林超張心怡田洪雨欒可峰孫昊范欣

1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，濰坊261000；

2.濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，濰坊261000

口腔疾病是一個重要的公共衛(wèi)生問題，影響著全球35億多人[1]，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及國民生活水平的提高，口腔治療與預(yù)防技術(shù)也越來越多，但口腔疾病特別是齲病的發(fā)病率仍沒有得到明顯改善，同時口腔健康治療的不平等問題也亟需解決[2]，如何對日益增多的口腔衛(wèi)生服務(wù)資源合理利用，進(jìn)而對口腔疾病進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療就顯得十分重要[3]，口腔衛(wèi)生服務(wù)資源的利用不應(yīng)該是孤立的，而是應(yīng)該通過與初級衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)一體化來實(shí)現(xiàn)，未來發(fā)展的大趨勢是實(shí)現(xiàn)全球全民性質(zhì)的口腔健康保健覆蓋[1]。

本研究依托全國兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目，以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型為理論框架[4-5]，旨在通過分析濰坊市7～8歲兒童的口腔衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀，探討兒童口腔健康的影響因素，為相關(guān)部門對學(xué)齡兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置提供參考。

1 材料和方法

1.1 調(diào)查對象

2019年6—9月以整群隨機(jī)抽樣方法（以小學(xué)二年級為目標(biāo)群體）抽取濰坊市4區(qū)10所小學(xué)1826名7～8歲兒童，對其進(jìn)行問卷調(diào)查及口腔健康檢查。應(yīng)用PASS15軟件計算采用多因素Logistic回歸分析時不同比值比（oddsratio，OR）值所需樣本量（表1）。

表1 兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用樣本量計算Tab1 Calculationofsamplesizeusedbychildren’s oralhealthservices

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡7～8歲；2）兒童能夠理解問卷問題且依從性好；3）能夠配合口腔檢查；4）問卷填寫完整無遺漏，根據(jù)樣本量計算結(jié)果最終實(shí)際抽檢納入標(biāo)準(zhǔn)兒童共1826名，有效樣本占84.23%（1826/2168）。其中男932名，占51.04%，女894名，占48.96%。

本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（wyfy-2022-ky-017），并獲得了兒童所在學(xué)校和老師的支持，所有學(xué)生家長知情同意。

1.2 研究方法

安德森模型全稱為安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，自創(chuàng)建以來，經(jīng)過不斷修正已被國際社會認(rèn)定為研究衛(wèi)生服務(wù)利用行為最權(quán)威的理論模型與研究范式[6]。

本文以修正后的安德森模型作為理論框架，以第5版世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）《口腔健康調(diào)查基本方法》為指導(dǎo)設(shè)計問卷并收集兒童相關(guān)信息，探究情景特征、人群特征和醫(yī)療行為中不同維度影響因素（圖1）對兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)利用行為的影響。

圖1 兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素安德森理論模型Fig 1 Anderson theory model of factorsinfluencing theutilization of children’s oral health services

分析的影響因素包括：家庭附近有無醫(yī)院或口腔診所、年齡、性別、獨(dú)生子女、戶口類型、刷牙時家督監(jiān)督、家長觀察牙齒健康、母親學(xué)歷、父親學(xué)歷、口腔健康知識評分、自我口腔健康認(rèn)知、牙疼經(jīng)歷、害怕看牙、醫(yī)生口腔健康評價、刷牙時間、刷牙頻率、吃甜食或飲料頻率、使用含氟牙膏。

其中衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知需要——“口腔健康知識評分”和“自我口腔健康認(rèn)知”，分別基于兒童知識水平設(shè)立5個問題，每個問題20分，答錯或不知道不得分；衛(wèi)生服務(wù)評估需要——“醫(yī)生口腔健康評價”，參考WHO對口腔健康標(biāo)準(zhǔn)定義設(shè)立4個評估項：有無牙石、有無牙周問題、近1年有無牙齒疼痛或不舒服經(jīng)歷、有無開放性齲洞，每項1分，使用三分類法分類，口腔健康評價好為≤1分，一般為2分，差為≥3分。

1.4 口腔健康檢查

現(xiàn)場調(diào)查于2019年6—8月完成，口腔檢查以第5版WHO《口腔健康調(diào)查基本方法》為指導(dǎo)，使用便攜式牙椅與檢查燈，用平面口鏡和金屬CPI探針對受試者進(jìn)行視探診口腔檢查，記錄兒童齲齒及牙周情況進(jìn)行檢查。所有檢查由3名從事口腔臨床工作10年以上的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生完成，助手負(fù)責(zé)記錄。

1.5 問卷調(diào)查

以修正后安德森衛(wèi)生服務(wù)利用理論模型，針對兒童文化知識現(xiàn)狀設(shè)計調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容為兒童自填式，對于因兒童理解能力有限而導(dǎo)致評估方法不足的問題，由專業(yè)調(diào)查人員做出解釋后發(fā)放問卷，問卷填寫完成后現(xiàn)場回收。

1.6 質(zhì)量控制

為保證調(diào)查質(zhì)量，設(shè)立質(zhì)控組、工作組、調(diào)查組，質(zhì)控組抽取5%的當(dāng)日兒童對口腔檢查部分進(jìn)行復(fù)查，檢查人員對操作進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過一致性標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，Kappa值均大于0.85。

1.7 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用PASS 15.0軟件進(jìn)行多因素Logistic回歸樣本量計算，應(yīng)用Epidata 3.1軟件采用雙人錄入方式進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，完成一致性檢驗(yàn)后，應(yīng)用SPSS 26.0、GraphPad Prism 8.0.1、Excel 2019、Adobe Illustrator 2020進(jìn)行統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)可視化處理。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic進(jìn)行多因素分析，其中waldχ2代表瓦爾德檢驗(yàn)統(tǒng)計量，B代表回歸系數(shù)，95%CI代表95%置信區(qū)間，對模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，Hausman檢驗(yàn)χ2=9.864，P=0.275＞0.1，結(jié)果表明模型擬合狀況良好，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查了濰坊市1 826名7～8歲兒童，乳牙患齲率為87.1%（1 591例），第一恒磨牙患齲率為33.1%（604例），平均年齡（7.62±0.48）歲，存在牙周問題（檢出牙周袋或附著喪失、牙石、牙齦出血或紅腫）的學(xué)生占37.7%（689例），近1年有36.2%（661例）的兒童有牙齒疼痛或不舒服經(jīng)歷，近1年有39.8%（726例）的兒童有口腔醫(yī)療就診行為（圖2），其中預(yù)防性就診率最低，為10.7%（78例），咨詢性就診率占20.9%（152例），不知道占21.2%（154例），治療性就診率占最高，為47.2%（342例）。

圖2 兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用構(gòu)成比Fig 2 Ratio of utilization of children’s oral health services

2.2 兒童口腔服務(wù)利用就診行為影響因素的單因素分析結(jié)果

基于安德森理論模型得出單因素分析結(jié)果見表2，家庭附近有口腔診所、性別、獨(dú)生子女、刷牙時家長監(jiān)督、家長觀察牙齒健康、父母學(xué)歷、近1年牙齒疼痛或不舒服經(jīng)歷、口腔健康知識評分、自我口腔健康認(rèn)知、醫(yī)生口腔健康評價、刷牙時間、刷牙頻率，以上這些因素的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；年齡、戶口類型、害怕看牙、吃甜食或飲料頻率、是否使用含氟牙膏等因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 基于安德森理論模型的口腔衛(wèi)生服務(wù)利用單因素分析Tab 2 Single factor analysis of oral health service utilization based on Anderson theory model

2.3 兒童口腔服務(wù)利用就診行為影響因素的多因素分析結(jié)果

基于安德森理論模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（賦值見表3），得出多因素分析結(jié)果（表4），分析結(jié)果顯示，安德森理論模型傾向特征中的健康信念維度、促進(jìn)資源維度及需要維度有較高的口腔衛(wèi)生服務(wù)利用可能（P＜0.05）；家庭附近有醫(yī)院或口腔診所、女性、刷牙時家長經(jīng)常監(jiān)督、家長經(jīng)常觀察牙齒健康、父母學(xué)歷在大專及以上、近1年有牙齒疼痛或不舒服經(jīng)歷、醫(yī)生口腔健康評價差、刷牙時間長、刷牙頻率高可能提高兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用率（P＜0.05）。

表3 兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素Logistics回歸分析賦值情況Tab 3 Logistics regression analysis of factors affecting the utilization of children’s oral health services

表4 基于安德森理論模型的口腔衛(wèi)生服務(wù)利用多因素Logistics回歸分析Tab 4 Multivariate Logistics regression of oral health service utilization based on Anderson theory model

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二年級兒童患齲率為87.1%，第一恒磨牙患齲率33.1%，牙周問題檢出率37.7%，與3年前相比乳牙患齲率升高了4.2%，而第一恒磨牙患齲率降低了2.9%[7]，其原因可能與近年兒童飲食結(jié)構(gòu)變化與恒牙保護(hù)理念提高有關(guān)，調(diào)查表明二年級兒童近1年口腔科就診率為39.8%，高于哈爾濱香坊區(qū)兒童就醫(yī)率（31.6%），但預(yù)防性口腔就診率相對前者（15.6%）僅為10.7%[5]，這也遠(yuǎn)低于國內(nèi)外發(fā)達(dá)城市定期接受口腔檢查與預(yù)防措施的就診率[8-9]，同時研究發(fā)現(xiàn)兒童治療性就診率高達(dá)47.2%，提示相對于國內(nèi)外發(fā)達(dá)城市，其他地區(qū)兒童更多是因?yàn)檠例X疼痛等治療性需求就診，這與國內(nèi)外的口腔調(diào)查一致[10-11]。綜上所述，與患齲情況及牙周問題相比，兒童口腔就診率仍處于較低水平，預(yù)防性就診率有待提高。

安德森模型經(jīng)過不斷調(diào)整與修正，能夠?qū)⒖赡苡绊憘€體口腔醫(yī)療服務(wù)利用的多項因素納入理論分析框架，更好地預(yù)測與解釋口腔衛(wèi)生服務(wù)利用行為[4]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，本次研究中健康信念維度（刷牙時家長監(jiān)督，家長觀察牙齒健康）、促進(jìn)資源維度（父母學(xué)歷）、需要維度（牙痛經(jīng)歷）是影響兒童就診率的主要因素。

在兒童健康信念方面，刷牙時家長經(jīng)常監(jiān)督、家長經(jīng)常觀察牙齒健康兒童的就診可能性，分別是從不或幾乎不監(jiān)督兒童的2.033、1.908倍。研究發(fā)現(xiàn)，兒童母親對口腔預(yù)防保健具有積極的態(tài)度，能夠提高兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用率[12-13]；反之，如果兒童母親對孩子的口腔健康認(rèn)知能力較差，會降低兒童口腔科的就診率[14]，毫無疑問，乳恒牙交替期是兒童口腔健康認(rèn)知形成的關(guān)鍵時期，該時期父母幫助兒童養(yǎng)成的良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣，能夠促進(jìn)口腔健康[15]，這提示兒童家長在日常生活中，需要更加關(guān)注兒童的口腔健康，認(rèn)識到保護(hù)口腔健康的重要性，加強(qiáng)兒童口腔健康保健意識的培養(yǎng)。

在促進(jìn)資源方面，父母學(xué)歷在大專及以上兒童的口腔就診可能性，分別是學(xué)歷在小學(xué)及以下的1.596、1.668倍，該結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[16-17]。究其原因，可能與父母具有更高的文化程度與經(jīng)濟(jì)社會地位有關(guān)，父母學(xué)歷較低的兒童，一般很難培養(yǎng)良好的自我保健與主動就醫(yī)意識[18-19]。

在認(rèn)知需要方面，近1年有牙齒疼痛或不舒服經(jīng)歷的兒童就診可能性是沒有經(jīng)歷的2.148倍；評估需要方面，醫(yī)生口腔健康評估為差的兒童就診可能性，是健康評估為好的兒童的1.601倍，這與安德森提出的理論一致，需要包括2個方面，分別是：個人對自身疾病狀態(tài)和健康狀況的主觀判斷，以及醫(yī)生對患者健康狀況的客觀測量與專業(yè)評估，這是決定個人是否利用衛(wèi)生服務(wù)的最直接原因[4]。

綜上所述，本研究以修正后的安德森理論模型來探究兒童口腔衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，結(jié)果顯示，兒童預(yù)防性就診率較低，刷牙時家長經(jīng)常監(jiān)督、家長經(jīng)常觀察口腔健康、父母學(xué)歷高、有牙疼經(jīng)歷與口腔健康評價差，這些因素會顯著影響兒童口腔的就診率，因此建議相關(guān)衛(wèi)生決策部門提高口腔醫(yī)療服務(wù)可及性，對家長加強(qiáng)兒童口腔保健知識的宣教，增強(qiáng)兒童家長口腔健康保護(hù)意識。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。