王月平 喻芳 詹玲 殷文彩 魏艷

多數(shù)老年CHD病人通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后病情逐步穩(wěn)定，但病人術(shù)后仍需長(zhǎng)期服藥，以降低術(shù)后心臟不良事件或反復(fù)發(fā)作住院的風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)內(nèi)研究表明，PCI術(shù)后病人的服藥依從性隨著出院后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸下降，且老年CHD病人出現(xiàn)多服、漏服、擅自停藥等服藥不依從行為的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)結(jié)果的一種期望以及自信程度，能影響人們對(duì)活動(dòng)的選擇和對(duì)該活動(dòng)的堅(jiān)持行為[3]。藥物素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲取、準(zhǔn)確理解藥物信息并進(jìn)行應(yīng)用的能力[4]。研究表明，老年CHD病人自我效能與用藥依從性密切相關(guān)，自我效能較差的病人服藥依從性較低[5]；而良好的藥物素養(yǎng)對(duì)改善CHD病人的服藥依從性有積極影響[6]。本研究探討老年CHD病人的自我效能水平在藥物素養(yǎng)與服藥依從性間的中介效應(yīng)，旨在為提高病人的服藥依從性提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2021年2～3月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)心內(nèi)科收治且接受PCI治療的86例老年CHD病人作為調(diào)查對(duì)象，其中男54例，女32例；年齡(70.01±3.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠脈造影檢查確診且符合冠心病診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡60～80歲，神志清楚，認(rèn)知正常、具有正常的理解及語(yǔ)言表達(dá)能力。(3)知悉本研究的目的及意義，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法正常溝通交流；(2)合并有嚴(yán)重感染、心源性休克、心力衰竭、呼吸衰竭或其他重要臟器損害；(3)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 調(diào)查方法 于病人PCI術(shù)后1 d向調(diào)查對(duì)象發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，正式調(diào)查前向病人說(shuō)明調(diào)查目的和問(wèn)卷填寫方法，告知病人此次為匿名調(diào)查，征得病人同意后，護(hù)士通過(guò)統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，以“一對(duì)一”的方式指導(dǎo)病人填寫問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，填寫完畢當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷90份，回收有效問(wèn)卷86份，有效回收率為95.56%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷：為研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、住院科室、文化程度、職業(yè)情況、家庭年收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、有無(wú)合并慢性病及有無(wú)藥物不良反應(yīng)共計(jì)10個(gè)指標(biāo)。

1.3.2 一般自我效能量表：該量表源量表由國(guó)外學(xué)者Schwarzer等[8]編制，中文版量表由國(guó)內(nèi)學(xué)者張建新等漢化并經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)具有較好的信效度水平[9]。中文版量表共10個(gè)條目，各條目均為1～4分的Likert 4級(jí)評(píng)分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高提示病人的自我效能感越高。

1.3.3 藥物素養(yǎng)量表：該量表源量表由美國(guó)學(xué)者[10]編制，由國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭鳳等[11]漢化且證實(shí)具有較好的信效度水平。量表共9個(gè)條目，其中條目7和條目9不計(jì)入總分，剩余7個(gè)條目均采用二分制計(jì)分，回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤計(jì)0分，總分0～7分，分?jǐn)?shù)越高提示病人的藥物素養(yǎng)水平越高。

1.3.4 8條目Morisky服藥依從性量表：該量表源量表由 Morisky等[12]編制，中文修訂版由司在霞等[13]完成且證實(shí)具有較好的信效度水平。量表共有8個(gè)條目，前7題答“是”計(jì)0分，答“否”計(jì)1分；第8題備選答案的計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄耙恢薄狈謩e計(jì)1、0.75、0.5、0.25、0分，量表總分為0～8分。得分越高提示服藥依從性越高。其中總分>7分為依從性較好，6～7分為依從性中等，<6分為依從性較差。

2 結(jié)果

2.1 自我效能、藥物素養(yǎng)及服藥依從性評(píng)分比較 86例老年CHD病人中，自我效能總分為(29.33±7.33)分；藥物素養(yǎng)總分為(4.64±1.46)分；服藥依從性總分為(4.34±1.57)分，其中服藥依從性較差人數(shù)占比為74.42%(64/86)。性別、年齡、住院科室、文化程度、職業(yè)情況、家庭年收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、有無(wú)合并慢性病及有無(wú)藥物不良反應(yīng)這10個(gè)因素對(duì)老年CHD病人自我效能水平得分、藥物素養(yǎng)得分及藥物依從性水平影響較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同特征研究對(duì)象間自我效能、藥物素養(yǎng)及服藥依從性評(píng)分比較分)

2.2 自我效能水平、藥物素養(yǎng)及服藥依從性的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，86例老年CHD病人的自我效能水平與藥物素養(yǎng)呈正相關(guān)(r=0.369，P<0.01)；服藥依從性與藥物素養(yǎng)呈正相關(guān)(r=0.489，P<0.01)；服藥依從性與自我效能水平呈正相關(guān)(r=0.551，P<0.01)。

2.3 自我效能水平對(duì)藥物素養(yǎng)及服藥依從性的中介效應(yīng) 根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序[14]，假定自我效能水平(M)在藥物素養(yǎng)(X)及服藥依從性(Y)中起中介效應(yīng)，以服藥依從性為因變量，藥物素養(yǎng)作為自變量，通過(guò)Amos 22.0軟件繪制2個(gè)指標(biāo)間的路徑分析圖(圖1A)。結(jié)果表明，藥物素養(yǎng)對(duì)服藥依從性有顯著正向預(yù)測(cè)效應(yīng)(路徑系數(shù)=0.49，P<0.01)；以服藥依從性為因變量，藥物素養(yǎng)作為自變量，自我效能作為中介變量，通過(guò)Amos 22.0軟件繪制3個(gè)指標(biāo)間中介效應(yīng)的路徑分析圖(圖1B)。結(jié)果表明，藥物素養(yǎng)對(duì)自我效能、自我效能對(duì)藥物依從性水平均具有顯著的正向預(yù)測(cè)性(路徑系數(shù)分別為0.37、0.43，P<0.01)；其次，藥物素養(yǎng)對(duì)藥物依從性的正向預(yù)測(cè)性降低，即路徑系數(shù)由0.49降低至0.33，提示藥物素養(yǎng)在引入自我效能水平的前提下，可相對(duì)性縮減對(duì)服藥依從性的主效應(yīng)，證實(shí)了自我效能水平在老年CHD病人藥物素養(yǎng)、服藥依從性中有部分中介效應(yīng)(0.37×0.43=0.16)。根據(jù)Bootstrap檢驗(yàn)中介作用結(jié)果，將抽樣次數(shù)設(shè)置為1000，獲取間接效應(yīng)95%CI為0.056～0.335，不包括0，提示自我效能水平對(duì)CHD病人藥物素養(yǎng)及服藥依從性具有顯著中介效應(yīng)。中介效應(yīng)對(duì)總效應(yīng)的貢獻(xiàn)占比為：0.16/0.49=0.327(32.7%)。

3 討論

CHD是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，這要求病人有良好的用藥依從性，才能控制疾病，降低心血管事件[15]。本研究中，老年CHD病人PCI術(shù)后的服藥依從性平均水平為(4.34±1.57)分，其中服藥依從性較差人數(shù)占比較高，為74.42%，與張春燕等[5]調(diào)查的結(jié)果一致，這可能與老年人生理狀況、醫(yī)藥知識(shí)的缺乏、服用藥品種類較多、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等相關(guān)[16]。尋找影響老年CHD病人藥物依從性的相關(guān)因素，采取針對(duì)性的干預(yù)措施顯得尤為重要。

注：A：藥物素養(yǎng)與藥物依從性的路徑分析圖；B：自我效能在藥物素養(yǎng)與藥物依從性中的中介效應(yīng)路徑分析圖圖1 自我效能在老年CHD病人藥物素養(yǎng)與服藥依從性中的中介效應(yīng)模型

本研究結(jié)果表明，老年CHD病人PCI術(shù)后自我效能水平與服藥依從性呈正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。分析原因?yàn)?，自我效能水平較高的老年CHD病人，主觀能動(dòng)性較強(qiáng)，更加關(guān)注健康問(wèn)題，術(shù)后能遵醫(yī)囑長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療以降低心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而有較高的服藥依從性。有研究發(fā)現(xiàn)，病人藥物素養(yǎng)水平的提高，對(duì)自我效能的改善具有重要的正向影響[18]，這與本次研究結(jié)果中老年CHD病人術(shù)后服藥依從性與藥物素養(yǎng)呈正相關(guān)的結(jié)論相一致。分析原因?yàn)椋幬锼仞B(yǎng)水平較高的病人，能夠意識(shí)到術(shù)后堅(jiān)持服藥的重要性，更愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)與信息，日常生活中對(duì)藥物的管理水平更高，從而保障自身具有較高的服藥依從性水平。

沈志瑩等[19]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高血壓病人實(shí)施藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃可以有效提升病人的服藥自我效能及血壓控制水平，改善病人藥物依從性。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自我效能水平在CHD病人術(shù)后藥物素養(yǎng)及服藥依從性間起中介作用，即藥物素養(yǎng)對(duì)服藥依從性有直接影響，同時(shí)還可利用自我效能水平的中介效應(yīng)對(duì)服藥依從性發(fā)揮間接影響效應(yīng)。一方面，藥物素養(yǎng)水平較高的病人有較高的健康意識(shí)，能自覺(jué)轉(zhuǎn)變生活習(xí)慣中的不良用藥行為并采取積極行為來(lái)改善自身的服藥依從性，從而降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，病人藥物素養(yǎng)水平的提高，利于增強(qiáng)病人堅(jiān)持治療和用藥的信心，幫助病人實(shí)現(xiàn)不良用藥行為的正性改變，化被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防，從而進(jìn)一步控制自身疾病發(fā)展，提高服藥依從性。提示在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)制訂科學(xué)有效的自我效能干預(yù)方案和個(gè)性化的藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃，從而使病人能在不同的醫(yī)療及社會(huì)環(huán)境中均擁有良好的藥物素養(yǎng)能力和自我效能水平，以促進(jìn)服藥依從性的提高。

綜上所述，老年CHD病人自我效能、藥物素養(yǎng)及服藥依從性互相呈正相關(guān)，自我效能水平在藥物素養(yǎng)與服藥依從性間發(fā)揮部分中介效應(yīng)。臨床實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)注重提高老年CHD病人自我效能水平，培養(yǎng)病人藥物素養(yǎng)能力，繼而提高病人的服藥依從性。