蘇曉科，谷曉華，胡艷微，王倩青

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院） 婦瘤二科，河南 新鄉(xiāng) 453000

引言

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，手術治療和放射治療是最重要的治療方法[1]。對于術后病理提示存在任何一項復發(fā)轉移高危因素或≥2個中危因素者[2]，術后輔助性放療可改善患者的預后[3]。容積調強放療（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）可以使腫瘤區(qū)域受到更加精確的照射，同時降低危及器官的受照劑量，更好地保護正常器官[4]。在實施精確放療計劃過程中，治療位置的精確性和可重復性是影響療效關鍵因素之一[5]。一般需在患者體表進行標記，后在CT模擬機下定位掃描圖像，待放療計劃設計完善后再根據(jù)患者體表標記進行首次擺位驗證。不同的體表標記定位方法可能會影響VMAT的效果。本研究選擇兩種不同的體表標記方法進行CT定位，分析兩種方法實施時患者擺位的誤差，以期為需要宮頸癌術后VMAT治療的患者合理選擇CT定位方法提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法選擇2019年2月至2021年2月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的50例宮頸癌術后需補充VMAT的患者?；颊吣挲g33～68歲，中位年齡51歲。納入標準：① 手術方式為腹腔鏡下宮頸癌廣泛全子宮+雙附件切除加盆腔淋巴結清掃術；② 術后具有任一復發(fā)轉移高危因素（陰道殘端切緣陽性、宮旁浸潤陽性、盆腔淋巴結轉移陽性），或2個或以上中危因素（原發(fā)腫瘤>4 cm、脈管瘤栓陽性、浸潤宮頸深肌層）。排除標準：① 術后患者膀胱功能恢復差、拔除尿管后不能自主排尿或有尿潴留者；② 既往行靜脈化療或靶向治療導致嚴重骨髓抑制或胃腸道反應不能耐受放療者。術后患者均采用6 MV X射線VMAT技術進行放射治療。

1.2 實驗設備和軟件

使用PHILIPS big bore CT模擬定位機、戈瑞體位固定架及熱塑膜烘箱，采用熱塑膜法對患者行CT掃描定位。使用美國瓦里安公司TRILOGY直線加速器和瓦里安公司Eclipse計劃系統(tǒng)工作站。

1.3 技術方法

將選取的50例宮頸癌術后需補充放療的患者分為實驗組和對照組（n=25），所有患者均采用腹部熱塑膜進行體位固定。

（1）根據(jù)患者自身舒適度讓患者仰臥于定位床上，雙上肢上舉放置于臂托上，雙手緊握固定桿，雙腿并攏。定位前1 h囑患者喝水800 mL。

（2）兩組患者定位時矢狀位激光線與患者劍突-肚臍中心連線（即體中線）相重合，冠狀位激光線與定位床面平行且與患者腋中線重合，以保證患者體位的平直（圖1a～1b），為保證治療時雙手上舉位置與定位時一致，需要使用臂托和握桿（圖1c）。

圖1 兩組患者的定位圖

（3）實驗組患者在CT定位前于體中線上，目測在肚臍中點下方2 cm處貼上一枚直徑約1 mm的鉛點標記；對照組患者在CT定位前，分別在患者腹部同一橫截面左側、腹側和右側皮膚處粘貼3枚直徑約1 mm的金屬標記[6]，進行熱塑膜固定。

（4）CT定位掃描后于相應標記點使用專用的皮膚墨水畫出相應的標記線。實驗組患者均于體中線臍下2 cm，位置顯眼可隨時尋找到該標記點位置，故患者無須刻意注意體表標記。對照組患者必須注意體位并保持3枚體表標記點在顯著位置。

（5）由放療醫(yī)師參照2019年RTOG靶區(qū)勾畫共識對所有患者的圖像進行靶區(qū)勾畫。臨床靶體積（Clinical Target Volume，CTV）包括陰道殘端、陰道上段 1/2 及宮頸旁間隙和盆腔淋巴結引流區(qū)域，其上界可達第4～5腰椎間隙腹主動脈分叉水平，下界達恥骨聯(lián)合下1 cm。CTV 在三維方向均外放0.7 cm得到計劃靶體積。危及器官（Organ at Risk，OAR）包括膀胱、直腸、小腸、股骨頭等。所有計劃均采用VMAT技術，實驗組患者均以體中線臍下2 cm處鉛標記點為計劃原始零點，對照組患者則選取3個在同一橫截面的金屬標記點作為計劃原始零點。

（6）全程擺位驗證：每次治療時患者均完全按照定位時的體位仰臥于治療床上（圖2），由醫(yī)師、物理師、放療技師按治療計劃給出的坐標值移動治療床，找到治療中心。所有患者在全部25次的治療過程中均進行全程位置驗證[7]：應用瓦里安公司TRILOGY的錐形束CT對患者進行掃描，得到的位置圖像與瓦里安影像系統(tǒng)的定位圖像進三維剛性配準，記錄患者在左右方向、頭腳方向、腹背方向的誤差數(shù)值（圖3）。

圖2 治療位置圖

圖3 患者在左右、頭腳、腹背方向的誤差

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究采用SPSS 18. 0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，擺位誤差數(shù)值采用±s表示，計量資料采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組各25例患者的所有25次放療均進行位置驗證，共625組數(shù)據(jù)。治療全程位置跟蹤結果顯示在左右方向、頭腳方向和腹背方向上，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。全程位置驗證在左右方向、頭腳方向和腹背方向上，均符合目前擺位要求（>95%）。三個方向上擺位誤差大于10 mm、治療時需進行調整的次數(shù)，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表 2～4）。

表1 兩種方法全程位置驗證誤差的比較（mm）

表2 左右方向擺位誤差分析（n=625）

表3 頭腳方向擺位誤差分析（n=625）

表4 腹背方向擺位誤差分析（n=625）

3 討論

根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南[8]，宮頸癌根治術后復發(fā)轉移的“高危因素”有淋巴結陽性、切緣陽性和宮旁浸潤；“中危因素”指原發(fā)腫瘤體積較大、脈管癌栓陽性和浸潤深層間質。對于有復發(fā)轉移任一高危因素或≥2個中危因素的患者，術后放療是其主要的治療方法[9]。VMAT技術采用逆向計劃設計，通過多葉光柵技術對射線束強度和形狀的調節(jié)，提高靶區(qū)劑量和適形度，更好地保護周圍危及器官，提高腫瘤的控制率[10]。宮頸癌術后放療患者一般使用真空墊或熱塑膜固定，在患者同一截面皮膚的不同位置標記不同標記點，但由于患者皮膚有松緊的不同，尤其是老年女性，皮膚松弛程度重，標記點位置容易改變[11]。同時，因為患者膀胱的充盈程度不同，造成的治療時擺位誤差也不相同[12-13]。為了最大限度發(fā)揮VMAT的效果，本研究在采用新技術對放療靶區(qū)進行劑量學優(yōu)化[14-15]的同時，還比較了不同標記方法對患者治療過程中擺位誤差的影響。

為了做到更精確的擺位，臨床工作中會嘗試不同的定位方式以確保每次VMAT治療針對的患者位置的精確性和可重復性，目前宮頸癌放療最常用的定位方式是仰臥位使用熱塑膜固定的方式[16]。該方法的優(yōu)勢是可保證患者治療過程中盡可能小的位置偏差。在臨床定位時，通常在同一橫截面處左側、腹側及右側粘貼3枚直徑約1 mm的金屬標記點，使用特制記號筆進行標記。在首次擺位時根據(jù)這3枚標記點找到患者治療中心確定治療位置，以確保患者治療的精確性和可重復性。但是首次治療擺位時間較長，且若患者體表標記消退、指示標識不明顯就會增大患者擺位誤差。為了提高擺位精確性，Li等[17]、陳利軍等[18]探討利用圖像引導系統(tǒng)及紅外光學方法減少由于患者呼吸引起的表面配準誤差，提高腹盆腔腫瘤放療的準確性。谷曉華等[19-20]采用單次曝光技術對放療患者全程擺位過程進行了位置驗證，提高了擺位效率和精度。本研究結果實驗組利用人體固有體表標記——劍突與肚臍連線即體中線與左、右兩側腋中線，以體中線臍下2 cm處固定點作為體表標記點，確定治療中心，記錄定位標記點到治療中心的坐標數(shù)值，保證患者每次治療時的擺位精度和準確度。在本研究所選擇的50例患者的全程位置驗證中，單標記點定位方法在頭腳、左右和腹背方向的誤差與多標記點相比，差異均無統(tǒng)計學意義，說明單標記點定位方法在患者放療擺位治療中可以做到治療的可重復性和保證精確性，從而保證患者放療質量。首次擺位時間較3枚標記點方法大大縮短，擺位效率更高。因人體肚臍點不需要專門的標記，且其位置較固定，在以后每次擺位時尋找方便，以此作為放療擺位參考點的方法可重復性好、準確率高。本研究在患者進行全部25次放療的全程位置驗證顯示，在左右、頭腳和腹背方向上的擺位精度均符合目前擺位要求。故即使患者治療期間因其他因素如出汗較多、衣服摩擦或洗澡等導致體表標記線丟失，亦可通過既往記錄的標記點到治療中心的數(shù)學坐標數(shù)值，相應地移動治療床，從而確定患者治療中心，不影響患者以后的擺位和治療。為了提高定位標記點的準確性，目測肚臍中心與CT圖像中心一致性的研究正在進行中。但是由于本研究樣本量較小，且每次治療過程中影響患者擺位誤差大小的因素復雜，比如膀胱充盈程度對腹背方向的影響、矢狀位激光指示與體中線一致性對左右方向的影響等，今后在臨床治療中還需改進體位固定方式如俯臥體位、綜合固定、嘗試坐標定位法[21]、無標識定位方法等，擴大樣本量，進一步探討定位方式的精確性與可重復性。

4 結論

綜上所述，在宮頸癌術后患者進行VMAT治療時，利用體中線臍下2 cm處作為單點標記點完全滿足目前放療的擺位精度要求，能夠實現(xiàn)患者治療定位的重復性，操作時間短且患者治療期間日常生活不受影響，提高了患者的生活質量，故該CT定位方式值得在臨床中應用。