對(duì)比度優(yōu)先模式（Contrast Priority Mode，CNT）三種曝光模式，三種模式的輻射劑量也不同，目前尚無指南明確規(guī)定模式的選擇標(biāo)準(zhǔn)。乳腺作為輻射敏感器官，X射線的過量吸收和累積可能增加發(fā)生乳腺疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如何個(gè)性化地選擇DBT的三種曝光模式是DBT檢查亟需解決的臨床問題。本研究通過回顧性分析在我院行雙乳腺DBT檢查的210例致密型乳腺患者的影像資料，對(duì)比在不同曝光模式下相同腺體厚度區(qū)間的成像質(zhì)量及輻射劑量差異，探討如何在滿足圖像質(zhì)量的同時(shí)減少輻射劑量。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2019年11月來我院行DBT雙乳正斜位X線攝影的致密型乳腺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 雙乳未行手術(shù)治療；② 致密型乳腺[根據(jù)美國放射協(xié)會(huì)乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) 2013 版對(duì)乳腺致密度進(jìn)行分類：a型（脂肪型）和b型（散在纖維腺體型）為非致密型乳腺；c型（不均質(zhì)致密腺體型）和d型（極度致密型）為致密型乳腺]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 雙乳腺體不對(duì)稱，不在同一厚度區(qū)間；② 未做病理檢查者。經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共納入行DBT雙乳正斜位X線攝影的致密型乳腺患者210例，均為女性，年齡（32.7±6.2）歲，其中DOSE、STD、CNT三種曝光模式各70例。本研究通過了四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2019年審35號(hào)），所有患者在檢查前均簽署了知情同意書。

根據(jù)三組曝光模式下乳腺厚度的不同對(duì)患者進(jìn)行分組。本次受檢者總體乳腺厚度區(qū)間為25～74 mm，平均厚度（48.24±10.25）mm。根據(jù)乳腺厚度，再將DOSE、STD、CNT三種曝光模式下的各70例患者分別分為≤30 mm、31～45 mm、46～60 mm、>60 mm四組。乳腺厚度≤30 mm時(shí)，DOSE 18人、STD 16人、CNT 15人；乳腺厚度為31～45 mm時(shí)，DOSE 19人、STD 19人、CNT 20人；乳腺厚度為46～60 mm時(shí)，DOSE 19人、STD 19人、CNT 20人；乳腺厚度>60 mm時(shí)，DOSE 14人、STD 16人、CNT 15人。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

采用GE Breast Tomosynthesis SenoClaire乳腺機(jī)的乳腺斷層融合裝置以25°掃描角度在乳腺周圍進(jìn)行連續(xù)9次低劑量曝光，以生成乳腺組織三維容積重建圖像。DBT重建圖像數(shù)據(jù)集包括厚層（1 cm）、薄層（1 mm）和V-Preview合成二維視圖。

1.2.2 圖像采集

每位患者只采用三種自動(dòng)曝光模式中的一種進(jìn)行檢查。體位包括標(biāo)準(zhǔn)雙乳頭尾位（Craniocaudal View，CC）及雙乳內(nèi)外側(cè)斜位（Mediolateral Oblique View，MLO），記錄每位患者每次曝光時(shí)的乳腺平均腺體劑量（Average Glandular Dose，AGD）（mGy）及壓迫厚度（mm）。

1.2.3 圖像分析

所有圖像均需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：① CC位所有乳腺內(nèi)側(cè)組織均清晰顯示，同時(shí)包含盡可能多的乳腺外側(cè)組織；② 乳頭呈切線位，位于影像中心；③ MLO位胸肌充分顯示，上部寬于下部，向前方外凸，延伸至后乳頭線；④ 壓迫適當(dāng)，使得纖維腺體組織完全分離，充分顯示腺體后脂肪組織；⑤ 乳房無下垂；⑥ 無運(yùn)動(dòng)偽影；⑦ 乳房下方無皮膚皺褶。

由3名具有5年以上乳腺影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師據(jù)美國放射學(xué)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用雙盲法對(duì)三組圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評(píng)分，分值1～5分，評(píng)分越高，成像質(zhì)量越好，評(píng)分低于3分則不符合診斷要求[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[6-7]：乳腺腺體結(jié)構(gòu)及鈣化顯示不清為1分；乳腺腺體結(jié)構(gòu)顯示不清，鈣化顯示比較清楚為2分；乳腺腺體結(jié)構(gòu)比較清晰，鈣化顯示比較清楚為3分；乳腺結(jié)構(gòu)比較清晰，鈣化顯示清楚為4分；乳腺腺體結(jié)構(gòu)清晰，鈣化顯示清楚為5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的以±s表示，不符合的以中位數(shù) [M（Q1，Q3）]表示。采用秩和檢驗(yàn)K-S比較三組圖像的主觀質(zhì)量評(píng)分；采用單因素方差（One-Way ANOVA）分析比較乳腺腺體相同厚度區(qū)間下三種曝光模式的AGD差異，當(dāng)組間存在差異時(shí)再采用LSD法進(jìn)行兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同曝光模式下的圖像質(zhì)量比較

相同乳腺厚度區(qū)間時(shí)，DOSE、STD、CNT三種曝光模式所獲得圖像質(zhì)量的主觀評(píng)分比較結(jié)果顯示，當(dāng)乳腺厚度在≤30 mm（Z=0.724、P=0.69）、31～45 mm（Z=1.308、P=0.52）、46～60 mm（Z=0.777、P=0.67）、>60 mm（Z=1.201、P=0.54）區(qū)間時(shí)，圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具體結(jié)果如表1所示。

表1 不同曝光模式的圖像質(zhì)量比較[M（Q1，Q3）]

2.2 不同曝光模式的輻射劑量比較

當(dāng)乳腺厚度在≤30 mm和31～45 mm區(qū)間時(shí)，三組曝光模式AGD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，DOSE、STD、CNT三種曝光模式間均存在顯著差異（P<0.05）， 且 DOSE60 mm時(shí)，三種曝光模式下的AGD差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，具體結(jié)果如表2所示。

表2 不同曝光模式的輻射劑量比較[（±s），mGy]

表2 不同曝光模式的輻射劑量比較[（±s），mGy]

曝光模式腺體厚度/mm≤30 31～45 46～60 >60 DOSE 0.736±0.202 1.096±0.263 1.729±0.232 1.92 ±0.326 STD 0.912±0.166 1.233±0.297 1.8±0.273 1.992±0.325 CNT 1.154±0.145 1.599±0.291 1.95 ±0.232 2.056±0.288 F值 93.575 66.938 15.976 2.272 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.680

3 討論與總結(jié)

DBT是一項(xiàng)新型的影像成像技術(shù)，可生成乳腺組織三維圖像，通過降低乳腺組織重疊來提高致密型乳腺病灶的檢出率以及乳腺腫塊BI-RADS分類的準(zhǔn)確性[8-10]。其成像通常是以保持管電壓（kVp）不變、減少曝光時(shí)間（mAs）來實(shí)現(xiàn)多次低劑量曝光，而X射線的穿透力、吸收劑量與乳腺組織的厚度密切相關(guān)[11-13]。一般而言，乳腺厚度越大，X射線的穿透力越弱，所需曝光條件越高，乳腺的AGD也就越高[14]。而乳腺屬于X射線敏感器官，X射線的過量吸收和累積會(huì)增加發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。因此，在乳腺疾病篩查中，曝光模式的選擇應(yīng)遵循輻射劑量保持在可以合理做到的盡可能低的水平原則[17]。

既往研究表明，三種曝光模式中DOSE模式下的AGD最低，CNT模式下的AGD最高，且成像質(zhì)量沒有顯著提高[18]，但是這些研究都沒有對(duì)乳腺厚度進(jìn)行甄別。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)乳腺厚度在≤30 mm和31～45 mm區(qū)間時(shí)，三種曝光模式的圖像質(zhì)量沒有差異，其中DOSE模式的AGD最低，DOSE模式既能滿足診斷需求同時(shí)輻射劑量最低，可作為該乳腺厚度區(qū)間（≤45 mm）的首選曝光模式。當(dāng)乳腺厚度在46～60 mm區(qū)間時(shí)，三種曝光模式的圖像質(zhì)量也沒有差異，DOSE和STD模式既能滿足診斷需求同時(shí)輻射劑量也較低，可作為該乳腺厚度區(qū)間的可選曝光模式，CNT模式因AGD最高需謹(jǐn)慎選擇。當(dāng)乳腺厚度在>60 mm區(qū)間時(shí)，三種曝光模式的圖像質(zhì)量相似且輻射劑量相當(dāng)，因此該乳腺厚度區(qū)間的致密型乳腺患者進(jìn)行DBT檢查時(shí)，三種曝光模式均可選擇。本研究將致密型乳腺患者根據(jù)乳腺厚度的不同分成≤30 mm、31～45 mm、46～60 mm以及>60 mm四組，比較相同乳腺厚度區(qū)間，三種不同曝光模式下圖像質(zhì)量和輻射劑量的差異，分別找到了不同厚度區(qū)間，既能滿足診斷需求同時(shí)輻射劑量最低的曝光模式，為致密型乳腺患者在DBT檢查時(shí)個(gè)性化選擇曝光模式提供了有利依據(jù)，增加了降低患者受檢輻射的有效途徑。

本研究存在一些局限性，研究屬于回顧性分析，因分組較多每組的樣本量不大，僅包含了致密型一種乳腺腺體，未涉及其他種類腺體類型研究，結(jié)果可能存在偏倚。接下來我們將在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上增加樣本量和乳腺腺體類型進(jìn)行研究。

綜上所述，DBT攝影是致密型乳腺疾病診斷的有效方法，在檢查過程中放射科技師可根據(jù)受檢者乳腺腺體厚度的不同，個(gè)性化選擇不同的曝光模式，在保證圖像質(zhì)量的前提下選擇盡可能低的曝光條件，從而有效減少受檢者的輻射劑量和輻射風(fēng)險(xiǎn)。