張 瑜 王春南

腦性癱瘓是目前臨床上導(dǎo)致兒童殘疾的重大疾病之一，腦癱患兒除肢體運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)外，常伴有胃腸功能紊亂癥狀，影響患兒生長發(fā)育、生活質(zhì)量及康復(fù)治療的進(jìn)程。目前臨床治療多專注于運(yùn)動(dòng)功能的改善，對(duì)患兒的胃腸功能關(guān)注較少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體腸道存在大量的微生物，這些微生物與人體形成相互依賴、相互制約、和諧共生的整體，構(gòu)成人體最復(fù)雜、最主要的微生態(tài)系統(tǒng)[1]。腦癱患兒由于多伴植物神經(jīng)功能紊亂,以及由于肢體障礙而運(yùn)動(dòng)量少、胃腸蠕動(dòng)慢，故常常出現(xiàn)功能性便秘。近年來腦癱患兒胃腸功能失調(diào)癥狀如功能性便秘等引起了學(xué)者的關(guān)注。目前胃腸功能的紊亂與中樞神經(jīng)易損通過腦-腸軸作用產(chǎn)生慢性便秘等表現(xiàn)逐漸成為認(rèn)識(shí)的共同點(diǎn)[2]，也重新闡釋了眾多疾病尤其是功能性胃腸疾病及腦部疾病的發(fā)生機(jī)制，也為其治療及研究提供了新的方向。我們應(yīng)用四君子湯進(jìn)行多器官、多靶點(diǎn)的干預(yù)來解決腦癱患兒胃腸功能障礙問題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選2019年2月—2020年2月在沈陽市兒童醫(yī)院門診和住院首次就醫(yī)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦癱患兒90例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法平均分為3組，即益生菌組、四君子湯組、聯(lián)合組(四君子湯+益生菌)，每組30例。各組年齡范圍均為12～24個(gè)月。益生菌組中男患兒15例，女患兒15例，平均年齡(16.89±0.61)個(gè)月；平均病程(8.98±1.69)個(gè)月。四君子湯組中男患兒13例，女患兒17例，平均年齡(17.12±0.53)個(gè)月；平均病程(9.24±1.47)個(gè)月。聯(lián)合組中男患兒16例，女患兒14例，平均年齡(17.05±0.48)個(gè)月；平均病程(9.11±2.03)個(gè)月。3組患兒性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)：第一部分》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)存在中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常及活動(dòng)受限癥候群；②由胎兒或嬰幼兒非進(jìn)行性腦損傷引起的異常癥狀；③反射發(fā)育異常；④肌張力及肌力異常；⑤常伴有智能障礙、語言障礙、感覺及知覺異常和行為障礙以及癲癇等表現(xiàn)。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為1～2周歲；②符合腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合功能性胃腸病 (FGID)的羅馬IV 功能性便秘標(biāo)準(zhǔn)[4]。具體方法：由兒科醫(yī)生使用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn) FGID 診斷問卷詢問患兒的父母，評(píng)估臨床癥狀，進(jìn)行 FGID 診斷。FGID診斷調(diào)查表的內(nèi)容有：每周排便次數(shù)≤2次；有糞便潴留病史；排便困難且伴有疼痛；有大便干燥粗大史；有大量便塊潴留在直腸；糞便直徑過大，堵塞廁所；伴有易激惹、食欲不振或腹脹、噯氣等消化不良癥狀。以上癥狀至少符合2項(xiàng)條件,且持續(xù)時(shí)間1個(gè)月及以上，診斷為功能性便秘。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)便秘脾胃氣虛證：面色萎黃，語聲低微，氣短乏力，動(dòng)則汗出，食少腹脹，大便秘結(jié)，便下無力，艱澀難出，舌淡苔薄，脈虛弱[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)非腦癱者；有特殊飲食,有影響胃腸功能的藥物治療或可能因藥物引起的便秘、腹瀉等癥狀者；合并有嚴(yán)重智力障礙及癲癇發(fā)作次數(shù)較多者；合并有骨折或嚴(yán)重心肺等重要臟器疾患者；不能配合治療及相關(guān)化驗(yàn)檢查者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法益生菌組給予患兒雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(生產(chǎn)批號(hào)：201901044，生產(chǎn)廠家：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980004)，每次1 g，每日2次口服。四君子湯組：給予患兒四君子顆粒(生產(chǎn)批號(hào)：190107，生產(chǎn)廠家：葵花藥業(yè)集團(tuán)湖北武當(dāng)有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z42021117)，每次2.5 g，日2次口服。聯(lián)合組：給予患兒上述2種藥物口服，用量同上。療程：3組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)①每周排便次數(shù)及糞便性狀情況。根據(jù)Bristol糞便性狀圖譜進(jìn)行分型[6]:I型糞便呈硬球狀且散在；II型糞便為硬塊但成條，如臘腸狀；III型糞便成條有裂紋；IV型糞便成條且表面光滑柔軟；V型糞便為柔軟團(tuán)塊，邊緣清楚，容易排出；VI型糞便松散，邊緣破碎，糊狀便；VII型糞便為稀或水樣便。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0分:糞便性狀(Bristol分型)為IV-VII，排便間隔1～2 d，無排便困難/費(fèi)力；1分:糞便性狀I(lǐng)II，排便間隔3 d，輕度(偶爾有)排便困難；2分:糞便性狀I(lǐng)I,排便間隔4～5 d，中度(≥25%排便有)排便困難；3分:糞便性狀I(lǐng)，排便間隔>5d，重度(≥50%排便有)排便困難。②臨床療效判定。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]：共分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈=治療后癥狀、體征消失，療效積分≥95%；顯效=治療后仍存有部分癥狀或體征，但明顯好轉(zhuǎn)，療效積分≥70%；有效=治療后癥狀、體征較前減輕，療效積分≥30%；無效=癥狀或體征無明顯改善，且病情加重，療效積分<30%。療效積分:(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。③雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌、多形擬桿菌菌落數(shù)對(duì)比。將各組患兒自然排出的新鮮糞便的終末端放入無菌培養(yǎng)采集瓶內(nèi)。于超凈工作臺(tái)內(nèi)稱取0.5 g糞便，加入4.5 ml生理鹽水，經(jīng)震蕩混勻并逐步以10倍稀釋。用移液器吸取10 μl糞便懸液滴加到細(xì)菌培養(yǎng)基上，于37 ℃ 環(huán)境下進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)48 h。治療前后分別按上述操作規(guī)范進(jìn)行雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞腸球菌及多形擬桿菌培養(yǎng)，并記錄其菌落數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析。④腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(IFN-γ)的含量比較。所有病例均于治療前及治療結(jié)束后的第2天早晨抽取空腹靜脈血5 ml,置于肝素抗凝的試管中搖勻，離心后取血清于-80 ℃冰箱待檢，使用上海酶聯(lián)所提供的試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法。觀察體內(nèi)細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ的含量變化。

2 結(jié)果

2.1 大便次數(shù)與性狀評(píng)分各組在治療后與治療前相比，周平均大便次數(shù)均增加(P<0.05)，大便性狀評(píng)分均降低(P<0.05)。周大便次數(shù)組間比較，聯(lián)合組次數(shù)多于四君子湯組，四君子湯組次數(shù)多于益生菌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大便性狀評(píng)分組間比較，聯(lián)合組評(píng)分最低，四君子湯組評(píng)分次之，益生菌組評(píng)分最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 臨床療效各組治療后總有效率比較，聯(lián)合組高于四君子湯組(χ2=6.405，P<0.05)，四君子湯組高于益生菌組(χ2=6.787，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 3組患兒周大便次數(shù)與大便性狀評(píng)分比較 (例，

表2 3組患兒臨床療效比較 (例，%)

2.3 腸道菌群菌落數(shù)各組治療后腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌菌落數(shù)較治療前均增多(P<0.05),各組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而各組腸道糞腸球菌和多形擬桿菌菌落數(shù)治療后較治療前均減少(P<0.05),各組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示聯(lián)合組調(diào)節(jié)腸道菌群菌落數(shù)作用優(yōu)于益生菌組，益生菌組調(diào)節(jié)腸道菌群菌落數(shù)作用優(yōu)于四君子湯組。見表3。

表3 3組患兒治療前后腸道菌群菌落數(shù)比較 (例,

2.4 細(xì)胞因子TNF-α IL-6 IFN-γ各組治療后細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ含量較治療前均降低(P<0.05),各組治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后聯(lián)合組TNF-α、IL-6、IFN-γ含量低于四君子湯組，四君子湯組TNF-α、IL-6、IFN-γ含量低于益生菌組。見表4。

3 討論

腦性癱瘓的治療研究已有許多報(bào)道，但目前臨床治療多針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙問題，以各種康復(fù)訓(xùn)練治療為主，而臨床上較多腦癱患兒同時(shí)存在的胃腸功能紊亂表現(xiàn)，不能從根本給予解決。目前研究[8]發(fā)現(xiàn)，腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以通過生理生化上的多種不同方面進(jìn)行聯(lián)系，這種連接的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸。腦-腸軸對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié)發(fā)揮關(guān)鍵作用，腦腸相互作用的改變可能會(huì)影響胃腸道功能的正常發(fā)揮，從而導(dǎo)致功能性胃腸病的發(fā)生。這可以解釋臨床上大量腦癱患兒常伴有胃腸功能失調(diào)表現(xiàn),如功能性便秘。

表4 3組患兒治療前后細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ比較 (例,

現(xiàn)代研究[9]已證實(shí)，宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、各種因素所致胎兒腦缺氧及顱內(nèi)出血等是造成小兒腦癱的重要原因。在腦性癱瘓中，炎癥反應(yīng)是其發(fā)生的重要機(jī)制之一。大量釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子參與免疫激活和炎癥的發(fā)生，與腦性癱瘓的發(fā)病密切相關(guān)[10]。而在這些細(xì)胞因子中,主要以TNF-α、IL-6和IFN-γ等作用最為突出[11], 而炎癥刺激引起的TNF-α、IL-6、IFN-γ等高表達(dá)，并通過大腦室周器傳遞信息給中樞，加重腦組織損傷。目前已有研究[12]表明腦癱患兒的血清TNF-α、IL-6及IFN-γ均高于正常人群。因此在腦癱患兒腦內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)-自身感染-免疫系統(tǒng)具有一定相關(guān)性。

目前研究[13]發(fā)現(xiàn)人體腸道微生物群與中樞系統(tǒng)之間可以通過腦-腸軸進(jìn)行相互聯(lián)系，以此調(diào)節(jié)胃腸功能，且能影響大腦發(fā)育和患兒的行為。腸道菌群對(duì)腦腸軸最重要的影響主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)大腦發(fā)育和行為表現(xiàn)上。腸道細(xì)菌在腸道內(nèi)會(huì)生成短鏈脂肪酸(SCFAs)等代謝產(chǎn)物；SCFAs為腸上皮細(xì)胞提供能量，調(diào)節(jié)腸道細(xì)胞的代謝來維持正常的大腸功能，直接或間接介導(dǎo)微生物-腸-腦相互作用，影響大腦發(fā)育及宿主行為[14]。腦-腸軸通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌對(duì)中樞系統(tǒng)及腸道進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，Wilder-Smith等[15]通過fMRI技術(shù)研究人體大腦功能時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的大腦皮層的活躍性與內(nèi)臟感覺以及胃腸道癥狀呈現(xiàn)同步改變的現(xiàn)象。本研究亦發(fā)現(xiàn)腦癱患兒腦內(nèi)細(xì)胞炎性因子TNF-α、IL-6、IFN-γ與腸道菌群及胃腸道癥狀出現(xiàn)同步改變，揭示腦-腸軸在腦癱患兒胃腸道發(fā)病中起著重要作用。

腦癱患兒先天稟賦不足較正常小兒更易出現(xiàn)脾虛之證。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃氣虛，則受納和健運(yùn)無力，可出現(xiàn)食少、腹脹、便下無力等癥狀。臨床腦癱患兒便秘多屬脾胃氣虛證。本研究對(duì)象為氣虛便秘證屬脾胃氣虛證，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，治療應(yīng)以益氣健脾為主，故采用了益氣健脾的經(jīng)典方劑四君子湯。據(jù)《太平惠民和劑局方》記載，四君子湯是由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成，主治脾胃氣虛。方中君藥人參補(bǔ)中益氣，補(bǔ)脾生津，現(xiàn)臨床常用同有補(bǔ)脾益氣功效的黨參代替。本研究考慮患兒年齡較小，則選用了藥性更溫和的黨參。本次研究我們還對(duì)四君子湯聯(lián)合益生菌治療腦癱患兒功能性便秘的機(jī)制進(jìn)行了探討。TNF-α、IL-6、IFN-γ是一種重要的急性反應(yīng)期炎癥介質(zhì),與腦性癱瘓炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[16]。同時(shí)研究[17]發(fā)現(xiàn)，TNF-α在腸道中能介導(dǎo)腸黏膜的損傷，反映 TNF-α與胃腸道的發(fā)病和病變活動(dòng)有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道功能失調(diào)患者血清 IL-6 濃度明顯升高[17，18]。上述炎性細(xì)胞因子的表達(dá)上調(diào)，可進(jìn)一步刺激胃黏膜中的肥大細(xì)胞釋放，如5-羥色胺、一氧化氮、血管活性腸肽等多種活性介質(zhì)，影響胃腸道運(yùn)動(dòng)及內(nèi)臟感覺，從而引起胃腸道不適。以上研究表明腦性癱瘓誘發(fā)的異常炎癥狀態(tài)可能是通過腦-腸軸系統(tǒng)導(dǎo)致胃腸功能紊亂的重要因素[19]。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IFN-γ含量較治療前降低,且組間比較其降低程度最明顯。聯(lián)合組調(diào)節(jié)腸道菌群菌落數(shù)作用最優(yōu)，益生菌組的腸道菌群菌落數(shù)改變程度大于四君子湯組，可能是由于益生菌組直接將雙歧桿菌、乳桿菌等有益菌在人體胃腸道中釋放以及快速定植繁殖，同時(shí)抑制糞腸球菌和多形擬桿菌等有害菌的繁殖，從而直接調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。益生菌不僅能調(diào)節(jié)腸道菌群環(huán)境，還能通過腦-腸軸激活局部腸道體液免疫和機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)，達(dá)到保護(hù)機(jī)體的目的。故四君子湯通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌對(duì)中樞系統(tǒng)及腸道進(jìn)行調(diào)節(jié)，不僅能激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低腦內(nèi)TNF-α、IL-6、IFN-γ等多種細(xì)胞因子，抑制細(xì)胞凋亡和壞死，減輕腦損傷，還可以有效調(diào)節(jié)腸道菌群，改善胃腸功能。