龔冠聞 成匯 潘華峰 劉江 馬坤 程雙 王啟飛 江志偉

結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，多年來始終占據(jù)全性別死亡例數(shù)的前五名。腸梗阻是結(jié)直腸癌中晚期最常見的并發(fā)癥之一。在腸梗阻的臨床治療中，胃腸減壓是常規(guī)治療方式之一，傳統(tǒng)的胃腸減壓主要是通過胃管來減壓[1]。腸梗阻導(dǎo)管不僅可以對胃腔進行減壓，還能對高位小腸起到充分引流減壓的作用[2-3]。但是結(jié)直腸癌引起的梗阻往往表現(xiàn)為結(jié)腸閉袢性梗阻以及遠端小腸的水腫擴張，傳統(tǒng)的保守治療效果欠佳，即便是3 m長的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管也無法起到良好的引流減壓效果，因此多數(shù)需急診手術(shù)解除梗阻。但是急診手術(shù)易導(dǎo)致較多并發(fā)癥，如：腹腔污染、膿毒癥、切口感染等；微創(chuàng)手術(shù)成功率低、多需開放手術(shù)；行一期吻合概率低、多需行造口；視野暴露不充分導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底，甚至腫瘤無法切除等[4]。高齡病人，特別是合并有較多基礎(chǔ)疾病的高齡病人，圍術(shù)期面臨各類并發(fā)癥的概率明顯提升。因此，對于結(jié)直腸癌合并腸梗阻的高齡病人，手術(shù)的決策、圍術(shù)期的處理對預(yù)后非常重要。鑒于此，本中心采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)直腸癌合并閉袢性梗阻的高齡病人，對腸道功能進行預(yù)康復(fù)治療后再行手術(shù)，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018～2020年江蘇省中醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸癌合并腸梗阻病人43例，分為治療組(n=23)，對照組(n=20)。治療組男12例，女11例，年齡71～88歲，平均(77.61±8.59)歲；對照組男13例，女7例，年齡72～87歲，平均(79.85±9.84)歲。2組病人年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準 (1)年齡 70～90 歲；(2)腫瘤位于左半結(jié)腸或直腸，腸鏡提示腫瘤為腫塊型或浸潤型，病理組織學(xué)證實為腺癌；(3)影像學(xué)證實為結(jié)腸閉袢性梗阻；(4)腫瘤分期為T3-4aN0-2M0，能行腸道腫瘤根治性切除或姑息性切除。

1.3 排除標(biāo)準 (1)保守治療過程中出現(xiàn)癥狀加重或絞窄性腸梗阻；(2)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或已出現(xiàn)大量腹水；(3)有嚴重的心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病，無法耐受全麻手術(shù)；(4)嚴重營養(yǎng)不良，白蛋白<25 g/L；(5)既往有腹部手術(shù)史者。

1.4 治療方法 治療組入院后即在介入下放置經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管，頭端跨過腫瘤至近端擴張結(jié)腸，予以立刻沖洗引流，并保持引流通暢(圖1)。引流6 h后開始予以口服無渣腸內(nèi)營養(yǎng)，熱卡為25 kcal/(kg·d)。對照組采用禁食、胃管減壓、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素類似物減少消化液分泌，并行腸外營養(yǎng)支持，熱卡為25 kcal/(kg·d)。2組均在5～7 d后行腹腔鏡探查術(shù)，根據(jù)探查情況決定是否中轉(zhuǎn)開放及具體手術(shù)方式。

1.5 觀察指標(biāo) 檢測入院當(dāng)天、術(shù)后第3天的血液指標(biāo)：血清白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、WBC、中性粒細胞(NEUT)、CRP、IL-6、TNF-α、T細胞亞群(包括CD3、CD4、CD8細胞計數(shù)及CD4/CD8)。

記錄2組腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成功率、一期吻合成功率；術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率(體溫≥38 ℃)；術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)(POD)、住院總費用(THE)。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)的比較 治療組置管成功率為87.0%(20/23，有2例腫瘤完全堵塞腸腔致置管失敗，1例導(dǎo)致了腸穿孔，這3例均予以剔除，治療組共納入分析20例)。

治療組行微創(chuàng)手術(shù)的成功率、一期吻合成功率顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。治療組8例行末端回腸預(yù)造口，對照組5例行末端回腸預(yù)造口。2組均未出現(xiàn)吻合口瘺，2組的死亡率均為0；2組間發(fā)熱發(fā)生率比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.2733)。治療組的排氣時間、POD及THE均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較(n=20)

2.2 炎癥相關(guān)指標(biāo)的比較 2組入院時的炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3天，治療組的CRP、WBC、NEUT、IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 營養(yǎng)及免疫相關(guān)指標(biāo)的比較 2組入院時的營養(yǎng)、免疫等指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后治療組的Alb、TRF指標(biāo)均高于對照組(P<0.01)，治療組的CD3、CD4和CD8細胞計數(shù)均高于對照組(P<0.05或P<0.01)，CD4/CD8差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標(biāo)

3 討論

隨著中國老齡化社會的到來，外科的高齡病人日益增多，為了更長的生存時間和更好的生活質(zhì)量，許多合并有較多基礎(chǔ)病的高齡腫瘤病人也有了手術(shù)需求。但是高齡病人出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高，甚至?xí)绊懮?。為了保障高齡病人的圍術(shù)期安全，選擇合理的手術(shù)時機、制訂優(yōu)化的圍術(shù)期策略，是對這類高齡病人安全的重要保障。

預(yù)康復(fù)理念是指通過術(shù)前鍛煉心肺功能、改善營養(yǎng)狀況，提高病人對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，幫助病人早期恢復(fù)[5-6]。對于胃腸外科的病人來說，除了以上這些，腸道功能的改善和康復(fù)，對于術(shù)后的恢復(fù)以及并發(fā)癥的防治同樣至關(guān)重要。

鑒于此，本研究采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管對腸道進行減壓，并聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸黏膜、促進腸蠕動，對腫瘤所致的閉袢性腸梗阻的高齡病人進行腸功能的預(yù)康復(fù)治療，嘗試將急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，觀察能否減少并發(fā)癥，促進病人的恢復(fù)。結(jié)果顯示：與對照組比較，治療組術(shù)后第3天的炎癥反應(yīng)明顯減輕，營養(yǎng)狀況也有明顯改善，而在T細胞免疫方面，CD3、CD4、CD8細胞計數(shù)均有明顯改善，CD4/CD8變化不明顯。治療組腹腔鏡微創(chuàng)成功率明顯提高，一期吻合率也明顯升高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，治療組的POD比對照組明顯縮短，THE也明顯下降。

腸道是消化吸收的主要器官，也是人體最大的菌群庫，還是人體最大的免疫器官[7]。腸梗阻時腸管急劇擴張，腸壁變薄，腸黏膜屏障受損，導(dǎo)致腸道菌群移位，進一步引起各種感染性并發(fā)癥，并會引起機體免疫功能下降[8]。本研究采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，就是對腸功能的預(yù)康復(fù)治療。通過預(yù)康復(fù)治療可以迅速緩解梗阻腸管的壓力，將急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，并通過早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，使得腸黏膜很快恢復(fù)滋養(yǎng)，腸道功能逐漸恢復(fù)，腸管擴張水腫也逐漸好轉(zhuǎn)，同時也減少了腸道菌群移位。經(jīng)過這種預(yù)康復(fù)治療后再行手術(shù)，病人的感染炎癥狀況能迅速得到控制，營養(yǎng)狀況及免疫狀況也都能得到明顯改善，使外科并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間和住院費用也有明顯降低。

本方法對于介入下的置管技術(shù)要求相對較高[9]，因為擴張腸管腸壁菲薄，如果暴力置管，可能導(dǎo)致穿孔，本研究的治療組中就有1例病人因置管導(dǎo)致腸穿孔而行急診手術(shù)，另外有2例因為腫瘤巨大完全堵塞腸腔，導(dǎo)致置管失敗。

總體來說，本方法為結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻的高齡病人提供了治療的新思路，為臨床醫(yī)生提供了更寬的治療時間窗，值得臨床推廣。