曾 偉，楊京科

(中核國電漳州能源有限公司，福建 漳州 363300)

工藝系統(tǒng)專業(yè)學(xué)員在經(jīng)過防人因失誤理論模塊和實操初訓(xùn)模塊的培訓(xùn)考核后，基本建立了人因管理理念，具備了單項防人因失誤工具的使用技能，但還需在模擬真實場景中練習(xí)操作[1]，以進一步強化學(xué)員綜合使用防人因失誤工具能力。

工藝系統(tǒng)防人因失誤實操系統(tǒng)主要為0WRW工藝操作系統(tǒng)。系統(tǒng)主要由水箱、泵、閥門和管道組成。為了保護給水泵，每個給水泵出口至水箱接有一條三列并聯(lián)的小流量管線，用于提供最小流量，保護給水泵。

考慮到給水泵在線隔離培訓(xùn)需要，系統(tǒng)中每列上設(shè)置疏水和排氣管線，每條管線上都裝有一個隔膜閥，將管道中的水排入排水槽。為了確保系統(tǒng)回路的安全，在容器頂部設(shè)置了一臺安全閥，安全閥的起跳壓力為系統(tǒng)工作壓力的1.1倍。為了便于設(shè)置人因失誤陷阱，系統(tǒng)設(shè)置成三列并聯(lián)的主回路。三條主回路上的閥門種類不同，三條回路上的給水泵也選擇不同型號，增加系統(tǒng)的復(fù)雜性和設(shè)備的多樣性。

1 培訓(xùn)情況

1.1 課程開發(fā)

某電廠1、2號機大修期間連續(xù)發(fā)生3次一回路排氣期間操作不當(dāng)致使CSV風(fēng)機被水淹的偏差。根據(jù)一回路排氣特點，本人設(shè)計開發(fā)了0WRW系統(tǒng)環(huán)路1排氣操作防人因失誤實操場景，模擬一回路排氣操作，并在場景中預(yù)置了9個人因失誤陷阱，見表1。

表1 人因失誤陷阱

1.2 培訓(xùn)效果

該電廠運行專業(yè)所有現(xiàn)場操作人員參加0WRW系統(tǒng)環(huán)路1排氣操作防人因失誤實操培訓(xùn)后，1、2號機組大修期間一回路排氣操作CSV風(fēng)機水淹偏差由之前的3起降為0起；3、4號機組大修期間未發(fā)生類似偏差。解決了現(xiàn)場大修期間存在的共性問題。

0WRW系統(tǒng)環(huán)路1排氣操作任務(wù)場景投入培訓(xùn)后受到了學(xué)員的一致好評。場景設(shè)置新穎，人因失誤陷阱設(shè)置與現(xiàn)場實際對應(yīng)，極大的調(diào)動了培訓(xùn)學(xué)員的參與積極性。經(jīng)過防人因失誤實操培訓(xùn)，相關(guān)專業(yè)人因失效狀態(tài)報告顯著減少。

2 存在的不足

根據(jù)本人現(xiàn)場觀察及部分學(xué)員反饋，防人因失誤實操培訓(xùn)場景與現(xiàn)場實際主要存在以下差距：

2.1 高處作業(yè)難度

現(xiàn)場部分頻繁操作的閥門離地面高度超過2 m，需借助1.5 m的梯子才能對閥門進行操作。高處作業(yè)，增加了操作的難度。

2.2 受限操作空間

現(xiàn)場部分閥門操作空間受限，閥門操作空間高度約0.2 m，操作人員需彎腰操作；閥門手輪受到管道阻礙，操作過程中容易夾手；現(xiàn)場實測個別閥門手輪接觸溫度超過50°，操作過程中還需防燙傷，防誤碰[2]。

2.3 溫度

某電廠現(xiàn)場MX廠房和VA廠房實測和工業(yè)安全處長期監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，部分廠房環(huán)境溫度在33°～40°之間，廠房內(nèi)工作環(huán)境溫度偏高。

2.4 噪聲

本人到MX廠房-7.5 m、0 m、汽輪機平臺現(xiàn)場核實，聽不到主控廣播聲音。只能在密閉亭交流，作業(yè)人員三向交流無法在設(shè)備位置附近進行。某電廠工業(yè)安全危害檢測顯示部分廠房噪聲超過限值(85 dB)，見表2。

2.5 實際案例

偏差描述：閥門位置較高(離地面約2.8 m),由于沒有操作平臺，又沒有搭設(shè)腳手架，現(xiàn)操A站在管道支架上查看閥門限位指示(此閥門無法通過看閥桿來判斷狀態(tài))，其位置狹窄，只能站一個人，當(dāng)時現(xiàn)場照明較差，加上閥門油漆為黑色，開和關(guān)指示的字母“O和C”不太明顯，極易看錯；由于冷卻回路1PTR001PO運行以及管線節(jié)流聲，現(xiàn)操A和現(xiàn)操B未聽到廣播和電話。

上述為某電廠《水箱打循環(huán)閥門狀態(tài)未確認好導(dǎo)致乏池串水至1PTR001BA》偏差關(guān)于環(huán)境因素的描述。由于現(xiàn)場環(huán)境因素干擾，反應(yīng)堆換料水池和乏燃料水池的冷卻和處理系統(tǒng)打循環(huán)操作已連續(xù)發(fā)生2起偏差，其中最嚴重一起造成乏池液位降低。

3 改進建議

3.1 增加操作難度

(1)設(shè)置爬高作業(yè)

依據(jù)0WRW系統(tǒng)，設(shè)置0WRW001CW排空，內(nèi)部防腐處理操作場景。需要登高確認水箱頂部溢流閥0WRW024VC狀態(tài)處于開啟。水箱0WRW 001CW需技改增加1.5 m高爬梯與水箱本體相連。技改后操作難度增加。

0WRW024VC閥門狀態(tài)教員可以提前隨意設(shè)置(O/C)，培訓(xùn)學(xué)員高空環(huán)境下正確使用防人因失誤工具,有效確認閥門狀態(tài)。如與要求不一致，正確匯報主控，并將閥門狀態(tài)至于要求狀態(tài)。

(2)設(shè)置受限空間作業(yè)

方法一，利用安全隔離警示帶在0WRW034VC閥門周邊設(shè)置受限空間。受限空間長1.5 m，寬0.5 m，高0.8 m，位置僅能容納一人工作，隔離帶上掛鈴鐺，操作人員誤碰隔離帶后鈴鐺會發(fā)出聲響。

方法二，對0WRW034VC搭設(shè)長1.5 m，寬1 m，高1 m的腳手架，模擬受限空間,增加操作難度。

(3)設(shè)置遠程配合操作

3.2 增加環(huán)境因素干擾

(1)增加噪聲

現(xiàn)場實際工作環(huán)境中大部分區(qū)域均有噪聲干擾，影響正常三向交流，如上述反應(yīng)堆換料水池和乏燃料水池的冷卻和處理系統(tǒng)打循環(huán)偏差分析中有一點指出，現(xiàn)場環(huán)境太吵，發(fā)生竄水后現(xiàn)場操作人員沒有聽見主控廣播呼喊。針對上述情況可在0WRW培訓(xùn)場景中增加噪聲，對培訓(xùn)人員的三向交流造成干擾，并作為考核關(guān)注點。培訓(xùn)教室中放置一個蜂鳴器，蜂鳴器噪聲設(shè)置為90 dB。培訓(xùn)期間將蜂鳴器開啟，培訓(xùn)過程中配備耳塞。

(2)升高溫度

工業(yè)安全處長期監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，大部分廠房夏季環(huán)境溫度超過35°。高溫環(huán)境下工作，使人心情煩躁，容易發(fā)生人因失誤。培訓(xùn)室溫度設(shè)置在25°，培訓(xùn)學(xué)員都在舒適的溫度下培訓(xùn)，與現(xiàn)場不符。后續(xù)培訓(xùn)期間關(guān)閉空調(diào)，讓培訓(xùn)室恢復(fù)環(huán)境常溫，模擬現(xiàn)場廠房實際溫度開展培訓(xùn)。

4 結(jié)束語

根據(jù)現(xiàn)場共性問題，結(jié)合防人因失誤工具使用[3]，開發(fā)設(shè)置一種新的防人因失誤實操培訓(xùn)場景，場景中人為設(shè)置多種人因失誤陷阱。通過培訓(xùn)練習(xí)，對解決大修期間排氣操作經(jīng)常發(fā)生的共性偏差問題發(fā)揮了積極作用；也增加了員工對防人因失誤工具的理解和掌握，受到了學(xué)員的一致好評。

根據(jù)現(xiàn)場實際情況，結(jié)合培訓(xùn)經(jīng)驗反饋，對培訓(xùn)場景設(shè)計方面的操作難度、環(huán)境因素等提出改進建議。增加登高作業(yè)、空間受限作業(yè)、遠程配合作業(yè)等場景增加培訓(xùn)練習(xí)難度；增加噪聲、升高溫度等方式，改變培訓(xùn)室環(huán)境因素以使培訓(xùn)更貼合現(xiàn)場實際，提升培訓(xùn)的實戰(zhàn)性，達到更好的培訓(xùn)效果。