王欽 宋建民 李妍 劉紹正 王先鋒 劉東華

帶狀皰疹愈合1～3個月后會出現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)，部分病人甚至可以產(chǎn)生神經(jīng)組織疤痕，導(dǎo)致長期神經(jīng)痛。藥物治療是治療PHN的常用方法，然而長期使用藥物可帶來嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可有效緩解疼痛且不影響神經(jīng)功能改變。另外,射頻針電極產(chǎn)生高密度電流形成的電場可以有效激活背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維，發(fā)揮緩解疼痛的作用，現(xiàn)臨床已開始用于多種疼痛的治療[2]。本研究探討了脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合藥物治療老年P(guān)HN病人的效果，并在治療前后測定血清干擾素γ、IL-4、IL-10、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽-1(NK-1)水平，旨在分析脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療術(shù)對病人機(jī)體因子的影響。

1 材料與方法

1.1 資料 選取皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2017年2月至2020年4月收治的88例PHN病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組和對照組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參考國際疼痛研究學(xué)會(IASP)中PHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡≥65歲；(3)病變分布于T1～T12脊神經(jīng)分布區(qū)域；(4)VAS評分>6分，嚴(yán)重影響病人的生活；(5)病人及家屬均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)肺結(jié)核；(3)胸椎腫瘤、結(jié)核等；(4)凝血功能異常；(5)伴有免疫及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、人類免疫缺陷病毒感染等疾??；(6)認(rèn)知功能及語言溝通障礙。

聯(lián)合組年齡65～86歲，平均(74.4±5.8)歲；男24例，女20例；病程(5.6±1.6)個月；治療前VAS評分為(7.45±0.87)分；合并糖尿病10例、高血壓15例、冠心病6例。對照組年齡66～85歲，平均(75.5±6.3)歲；男19例，女25例；病程(5.9±1.4)個月；治療前VAS評分為(7.28±0.82)分；合并糖尿病8例、高血壓11例、冠心病3例。2組病人基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(院倫批[2016]17號)。

1.2 治療方法 對照組采用口服普瑞巴林及常規(guī)藥物治療。普瑞巴林(美國輝瑞公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160021)第1、2天每天2次，每次75 mg，第3天每次量增至150 mg；鹽酸阿米替林(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H43020561)每晚睡前口服12.5 mg；甲鈷胺[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143107]500μg口服，每天3次。服藥3個月后根據(jù)病情藥物逐漸減量。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上同時給予脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療，所有操作均在CT引導(dǎo)下完成。局麻下采用射頻套針穿刺，過程中CT掃描監(jiān)控并及時調(diào)整直至針尖于椎間孔1/3后方，回抽無血無液體后于穿刺點(diǎn)注入0.5 mL造影劑，確認(rèn)造影劑位置正確且無胸膜損傷后視為穿刺成功；測試無問題后0.5 mL利多卡因(2%)浸潤麻醉，使用美國BD公司射頻疼痛治療儀脈沖射頻治療，參數(shù)：脈寬20 ms，頻率2 Hz，持續(xù)2個周期，每周期120 s，2周期間隔15 s，每周期參數(shù)一致，術(shù)后觀察24 h。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人抽取晨起空腹臥位肘靜脈抽血3 mL,置于EDTA抗凝真空采血管中；靜置30 min，3000 r/min離心10 min，離心機(jī)購于美國貝克曼公司；分離血清，將血清轉(zhuǎn)移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清Th1/Th2細(xì)胞因子，包括干擾素-γ(IFN-γ)、IL-4、IL-10、SP、NK-1。由病人自身根據(jù)疼痛情況進(jìn)行VAS評分[4]。分別于治療前及治療4、12周時采用生活滿意度指數(shù)B表(LSI-B)對病人進(jìn)行生活滿意度調(diào)查。LSI-B共計包含12個測試問題，每一個問題的評分范圍為0～2分，評分越高表示病人對生活的滿意度越高[5]。

觀察2組病人治療過程中下肢水腫的發(fā)生情況(采用皮尺測量治療前后的下肢周徑)，病人的頭暈、嗜睡發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較 2組在治療1、4、8、12周各時間點(diǎn)VAS評分均低于治療前，聯(lián)合組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的VAS評分比較分，n=44)

2.2 LSI-B評分變化比較 2組病人治療4、12周時LSI-B評分顯著高于治療前，聯(lián)合組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組LSI-B評分比較分，n=44)

2.3 血清IFN-γ、IL-4及IL-10水平比較 2組治療后血清IL-10均較治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組血清IL-10低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清IFN-γ、IL-4及IL-10比較

2.4 血清SP、NK-1水平變化比較 2組治療后血清SP、NK-1水平均較治療前降低(P<0.05)，且聯(lián)合組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清SP、NK-1水平比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組發(fā)生頭暈2例，嗜睡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%；對照組發(fā)生下肢并發(fā)水腫1例，頭暈3例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.64%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.291)。

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，約10%～30%的帶狀皰疹病人發(fā)生PHN，主要有燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[6-7]。

目前臨床治療PHN主要包括藥物治療和微創(chuàng)介入治療。普瑞巴林是PHN的一線治療藥物，其作為鈣通道調(diào)節(jié)劑不僅可減輕疼痛，還可改善病人情緒和睡眠，但長期用藥易出現(xiàn)頭暈和嗜睡等不良反應(yīng)[8-9]。本研究結(jié)果提示，脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合藥物治療老年P(guān)HN緩解疼痛的效果更好。脈沖射頻能改善疼痛，對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞作用，提高生活質(zhì)量，有助于降低鎮(zhèn)痛藥物用量。

帶狀皰疹的發(fā)生與機(jī)體免疫力密切相關(guān)。CD4+T細(xì)胞屬于一類重要的T細(xì)胞亞群，涉及全身的免疫應(yīng)答，按照分泌細(xì)胞因子以及介導(dǎo)功能的差異又可將CD4+T分為Th1和Th2[10]，Th1細(xì)胞能產(chǎn)生IL-2、IFN-γ和TNF-β等細(xì)胞因子，在介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答中起重要作用；Th2細(xì)胞能產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等，參與體液免疫應(yīng)答，在誘發(fā)過敏反應(yīng)中起著決定性的作用。通過評估Th1和Th2水平能夠評估PHN病情發(fā)展及預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-10均顯著降低，其中聯(lián)合組病人的血清IL-10低于對照組。IL-10作為重要的抗炎介質(zhì)可以抑制Th1分化，進(jìn)而致使Th1/Th2比例顯著失衡，引起機(jī)體免疫細(xì)胞異常凋亡。脈沖消融術(shù)可靶向消除殘余病灶炎癥，有效滲透病變組織，促進(jìn)正常組織再生，通暢氣血，有效改善神經(jīng)功能和免疫功能，降低血清IL-10水平。

SP是與傷害性刺激關(guān)系密切的神經(jīng)肽，可參與信號傳導(dǎo)并傳遞痛覺信號，NK-1與SP具有相關(guān)性，神經(jīng)受刺激后NK-1可與SP結(jié)合發(fā)揮生理作用，傳遞痛覺信息[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組病人的血清SP、NK-1水平低于對照組。該結(jié)果提示脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合藥物治療老年P(guān)HN可更有效地降低血清SP、NK-1水平，進(jìn)而減低病人疼痛感。脈沖射頻術(shù)的針尖可準(zhǔn)確定位感覺根和運(yùn)動根的解剖位置，通過松解、剝離攣縮組織，解除壓迫，改善血液循環(huán)，進(jìn)而減輕病人的疼痛。

對2組病人的LSI-B評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療4、12周后的LSI-B評分均高于對照組，提示脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合藥物治療更有助于提高病人生活滿意度。脈沖射頻術(shù)通過脈沖電流對背根神經(jīng)節(jié)形成直接刺激，調(diào)控神經(jīng)機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有助于避免對觸覺和痛覺神經(jīng)纖維的熱凝損傷并降低神經(jīng)麻木的發(fā)生率[13]。脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)治療的不良反應(yīng)主要為頭暈、嗜睡，但本研究中2組不良反應(yīng)無顯著差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還有待進(jìn)一步大樣本量研究證實(shí)。

綜上所述，脈沖射頻胸背根神經(jīng)節(jié)聯(lián)合藥物治療老年P(guān)HN病人的效果優(yōu)于單純使用藥物治療的效果。