龔冠聞 成匯 潘華峰 劉江 馬坤 程雙 王啟飛 江志偉
結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,多年來始終占據(jù)全性別死亡例數(shù)的前五名。腸梗阻是結(jié)直腸癌中晚期最常見的并發(fā)癥之一。在腸梗阻的臨床治療中,胃腸減壓是常規(guī)治療方式之一,傳統(tǒng)的胃腸減壓主要是通過胃管來減壓[1]。腸梗阻導(dǎo)管不僅可以對胃腔進行減壓,還能對高位小腸起到充分引流減壓的作用[2-3]。但是結(jié)直腸癌引起的梗阻往往表現(xiàn)為結(jié)腸閉袢性梗阻以及遠端小腸的水腫擴張,傳統(tǒng)的保守治療效果欠佳,即便是3 m長的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管也無法起到良好的引流減壓效果,因此多數(shù)需急診手術(shù)解除梗阻。但是急診手術(shù)易導(dǎo)致較多并發(fā)癥,如:腹腔污染、膿毒癥、切口感染等;微創(chuàng)手術(shù)成功率低、多需開放手術(shù);行一期吻合概率低、多需行造口;視野暴露不充分導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底,甚至腫瘤無法切除等[4]。高齡病人,特別是合并有較多基礎(chǔ)疾病的高齡病人,圍術(shù)期面臨各類并發(fā)癥的概率明顯提升。因此,對于結(jié)直腸癌合并腸梗阻的高齡病人,手術(shù)的決策、圍術(shù)期的處理對預(yù)后非常重要。鑒于此,本中心采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療結(jié)直腸癌合并閉袢性梗阻的高齡病人,對腸道功能進行預(yù)康復(fù)治療后再行手術(shù),取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2018~2020年江蘇省中醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸癌合并腸梗阻病人43例,分為治療組(n=23),對照組(n=20)。治療組男12例,女11例,年齡71~88歲,平均(77.61±8.59)歲;對照組男13例,女7例,年齡72~87歲,平均(79.85±9.84)歲。2組病人年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 納入標(biāo)準 (1)年齡 70~90 歲;(2)腫瘤位于左半結(jié)腸或直腸,腸鏡提示腫瘤為腫塊型或浸潤型,病理組織學(xué)證實為腺癌;(3)影像學(xué)證實為結(jié)腸閉袢性梗阻;(4)腫瘤分期為T3-4aN0-2M0,能行腸道腫瘤根治性切除或姑息性切除。
1.3 排除標(biāo)準 (1)保守治療過程中出現(xiàn)癥狀加重或絞窄性腸梗阻;(2)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或已出現(xiàn)大量腹水;(3)有嚴重的心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病,無法耐受全麻手術(shù);(4)嚴重營養(yǎng)不良,白蛋白<25 g/L;(5)既往有腹部手術(shù)史者。
1.4 治療方法 治療組入院后即在介入下放置經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管,頭端跨過腫瘤至近端擴張結(jié)腸,予以立刻沖洗引流,并保持引流通暢(圖1)。引流6 h后開始予以口服無渣腸內(nèi)營養(yǎng),熱卡為25 kcal/(kg·d)。對照組采用禁食、胃管減壓、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素類似物減少消化液分泌,并行腸外營養(yǎng)支持,熱卡為25 kcal/(kg·d)。2組均在5~7 d后行腹腔鏡探查術(shù),根據(jù)探查情況決定是否中轉(zhuǎn)開放及具體手術(shù)方式。
1.5 觀察指標(biāo) 檢測入院當(dāng)天、術(shù)后第3天的血液指標(biāo):血清白蛋白(Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、WBC、中性粒細胞(NEUT)、CRP、IL-6、TNF-α、T細胞亞群(包括CD3、CD4、CD8細胞計數(shù)及CD4/CD8)。
記錄2組腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成功率、一期吻合成功率;術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率(體溫≥38 ℃);術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)(POD)、住院總費用(THE)。
2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)的比較 治療組置管成功率為87.0%(20/23,有2例腫瘤完全堵塞腸腔致置管失敗,1例導(dǎo)致了腸穿孔,這3例均予以剔除,治療組共納入分析20例)。
治療組行微創(chuàng)手術(shù)的成功率、一期吻合成功率顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)。治療組8例行末端回腸預(yù)造口,對照組5例行末端回腸預(yù)造口。2組均未出現(xiàn)吻合口瘺,2組的死亡率均為0;2組間發(fā)熱發(fā)生率比較,差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.2733)。治療組的排氣時間、POD及THE均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。
表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)比較(n=20)
2.2 炎癥相關(guān)指標(biāo)的比較 2組入院時的炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第3天,治療組的CRP、WBC、NEUT、IL-6及TNF-α水平均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。
表2 2組炎癥相關(guān)指標(biāo)比較
2.3 營養(yǎng)及免疫相關(guān)指標(biāo)的比較 2組入院時的營養(yǎng)、免疫等指標(biāo)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后治療組的Alb、TRF指標(biāo)均高于對照組(P<0.01),治療組的CD3、CD4和CD8細胞計數(shù)均高于對照組(P<0.05或P<0.01),CD4/CD8差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標(biāo)
隨著中國老齡化社會的到來,外科的高齡病人日益增多,為了更長的生存時間和更好的生活質(zhì)量,許多合并有較多基礎(chǔ)病的高齡腫瘤病人也有了手術(shù)需求。但是高齡病人出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更高,甚至?xí)绊懮?。為了保障高齡病人的圍術(shù)期安全,選擇合理的手術(shù)時機、制訂優(yōu)化的圍術(shù)期策略,是對這類高齡病人安全的重要保障。
預(yù)康復(fù)理念是指通過術(shù)前鍛煉心肺功能、改善營養(yǎng)狀況,提高病人對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性,幫助病人早期恢復(fù)[5-6]。對于胃腸外科的病人來說,除了以上這些,腸道功能的改善和康復(fù),對于術(shù)后的恢復(fù)以及并發(fā)癥的防治同樣至關(guān)重要。
鑒于此,本研究采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管對腸道進行減壓,并聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)滋養(yǎng)腸黏膜、促進腸蠕動,對腫瘤所致的閉袢性腸梗阻的高齡病人進行腸功能的預(yù)康復(fù)治療,嘗試將急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù),觀察能否減少并發(fā)癥,促進病人的恢復(fù)。結(jié)果顯示:與對照組比較,治療組術(shù)后第3天的炎癥反應(yīng)明顯減輕,營養(yǎng)狀況也有明顯改善,而在T細胞免疫方面,CD3、CD4、CD8細胞計數(shù)均有明顯改善,CD4/CD8變化不明顯。治療組腹腔鏡微創(chuàng)成功率明顯提高,一期吻合率也明顯升高,并發(fā)癥發(fā)生率降低,治療組的POD比對照組明顯縮短,THE也明顯下降。
腸道是消化吸收的主要器官,也是人體最大的菌群庫,還是人體最大的免疫器官[7]。腸梗阻時腸管急劇擴張,腸壁變薄,腸黏膜屏障受損,導(dǎo)致腸道菌群移位,進一步引起各種感染性并發(fā)癥,并會引起機體免疫功能下降[8]。本研究采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方法,就是對腸功能的預(yù)康復(fù)治療。通過預(yù)康復(fù)治療可以迅速緩解梗阻腸管的壓力,將急診手術(shù)變?yōu)橄奁谑中g(shù),并通過早期的腸內(nèi)營養(yǎng),使得腸黏膜很快恢復(fù)滋養(yǎng),腸道功能逐漸恢復(fù),腸管擴張水腫也逐漸好轉(zhuǎn),同時也減少了腸道菌群移位。經(jīng)過這種預(yù)康復(fù)治療后再行手術(shù),病人的感染炎癥狀況能迅速得到控制,營養(yǎng)狀況及免疫狀況也都能得到明顯改善,使外科并發(fā)癥發(fā)生率降低,住院時間和住院費用也有明顯降低。
本方法對于介入下的置管技術(shù)要求相對較高[9],因為擴張腸管腸壁菲薄,如果暴力置管,可能導(dǎo)致穿孔,本研究的治療組中就有1例病人因置管導(dǎo)致腸穿孔而行急診手術(shù),另外有2例因為腫瘤巨大完全堵塞腸腔,導(dǎo)致置管失敗。
總體來說,本方法為結(jié)直腸腫瘤合并腸梗阻的高齡病人提供了治療的新思路,為臨床醫(yī)生提供了更寬的治療時間窗,值得臨床推廣。