王永勝 李東旭 孟憲偉 王培培 趙瑞雪

COPD在我國中老年人中發(fā)病率高達(dá)13.7%[1], 即使經(jīng)過正規(guī)治療,每年肺功能亦有不同程度降低[2]。COPD病人肺功能減退速度不一，老年人基礎(chǔ)情況差，伴發(fā)疾病多，肺功能快速下降者具有更高的感染率、急性加重次數(shù)及入院風(fēng)險[3-4]。挖掘老年COPD病人肺功能快速下降相關(guān)因素對采取個體化干預(yù)方案具有重要的意義。當(dāng)前尚未有公認(rèn)的與COPD病人肺功能快速下降相關(guān)的生物標(biāo)志物[5-6]，炎性指標(biāo)雖對診斷COPD急性加重有著良好效能，但其與肺功能遠(yuǎn)期變化的報道尚不多見[7]。胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子17(thymus and activation-regulated chemokine/CC chemokine ligand 17,CCL17)作為一類炎癥介質(zhì)，與哮喘、過敏性鼻炎等多種氣道炎癥的進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)[5]。本研究旨在發(fā)掘老年COPD病人肺功能快速下降相關(guān)因素，驗證CCL17水平與后者之間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病基層診療指南中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，處于穩(wěn)定期，年齡≥60歲的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間接受肺部手術(shù)治療；惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異常，合并其他肺部感染、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等；肺功能檢查不配合；伴有變應(yīng)性鼻炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性疾病等可能影響血清CCL17水平的疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除失訪及轉(zhuǎn)院脫落病例。

1.2 臨床材料 本研究已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。納入2018年8月至2019年12月收治于我院的203例COPD穩(wěn)定期病人作為研究對象，其中男180例，女23例；年齡60～85歲，平均(67.09±5.63)歲；慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有25、90、88例；綜合評估：A組4例、B組19例、C組121例、D組59例。記錄全體研究對象隨訪1年內(nèi)FEV1下降量(增加計為正數(shù)，減少計為負(fù)數(shù))及四分位數(shù)，將全體研究對象的FEV1下降量值的第1百分位數(shù)至第25百分位數(shù)所對應(yīng)的病人納入快速下降組，其余納入對照組。

1.3 方法

1.3.1 研究方案：所有研究對象接受正規(guī)治療，收集病人血清炎性因子、CCL17水平及肺功能等基線資料。病人隨訪截止2020年12月21日，均隨訪1年，若無特殊每2～3個月門診復(fù)查1次，記錄隨訪期間急性加重次數(shù)。根據(jù)有無肺功能快速下降將病人分為快速下降組和對照組，對比2組基線資料，計算隨訪1年后與入組時FEV1的差值(ΔFEV1)。通過單因素及多因素Logistic回歸分析肺功能快速下降的相關(guān)因素，以及血清CCL17水平與ΔFEV1之間的相關(guān)性。

1.3.2 肺功能檢測及質(zhì)控：所有病人肺功能檢查于緩解期進(jìn)行，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師操作。保持檢測環(huán)境干凈、溫度適宜，檢測前病人先休息15 min，檢測時病人可站立或端坐。醫(yī)師向病人演示操作步驟，確保病人正確使用儀器并呼氣超過3 s，呼氣過程中無咳嗽中斷。FEV1下降量：記錄入組時和隨訪1年時的FEV1值，取兩者之差計作為ΔFEV1。

1.3.3 GOLD分級：入組時根據(jù)吸入支氣管舒張劑后測得的FEV1占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)對肺功能進(jìn)行分級。GOLD1：FEV1%pred≥80%；GOLD2：50%≤FEV1%pred<80%；GOLD3：30%≤FEV1%pred<50%；GOLD4：FEV1%pred<30%。

1.4 觀察指標(biāo) 入組時采病人2 mL靜脈血，自然凝固后離心10 min(轉(zhuǎn)速2000 r/min)，取上清液置于-80 ℃冰箱中。試劑盒采用上海藍(lán)基生物科技有限公司產(chǎn)人CCL17雙抗體夾心ELISA試劑盒。采用日立Hitachi7600全自動生化分析儀測定FPG；采用美國Beckman流式細(xì)胞儀(雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗)檢測血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；采用Beckman全自動生化分析儀，通過散射比濁法測定CRP水平，試劑盒購自深圳國賽生物科技有限公司，通過ELISA法測定血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平，試劑盒購自美國R&D公司；另取血樣3 mL，不抗凝分離血清，取上清液-20 ℃保存，采用電化學(xué)發(fā)光法及配套試劑盒測定降鈣素原(PCT)水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 隨訪期間有3例失訪、2例轉(zhuǎn)院、1例死亡被排除，共納入有效病例197例(快速下降組50例，對照組147例)?？焖傧陆到M急性加重次數(shù)高于對照組，BMI低于對照組(均P<0.01)，2組吸煙狀態(tài)比例構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組其余資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 實驗室檢查結(jié)果比較 快速下降組SAA、CCL17、FPG均高于對照組(P<0.05)；2組其余資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人實驗室檢查結(jié)果比較

2.3 CCL17與ΔFEV1的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，CCL17水平與ΔFEV1呈正相關(guān)(r=0.525，P<0.001)。

2.4 COPD病人肺功能快速下降相關(guān)因素的多因素分析 SAA(OR=1.108，P<0.001)、CCL17(OR=1.024，P=0.000)和吸煙(OR=11.424，P=0.001)為病人肺功能快速下降獨立危險因素，BMI(OR=0.639，P=0.002)為獨立保護(hù)因素。

2.5 CCL17預(yù)測病人肺功能快速下降風(fēng)險 CCL17預(yù)測老年COPD病人隨訪1年后發(fā)生肺功能快速下降的最佳截點為364.04 pg/mL， 此時AUC為0.876，診斷靈敏度和特異度分別為80.00%、81.60%。

3 討論

COPD作為一種慢性炎癥性肺部疾病，嚴(yán)重影響著病人生活質(zhì)量[8]。尤其對于老年病人，肺功能的快速下降將激增不良預(yù)后風(fēng)險，尋找能提供遠(yuǎn)期肺功能預(yù)測信息的指標(biāo)對于老年COPD病人的個體化治療意義非凡。有研究表明，CCL17與COPD、哮喘等多種肺部疾病病情和預(yù)后相關(guān)[9]。據(jù)此，本研究探討老年COPD病人血清CCL17水平與肺功能快速下降的相關(guān)性。

炎癥反應(yīng)是COPD發(fā)病機(jī)制的核心，本研究結(jié)果顯示，快速下降組急性加重次數(shù)及SAA、FPG水平均高于對照組，BMI低于對照組，2組吸煙狀態(tài)比例構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義；SAA和吸煙狀態(tài)為病人肺功能快速下降的獨立危險因素，BMI為獨立保護(hù)因素。吸煙是許多肺部疾病早已公認(rèn)的預(yù)后獨立危險因素，也是COPD常見發(fā)病因素之一。SAA是一種受炎癥刺激則升高的急性時相反應(yīng)蛋白，通過核因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與炎癥反應(yīng)，協(xié)同趨化因子網(wǎng)絡(luò)以促進(jìn)白細(xì)胞遷移。許多肺部疾病病人SAA水平較正常人顯著升高，而本次研究中COPD病人SAA與肺功能相關(guān)，再次驗證炎癥反應(yīng)支配著氣道重塑發(fā)展及肺功能變化的過程。BMI體現(xiàn)病人營養(yǎng)狀態(tài)，COPD屬于消耗性疾病，營養(yǎng)不良的COPD病人在調(diào)節(jié)營養(yǎng)后可顯著改善肺功能，減低急性呼吸道感染發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果支持了這一觀點，同時也啟示臨床工作者應(yīng)留意COPD病人的營養(yǎng)指導(dǎo)。

白細(xì)胞介素是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵參與者之一，而CCL17可調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素表達(dá)，形成多種疾病發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)[11]。本研究中，快速下降組CCL17水平高于對照組，CCL17與ΔFEV1呈正相關(guān)，且為肺功能快速下降的獨立危險因素。輔助性T細(xì)胞2(Th2)和嗜酸性粒細(xì)胞在COPD炎癥反應(yīng)中的作用有關(guān)，CCL17作為Th2誘導(dǎo)劑，通過募集后者和促進(jìn)細(xì)胞因子分泌引起嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[12]。嗜酸性粒細(xì)胞可促進(jìn)氣管壁組織壞死、成纖維細(xì)胞增殖、氣管壁膠質(zhì)沉積，在氣道重塑進(jìn)展中扮演重要角色。由此可見，CCL17可能在COPD炎癥過程中發(fā)揮杠桿作用，其水平可反映肺部炎癥程度。

本次研究也存在不足，未在隨訪期間對FEV1進(jìn)行多次定期測量，且目前許多學(xué)者對肺功能快速下降的定義不一，本研究采用日本學(xué)者Sato等[13]的定義，但有其他學(xué)者以FEV1下降≥30 mL/年、FEV1下降≥15%作為肺功能變化的標(biāo)準(zhǔn)[14]。故因研究的分組標(biāo)準(zhǔn)不同，血清CCL17水平與肺功能快速下降之間的關(guān)系仍需更多證據(jù)證實。

綜上所述，血清CCL17水平與老年COPD病人肺功能快速下降相關(guān)，未來可能成為預(yù)測COPD預(yù)后的有效手段。