曹石 王芳

蘭州大學第一醫(yī)院病理科，蘭州730000

多形性腺瘤是一種常見的涎腺良性腫物，由上皮、肌上皮及黏液軟骨樣基質等構成。多形性腺瘤出現(xiàn)脂肪化生是一種罕見的現(xiàn)象，伴有廣泛的脂肪化生更為罕見。本文報道了1例伴有脂肪化生的多形性腺瘤，其脂肪細胞占主要成分（約占腫瘤的60%），同時結合了文獻，討論了該類疾病的命名，總結了臨床病理特征、鑒別診斷及治療，希望能為該疾病的診療提供幫助。

1 病例報告

患者，女性，28歲，2021年1月9日以“發(fā)現(xiàn)左耳前腫物2年余，伴疼痛5 d”為主訴入院。?？撇轶w：左側腮腺區(qū)可觸及一大小約3 cm×2.5 cm的類橢圓形腫物，質地偏硬，與周圍組織界限清楚，活動度尚可。頜下、頦下及頸部淋巴結未觸及。超聲檢查示左側腮腺內可見一大小2.8 cm×2.5 cm的不均勻回聲影，邊界尚清，考慮左腮腺混合瘤（圖1A）。頸部增強CT檢查示左腮腺腫物（大小2.8 cm×2.5 cm），考慮腮腺混合瘤；雙側頸部多發(fā)淋巴結腫大（圖1B）?；颊咦罱K被診斷為左側腮腺混合瘤（多形性腺瘤）。

圖1 超聲（A）和增強CT（B）顯示左側腮腺可見一腫物Fig 1 Ultrasound(A)and contrast-enhanced CT(B)showed a mass in theleft parotid gland

患者在全麻下行左側腮腺淺葉及腫物切除術。肉眼觀察：左側腮腺組織內可見一大小2.8 cm×2.5 cm×2.3 cm的類圓形腫物，切面灰白、灰黃色，質地稍韌，與周圍組織界限尚清，可見包膜。鏡下所見：瘤組織可見纖維包膜，瘤組織由脂肪組織和多形性腺瘤兩種成分組成，脂肪細胞彌漫分布，將多形性腺瘤不規(guī)則分割，多形性腺瘤成分可見腺上皮、肌上皮及黏液軟骨樣間質組織，腺上皮成腺管狀排列，肌上皮成巢狀、片狀及條索狀排列（圖2）。免疫組織化學結果（圖3）：CK8/18顯示腺上皮陽性，P63、平滑肌激動蛋白（smooth muscle actin，SMA）顯示肌上皮陽性，S100、神經(jīng)膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）顯示肌上皮及脂肪細胞陽性，P53弱陽性，Ki67（指數(shù)小于5%），CDK4、P16局灶陽性，鼠雙微粒體2蛋白（murine double minute 2，MDM2）陰性。病理診斷為伴有脂肪化生的多形性腺瘤。術后1個月對患者進行隨訪，未見復發(fā)及不適。

圖2 蘇木精-伊紅染色Fig 2 Hematoxylin-eosin staining

圖3 免疫組織化學染色（MaxVision法） ×200Fig 3 Immunohistochemical staining(MaxVision) ×200

2 討論

占涎腺腫瘤的55%。多形性腺瘤主要由上皮、肌上皮構成，伴或不伴有黏液軟骨樣間質，而脂肪化生是極為罕見的。伴有脂肪化生的多形性腺瘤是一種罕見的多形性腺瘤亞型，目前報道病例總數(shù)有16例[1-14]。伴脂肪化生的多形性腺瘤首次由Ng等[1]在1995年報道。Seifert等[3]1999年提出了脂肪瘤樣多形性腺瘤（lipomatous pleomorphic adenoma，LPA），將其定義為脂肪成分大于腫瘤的90%以上，病理學特點為多形性腺瘤的典型組織學特征多見于腫瘤的周圍區(qū)域，而中心部分則表現(xiàn)為廣泛的脂肪成分，成熟的脂肪組織中混雜著多形性腺瘤的成分。因此，筆者認為該類疾病合理的命名為伴有脂肪化生的多形性腺瘤，而LPA是更為罕見的伴有脂肪化生的多形性腺瘤。本例所報道的脂肪成分和多形性腺瘤成分混雜分布，脂肪成分約占腫瘤的60%，與以往報道病例都不同。此外，部分報道病例中脂肪成分也不足90%，更能說明命名的合理性。電鏡顯示肌上皮細胞內含有脂滴、張力絲及橋粒等結構，提示脂肪細胞可能來源于肌上皮[1，15]。伴有脂肪化生的肌上皮瘤也被報道，為脂肪由肌上皮化生提供了間接的證據(jù)[16-17]。因此，脂肪成分可能是肌上皮化生形成。

多形性腺瘤是涎腺中最常見的良性腫瘤，約

伴有脂肪化生的多形性腺瘤主要發(fā)生于腮腺（9/16，56.25%），其次為腭部（3/16，18.75%），也可發(fā)生于下頜下腺（1/16，6.25%）、唇（1/16，6.25%）、頰黏膜（1/16，6.25%）、外耳道（1/16，6.25%）。男性多于女性（10∶6），年齡14～74歲，中位年齡35歲。腫瘤直徑為0.9～4 cm，平均直徑約2.5 cm。腫物質地可軟可硬。B超常為不均勻中低回聲影，邊界尚清，內可見少量血流信號，常被診斷為混合瘤[4，14]。CT檢查提示腫塊內脂肪及軟組織密度影[2，11]，甚至CT可能不顯示病變[4]。MRI顯示腫塊T1WI和T2WI呈高信號[14]。

肉眼觀察，腫物有包膜，切面為淡黃至灰黃色，質地可軟可硬。涂片染色，可見大量成熟的脂肪細胞、一些上皮/肌上皮細胞和纖維基質碎片[12]。然而其診斷具有一定的挑戰(zhàn)性，可能將其診斷為多形性腺瘤[4]，甚至誤診為脂肪性腫瘤[18]。伴有脂肪化生的多形性腺瘤由多形性腺瘤成分（上皮/肌上皮及伴或不伴黏液軟骨樣間質等）和脂肪成分組成，脂肪成分占比最低為25%，而脂肪成分占比大于90%時被稱為脂肪瘤樣多形性腺瘤。LPA病理學特點為多形性腺瘤的典型組織學特征多見于腫瘤的周圍區(qū)域，而中心部分則表現(xiàn)為廣泛的脂肪成分，成熟的脂肪組織中混雜著多形性腺瘤的成分。免疫組織化學方面[1-14]，腺上皮可表達細胞角蛋白（AE1/3和Cam 5.2）、CK7、巨大囊腫病液體蛋白15（gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15）、上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、CK8/18；肌上皮可表達細胞角蛋白（AE1/3、Cam 5.2）、波形蛋白（vimentin）、S100、平滑肌激動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、鈣調節(jié)蛋白（calponin）、GFAP、P63、廣譜細胞角蛋白MNF-116、CD10和CK14；脂肪細胞可表達S100、鈣調節(jié)蛋白、GFAP，局灶可表達CDK4、P16，油紅O染色可陽性。

根據(jù)伴有脂肪化生的多形性腺瘤的病理學特點，能夠比較容易地與其他腫瘤進行區(qū)別，這些腫瘤包括脂肪瘤、梭形細胞脂肪瘤、非典型脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤、脂肪腺瘤、間質脂肪增生以及伴有脂肪化生的肌上皮瘤等[19]。

手術是伴有脂肪化生的多形性腺瘤的最佳治療方法。文獻報道的16例患者均進行了手術治療，其中10例有隨訪資料，手術后均未見復發(fā)。此外，有1例患者發(fā)現(xiàn)腫物10年才行手術治療[14]。因此，伴有脂肪化生的多形性腺瘤預后良好。本例患者也進行了手術治療，術后隨訪未見復發(fā)。

綜上所述，伴有脂肪化生的多形性腺瘤是多形性腺瘤的一種罕見亞型，預后良好，病理醫(yī)師或臨床醫(yī)師認識到該腫瘤的存在可能會避免一些漏診或誤診。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。