邱立國 時決振 朱文寧 曹小飛

我國目前已經(jīng)進入老齡化社會，選擇通過全麻手術治療疾病及緩解癥狀的老年病人比例逐年增高。但老年病人往往伴隨多種基礎疾病，拔管操作誘發(fā)的心血管應激反應易增加老年病人圍術期并發(fā)癥風險。大量研究已經(jīng)證實，術中應用右美托咪定能顯著抑制拔管誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮性，降低應激反應并維持血流動力學平穩(wěn)[1-2]。但靜脈泵注右美托咪定負荷劑量易導致病人出現(xiàn)一過性高血壓以及心動過緩，潛在地增加老年病人圍術期心血管事件的發(fā)生風險。經(jīng)鼻腔滴注右美托咪定操作方便，起效平穩(wěn)，近年來廣泛應用于預防小兒麻醉前焦慮和術后躁動[3-4]。本研究擬探討不同劑量右美托咪定滴鼻對老年病人腹腔鏡術后圍拔管期應激反應的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)東?？h人民醫(yī)院倫理委員會同意批準(批準號：20190003)。選取2017年6月至2019年12月于我院擇期行腹腔鏡腎囊腫切除術的老年病人80例，病人均簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡65～75歲，體質量60～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(2)術前診斷為孤立性多房性腎囊腫、腎盂周圍囊腫或腎周假性囊腫的病人。排除標準：(1)合并難治性高血壓；(2)嚴重心動過緩[心率(HR)<50次/min]或心律失常者；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、限制性肺通氣功能障礙病人；(4)合并嚴重肝腎功能、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。采用隨機數(shù)表法將病人分為對照組、右美托咪定0.5μg/kg滴鼻組(低劑量組)、右美托咪定1μg/kg滴鼻組(中劑量組)、右美托咪定1.5μg/kg滴鼻組(高劑量組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 所有病人術前禁食禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、HR、SpO2和血壓。病人誘導前予以面罩5 L/min吸氧。麻醉誘導采用咪達唑侖0.06 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼5μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，當病人意識、自主呼吸消失后托下頜輔助通氣，氣管插管后行機械通氣。呼吸參數(shù)設置：潮氣量6～8 mL/kg，氧濃度60%，呼吸頻率10～15 次/min，維持呼氣末CO2分壓35～45 mmHg。麻醉維持：七氟烷1～1.5最低有效肺泡濃度，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min)，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值在40～50，根據(jù)術中情況適量追加順式阿曲庫銨。于手術結束前30 min，低劑量組、中劑量組、高劑量組分別經(jīng)鼻滴注右美托咪定0.5μg/kg、1μg/kg和1.5μg/kg，對照組用生理鹽水滴鼻，容量均為2 mL。術畢待病人神志清楚、自主呼吸潮氣量達到6 mL/kg以上、吞咽反射活躍、肌力Ⅲ～Ⅳ級，SpO2維持在95%以上，即可拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 記錄各組病人性別、年齡、體質量、手術時間。記錄手術結束時(T1)、拔管時(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)各組病人HR和平均動脈壓(MAP)。記錄各組病人拔管時間、麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)留觀時間以及T5時Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分：焦慮躁動或不安狀；2分：平靜合作，具有定向力；3分：僅對指令有反應；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分：對刺激無反應，呈深睡狀或麻醉狀態(tài))。

2 結果

2.1 一般資料比較 4組病人性別、年齡、體質量、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 病人一般資料的比較

2.2 血流動力學比較 與對照組比較，T2～T5時間點低劑量組、中劑量組、高劑量組的MAP和HR明顯降低(P<0.05)；與低劑量組比較，T2～T5時間點中劑量組和高劑量組的HR明顯減慢，T2～T3時間點中劑量組和高劑量組的MAP明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 病人一般生命體征的比較

2.3 術后恢復指標比較 與高劑量組相比，對照組、低劑量組和中劑量組的術后拔管時間以及PACU留觀時間均明顯縮短(P<0.05)。拔管后10 min，低劑量組、中劑量組和高劑量組病人Ramsay評分明顯高于對照組；但高劑量組的Ramsay評分明顯高于低劑量組和中劑量組(P<0.05)，且平均Ramsay評分達3.6分。見表3。

表3 病人術后恢復指標的比較

3 討論

隨著術后拔管階段麻醉深度的減淺，病人交感神經(jīng)興奮性以及肌肉張力逐步恢復，氣管導管對咽喉部及氣管內(nèi)感受器的刺激易引起機體應激反應，加之老年病人交感神經(jīng)處于慢性激活狀態(tài)，術前常合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等，對拔管過程中引起的急性心血管反應耐受能力較差，拔管應激導致的血流動力學劇烈變化可引發(fā)心肌氧供-需失衡，進一步增加心臟負荷。因此，降低和控制圍拔管期的應激反應對保證老年病人術后安全至關重要。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮等特點而被廣泛應用于臨床麻醉或無痛內(nèi)鏡檢查。目前，右美托咪定常用的給藥方式為肌肉或靜脈注射，近年來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腔或口腔滴注右美托咪定易于經(jīng)黏膜吸收，起效平穩(wěn)，病人耐受度高，并且可以減少靜脈給藥引發(fā)的一過性高血壓、心動過緩等不良反應，更適用于術前無法配合的兒童病人[5-7]。在成人手術中，叢海濤等[8]研究報道，麻醉誘導前30 min給予右美托咪定1.5μg/kg滴鼻有利于維持術中血流動力學平穩(wěn)，并且不延長術后蘇醒時間。同樣有研究證實，手術結束前給予右美托咪定滴鼻能顯著抑制麻醉拔管期間的應激反應，并且不影響病人蘇醒時間[9-10]。

目前鮮有右美托咪定經(jīng)鼻給藥在老年全麻病人圍拔管期應用的研究報道，其安全性有待進一步研究。在本項研究中，通過觀察手術結束前30 min經(jīng)鼻滴注低、中、高三種劑量右美托咪定對病人圍拔管期血流動力學的影響，探討抑制老年病人拔管期應激反應的合適滴鼻劑量。本研究結果提示：與對照組相比，手術結束前30 min給予3種劑量右美托咪定滴鼻均能降低MAP和HR，但0.5μg/kg右美托咪定滴鼻不足以完全抑制圍拔管期的應激反應，而1μg/kg和1.5μg/kg抑制應激反應的效果相當，圍拔管期血流動力學平穩(wěn)。此外，與對照組相比，0.5μg/kg和1μg/kg滴鼻劑量不影響老年病人的拔管時間和PACU留觀時間，但1.5μg/kg組病人Ramsay評分明顯增高，與術后拔管時間以及PACU留觀時間延長顯著相關。上述結果提示，手術結束前給予1.5μg/kg滴鼻劑量盡管可以抑制老年病人拔管期間的應激反應，但同時也對病人產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，增加了術后呼吸抑制的發(fā)生風險，這可能是導致拔管時間和PACU留觀時間延長的潛在原因。

綜上所述，手術結束前30 min予以右美托咪定1μg/kg滴鼻可有效抑制老年全麻病人圍拔管期應激反應，對術后拔管及PACU停留時間無明顯影響，該給藥方式操作方便，無不良反應，適于在臨床推廣應用。