黃俊，丁立剛，李宜富，廖志勇，李騰，李華龍，梁建，阮煥鈞，彭文杰，姚焰

射頻導管消融術(shù)（RFCA）是目前室上性心動過速的首選治療方式[1]。傳統(tǒng)的RFCA 治療大都需要在X 線引導下進行，患者及術(shù)者要相應(yīng)吸收一定劑量的X 線輻射，但隨著三維標測技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用三維標測系統(tǒng)指導室上性心動過速射頻導管消融不僅可以減少X 線曝光時間而且還能提高手術(shù)的成功率及安全性，降低術(shù)者操作難度，同時縮短了技術(shù)的學習曲線[2]。KODEX-EPD 是為一種新型的電生理解剖標測導航系統(tǒng)（荷蘭，飛利浦公司），其原理是通過患者體內(nèi)的導管或電極以不同頻率和相位發(fā)送并接收電信號，而獲取組織的介電特性，從而構(gòu)建高清、實時的三維解剖成像。既往有文獻報道KODEX-EPD 在心房顫動RFCA 中的可行性及安全性[3]，但很少文獻報道其在室上性心動過速RFCA中的應(yīng)用情況，本研究是國內(nèi)較早應(yīng)用KODEXEPD 三維標測系統(tǒng)指導下行室上性心動過速RFCA，現(xiàn)將初步應(yīng)用的結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021 年3 月16 日 至2021 年3 月19 日在我院接受KODEX-EPD 三維標測系統(tǒng)指導下RFCA 治療的5 例室上性心動過速患者，其中男性3 例，女性2 例，平均年齡（44.2±15.7）歲。其中2 例既往外院行RFCA，術(shù)后復(fù)發(fā)。5 例患者均同意在三維電解剖標測系統(tǒng)指導下行RFCA，術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。

1.2 電生理檢查

常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側(cè)股靜脈置入6F/7F 鞘及8.5 F 長鞘，在KODEX-EPD 三維標測系統(tǒng)輔助下通過導管小范圍反復(fù)移動構(gòu)建右心房解剖模型，三維標測系統(tǒng)指導下將可調(diào)彎10 極電極送入冠狀竇，4 極電極至右心室，如電極在輸送途中有阻力或?qū)Ч茈y放置到位時需要X 線透視下輸送電極。電極到位后行常規(guī)電生理檢查，包括心房分級刺激、程序刺激，心室分級刺激、程序刺激，測試房室結(jié)文氏點、房室結(jié)跳躍、房室結(jié)不應(yīng)期、旁道前傳不應(yīng)期、室房逆?zhèn)魈匦?、室房逆?zhèn)鞑粦?yīng)期等，誘發(fā)心動過速，明確誘發(fā)條件；使用心室拖帶、心室期外刺激等方法鑒別心動過速。

1.3 RFCA

術(shù)中均使用藍把消融導管（中國，惠泰公司），將導管送至心腔內(nèi)小范圍反復(fù)移動構(gòu)建重要解剖模型并標測出希氏束、冠狀竇（CS）開口、三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)等重點解剖結(jié)構(gòu)，消融前導管在心腔內(nèi)懸空后校零，貼靠指示分為灰色(0～5 g)、綠色（5～30 g）、紅色（＞30 g）三個色帶顯示。房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）患者，于希氏束部位多次取點后標記出最低位置希氏束，于KOCH 三角中下1/3 處標測小a大V，貼靠指示為綠色，貼靠穩(wěn)定后嘗試消融，消融后有穩(wěn)定交界心律出現(xiàn)為有效消融，并標記有效消融點；若消融后仍有跳躍，在三維系統(tǒng)引導下由低位逐漸向中高位移動1～2 個靶點再嘗試消融。對旁路的患者，先標測瓣環(huán)并進行激動標測，于最早前傳心室（V）波或逆?zhèn)餍姆浚ˋ）波處，A 波/V 波融合或V 波/A 波融合處，調(diào)整導管貼靠指示為綠色，貼靠穩(wěn)定后消融，右側(cè)旁路使用長鞘支撐，左側(cè)旁路采用X 線指導下穿刺房間隔，送導管至左心房沿二尖瓣環(huán)進行標測消融。消融參數(shù)設(shè)置：AVNRT采用功率30 W，溫度55℃，放電20 s 未出現(xiàn)交界心律則停止放電重新尋找消融靶點，10 s 消融有效則繼續(xù)消融90 s，并鞏固2～3 次；間隔旁路消融采用20～30 W，溫度55℃，游離壁旁路消融采用40～45 W，溫度60℃，放電消融10 s 內(nèi)未能阻斷旁道則停止放電重新標測尋找靶點，若5 s 內(nèi)阻斷旁道則繼續(xù)消融60～90 s 并鞏固2～3 次。AVNRT 消融終點：（1）跳躍現(xiàn)象消失；（2）有跳躍或回波但反復(fù)使用異丙腎上腺素后重復(fù)術(shù)前誘發(fā)條件但不能誘發(fā)心動過速。房室折返性心動過速（AVRT）消融終點：旁道的前傳功能（心電圖預(yù)激波消失、心內(nèi)圖A-V分開）及逆?zhèn)鞴δ埽╒-A 分離或室房遞減傳導）完全阻斷，重復(fù)刺激不能誘發(fā)心動過速。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS19.0 軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分數(shù)）表示。

2 結(jié)果

2.1 5 例患者的臨床資料（表1）

表1 5 例室上性心動過速患者射頻導管消融術(shù)相關(guān)資料

本研究5 例患者中AVNRT3 例，B 型預(yù)激綜合征（WPW）1 例，AVRT 1 例，2 例既往做過RFCA，術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中證實1 例仍為AVNRT，1 例為左側(cè)旁路。

2.2 5 例患者的術(shù)中相關(guān)資料（表1、圖1、圖2、圖3）

圖1 房室折返性心動過速患者射頻導管消融術(shù)中三維圖

圖2 房室結(jié)折返性心動過速患者射頻導管消融術(shù)中三維圖

圖3 預(yù)激綜合征患者射頻導管消融術(shù)中三維圖

5 例患者平均手術(shù)時間為（42.4±9.8）min，建模時間為（5.6±3.6）min，消融顯效時間為（8.2±7.2）s，X 線輻射時間為（0.36±0.33）min，X 線輻射量為（2.6±2.7）mGy，其中2 例AVNRT 患者實現(xiàn)零射線。消融過程中三維模型上導管移位均＜1 mm，導管貼靠指示均為綠色，5 例患者均消融成功，無并發(fā)癥。

3 討論

射頻導管消融是陣發(fā)性室上性心動過速的一線治療方式，三維標測系統(tǒng)可以減少RFCA 過程中的X線暴露；可以進行激動順序標測，明確心動過速機制，更準確的定位靶點；可以時時觀察導管位置，有導管位置記憶功能，消融精確度高且容易判斷線性消融的完整性及有效消融位點。應(yīng)用三維標測系統(tǒng)指導室上性心動過速的導管消融，不僅能減少X線曝光量，而且能明顯提高安全性及有效性[2，4]。目前臨床上最廣泛使用的兩種三維標測系統(tǒng)是Carto 系統(tǒng)和EnSite-NavX 系統(tǒng)，NavX 系統(tǒng)主要是靠電場來識別和計算導管在患者體內(nèi)的相對位置，Carto 系統(tǒng)主要是靠磁場來識別和計算導管在患者體內(nèi)的相對位置。兩種系統(tǒng)均能大大減少術(shù)者及患者的X 線曝光量，直觀的三維界面也縮短了手術(shù)操作的學習曲線，但這兩種系統(tǒng)也有其局限性，如消融導管的接觸可能改變心臟的物理形狀，使得導管接觸建立的模型“失真”；模型并不能隨著導管與組織和消融損傷形成發(fā)生改變；導管室金屬與患者移位等會影響模型定位等。

本研究是國內(nèi)較早應(yīng)用KODEX-EPD 系統(tǒng)進行室上性心動過速消融的報道。KODEX-EPD 系統(tǒng)是一種新型、非X線、基于介電特性的成像和標測系統(tǒng)。通過導管和體表貼片以不同頻率和相位發(fā)送并接收低幅電信號，獲取組織的介電特性，從而構(gòu)建高清、實時的三維解剖成像；KODEX 系統(tǒng)不需要導管和組織直接接觸或預(yù)先采集的影像，也能構(gòu)建出精度高達0.3 mm 的高清、實時心內(nèi)解剖成像[5]，通過電場內(nèi)電壓差的測量，可實現(xiàn)電極導管的三維可視化及接觸壓力的呈現(xiàn)。Schillaci 等[6]在心房顫動冷凍球囊消融術(shù)中使用KODEX 系統(tǒng)能精確重建出共干的左肺靜脈并指導球囊定位完成消融。KODEX 系統(tǒng)高清、實時的三維建模功能在心房顫動射頻導管消融及冷凍球囊消融中有其獨特的優(yōu)勢，但其在室上性心動過速導管消融中的應(yīng)用報道較少，本研究的5 例室上性心動過速患者均在KODEX 系統(tǒng)指導下順利完成手術(shù)，曝光時間少，部分AVNRT 患者實現(xiàn)了零射線。KODEX 系統(tǒng)在室上性心動過速消融中的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：（1）術(shù)中模型穩(wěn)定性較高，不受導管室金屬、患者移位等干擾，模型精準，導管位移小，模型中導管移動均小于1.0 mm；（2）應(yīng)用普通溫控導管可以顯示壓力范圍，消融時可實時觀察貼靠情況，KODEX 系統(tǒng)接觸壓力指示分為灰色（0～5 g）、綠色（5～30 g）、紅色（＞30 g），術(shù)中5 例患者都保持在綠色指示的貼靠，并完成安全、有效的消融，將來系統(tǒng)進一步升級，還可以顯示精確壓力，應(yīng)用普通溫控導管代替昂貴的壓力消融導管，降低消融費用。（3）KODEX 系統(tǒng)在三維圖上可以通過比較電壓差，應(yīng)用“內(nèi)部標尺”，測量導管與關(guān)鍵組織的距離[7]，本研究中有3 例AVNRT 的患者有效消融靶點距希氏束分別為5.8 mm，9.8 mm，11.2 mm，而希氏束旁旁路的患者，其有效靶點據(jù)希氏束的距離僅2.0 mm，精準、實時的三維模型和穩(wěn)定的貼靠指示是室上性心動過速射頻導管消融有效性和安全性的保證[8]。此外該系統(tǒng)具有良好的包容性，可兼容多種電生理導管進行三維建模，能給術(shù)者更多的選擇，也可降低患者的醫(yī)療負擔。但該系統(tǒng)對于復(fù)雜室性心律失常、心房顫動、房性心動過速的標測功能尚未開發(fā)，目前主要用于心房顫動冷凍消融及室上性心動過速消融。

綜上所述，KODEX-EPD 三維標測系統(tǒng)指導下行室上性心動過速RFCA 安全、有效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突