劉雅玲 潘曉東 周辰 束婷婷

AD是一種以進行性認知障礙和行為損害為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其發(fā)生機制尚未明確，目前認為衰老機制在AD的發(fā)病過程中有重要作用。端粒學說是國際上公認的衰老學說之一。端粒長度(TL)作為一種生物學標記物容易量化，可能有助于了解AD的病因[1]。目前已有研究發(fā)現(xiàn)TL與認知功能相關，較短的端粒與AD發(fā)病風險增加相關[2]。此外，近年來有多項研究表明，AD病人腦內β淀粉樣蛋白(amyloid-beta，Aβ蛋白)沉積伴隨著明顯的炎性反應，提示腦內的慢性炎癥也可能參與了神經(jīng)系統(tǒng)病理生理過程[3]。

本研究旨在分析慢性炎癥、TL與認知功能的關系，并探討不同的TL水平病人MoCA評估認知亞領域損害特點。探討慢性炎癥水平和TL在AD病人認知功能障礙發(fā)生發(fā)展過程中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取在江蘇省老年病醫(yī)院2014年8月至2018年12月就診的老年人群347例，最終入組并完成全部相關檢查135例，其中認知正常者(NC組)49例，男31例，女18例，年齡60～93歲；AD組86例，男48例，女38例，年齡60～102歲。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)完成相關的神經(jīng)心理學量表評估；(3)具有初中及以上學歷；(4)家庭成員平均月薪在3000元以上，本人和家屬同意參與研究。排除標準：(1)最近3個月內有急性疾病發(fā)作；(2)明確診斷為路易體癡呆、額顳葉癡呆、嗜銀顆粒性癡呆、血管性癡呆等；(3)有明確精神疾病病史；(4)有嚴重血液系統(tǒng)疾病史。AD的診斷符合美國國立神經(jīng)疾病及交流障礙與卒中研究所-AD及相關疾病學會制訂的“很可能為AD”的診斷標準(2011年)。本研究所有檢查均征得病人本人或家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集：記錄病人的年齡、性別、職業(yè)、受教育年限、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等)、服藥情況(是否服用他汀類、抗血小板藥物、ACEI/ARB類等藥物)、吸煙史、飲酒史、SBP及DBP水平。清晨空腹抽取肘靜脈血，送檢驗科行生化指標(包括肝腎功能、FPG、LDL-C、白蛋白、hs-CRP、血Hcy)、HbA1c、凝血功能的檢測。

1.2.2 認知功能評估：量表評估由我院統(tǒng)一培訓的醫(yī)師完成，對入組人群采用MoCA量表評估其認知功能。疾病診斷及認知水平由2名具有神經(jīng)內科中級以上職稱的醫(yī)生共同診斷。

1.2.3 TL測定：清晨空腹采集外周靜脈血5 mL，離心后取血細胞置于-80 ℃冰箱中保存，使用商業(yè)化試劑盒提取DNA，采用實時定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)法測定外周血白細胞TL，具體操作按照試劑盒(上海捷瑞生物工程有限公司)說明進行。內參為36B4單拷貝基因，DNA擴增體系的總體積為10μL。端粒的反應條件為： 95 ℃預變性10 min；95 ℃變性5 s，56 ℃退火10 s，72 ℃延伸60 s，共20個循環(huán)。相對TL(T/S比值)即樣本中端粒重復拷貝數(shù)(T)和單拷貝基因拷貝數(shù)(S)的比值。運用 2-△△Ct公式，其中ΔΔCt=(待測樣品端粒Ct值-待測樣品36B4 Ct 值)/(對照樣品端粒Ct 值-對照樣品36B4 Ct值)，計算待測樣本的相對TL[4-5]。

2 結果

2.1 研究資料比較 2組性別、既往病史、用藥史、SBP、白蛋白、肌酐(Cr)、LDL-C、纖維蛋白原等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，年齡、受教育年限、DBP、HbA1c、血Hcy、hs-CRP、TL、MoCA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 2組研究資料比較

2.2 MoCA與TL、hsCRP的相關性分析 Pearson相關性分析顯示MoCA評分與TL呈弱正相關(r=0.234，P<0.01)，與hs-CRP呈負相關(r=-0.499，P<0.01)。

2.3 AD影響因素分析 以是否存在AD為因變量，以年齡、教育年限、DBP、TL、hs-CRP、Hcy、HbA1c為自變量，采用Logistic回歸進行分析，結果顯示，Hcy、hs-CRP是AD的獨立危險因素，較長的端粒是認知功能的保護性因素(P<0.01)。見表2。

2.4 AD病人不同TL亞組MoCA評分、Hcy、hs-CRP水平比較 AD病人以TL三分位數(shù)進行分組，按TL第一個、第二個三分位數(shù)作為截止值，將AD組病人分為TL1組(端粒對數(shù)值2.19～5.28)，TL2組(端粒對數(shù)值5.29～6.55)，TL3組(端粒對數(shù)值6.56～8.02)。3組間Hcy、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義；而TL3組MoCA總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力與計算、抽象、延遲記憶評分高于TL1組(P<0.05)，TL3組注意力與計算評分同時也高于TL2組(P<0.05)。見表3。

表3 不同TL亞組MoCA評分、Hcy、hs-CRP水平比較

3 討論

AD發(fā)病機制尚未明確，已有研究認為Aβ沉積、神經(jīng)元纖維纏結以及膽堿能神經(jīng)元退行性病變參與發(fā)病過程。目前認為AD是一個系統(tǒng)性疾病，由多基因、多因素致病，衰老和炎癥機制在AD發(fā)病中的作用日益受關注。

細胞衰老是復雜綜合的系統(tǒng)疾病，端粒學說認為TL可反映衰老程度。人端粒DNA以5′-TTAGGG-3′為重復單位，其主要功能是保持基因組的穩(wěn)定性。TL的變化導致基因表達的變化，包括衰老相關基因表達和衰老相關分泌表型。神經(jīng)膠質細胞向衰老過渡，局部神經(jīng)元群體出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙[6]。有研究發(fā)現(xiàn)端?？s短時神經(jīng)元細胞復制能力受限，分裂急劇下降，海馬體積減少，造成認知受損[7]，較短的TL與AD發(fā)病風險增加相關[8]；但也有研究認為TL和AD發(fā)病風險之間存在U型關聯(lián)，更長和更短的TL都與AD患病風險增加有關[9]。

炎癥學說認為腦內慢性低滴度炎癥反應也是AD的一種重要病理損傷形式。有研究表明，外周炎癥因子可造成血腦屏障(blood-brain barrier，BBB)損傷，漫長的炎癥過程使BBB損傷不可逆，外周-中樞間的天然屏障破壞。外周炎癥因子可通過BBB進入大腦，激活腦內主要炎癥效應細胞——小膠質細胞，高表達炎性因子介導中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性反應，損傷神經(jīng)元，促進突觸變性，進而誘發(fā)或加重神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變[10-11]。hs-CRP是一種在肝臟合成的相對穩(wěn)定的外周炎性因子，靈敏度高，炎癥刺激后可迅速升高[12]。有研究發(fā)現(xiàn)：在AD腦組織老年斑及神經(jīng)元纖維纏結中存在CRP及CRP樣免疫反應[13]；AD病人的外周血hs-CRP水平亦高于健康對照者[14]。

本研究顯示，Hcy、hs-CRP是AD的獨立危險因素，更長的端粒是AD的保護性因素，且TL與hs-CRP對AD發(fā)病風險不存在交互效應。研究結果與其他學者的研究結果一致[7,13]，提示TL縮短和炎癥反應共同參與了AD疾病進程。

本研究進一步探討了AD組病人TL與hs-CRP的相關性，發(fā)現(xiàn)二者無明顯關聯(lián)(r=0.099，P>0.05)。AD組不同TL亞組hs-CRP水平差異也無統(tǒng)計學意義。AD病人在確診前體內經(jīng)過了一個漫長的慢性炎癥階段，伴隨著炎癥損傷和細胞的更替，TL可能隨之波動變化，同時TL的調節(jié)也是機體內外環(huán)境和遺傳因素交互作用的結果，受多重因素的影響[15-16]，所以TL與炎癥之間的關系可能非單純線性，在AD不同階段表現(xiàn)不一，需要更大樣本量的數(shù)據(jù)進一步探討。

AD是一個系統(tǒng)性疾病，細胞衰老也是復雜綜合的系統(tǒng)模型。本研究進一步探討了不同TL水平AD病人MoCA評估認知亞領域的差異。TL明顯縮短與AD病人認知損害的聯(lián)系是全方面的，各個認知域的損害都與之有關，而不僅僅局限于記憶。本研究未發(fā)現(xiàn)TL1組與TL2組MoCA評估認知域間差異，TL2組僅注意力與計算的評分低于TL3組(P<0.05)，這與衰老過程中認知能力損害所觀察到的先后順序一致，從一個側面反映了衰老機制在AD發(fā)生發(fā)展中的地位[17-18]。

本研究也存在一定局限性：樣本量相對小，TL與炎癥之間的關系尚不明確，有待進一步擴大樣本量去探討分析；由于獲得活體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞存在許多困難，本研究獲取端粒的樣本為外周血細胞，無法取得腦內這些定位功能區(qū)的端粒樣本，以驗證不同TL與不同認知域損害的相關性。

綜上，慢性低度炎癥是AD的可能危險因素，更長的端粒是AD的保護性因素，更短的端?？赡軐е乱暱臻g與執(zhí)行力、注意力、計算能力、抽象和記憶力方面認知損害更明顯。