唐滔，董阿蘭，唐浩，宋國(guó)寶，張劍鋒，周新民

主動(dòng)脈壁間血腫（intramural hematoma，IMH）是急性主動(dòng)脈綜合征的一個(gè)特殊類(lèi)型，約占急性主動(dòng)脈綜合征的5%～18%[1]。根據(jù)Standford 標(biāo)準(zhǔn)，IMH可分為 A 型IMH 和B 型IMH[2-3]。目前，對(duì)于B 型IMH，治療意見(jiàn)已基本統(tǒng)一；但對(duì)于A 型IMH，治療方案尚存在一定爭(zhēng)論。本研究回顧性總結(jié)我院對(duì)于A 型IMH 患者的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性納入2015 年1 月至2020 年12 月我院收治的急性A 型IMH 患者共135 例（約占同期收治的A 型急性主動(dòng)脈綜合征患者的9%），根據(jù)病情分為穩(wěn)定型（n=43）和不穩(wěn)定型（n=92）A 型IMH 患者。所有急性A 型IMH 患者均經(jīng)全主動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）檢查證實(shí)：（1）新月形或環(huán)行主動(dòng)脈壁增厚＞5 mm；（2）平掃呈略高于主動(dòng)脈管壁組織密度的軟組織陰影，增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)為相對(duì)于管腔的低密度影；（3）無(wú)內(nèi)膜片及真、假腔形成。

診治流程（圖1）：所有A 型IMH 患者入院后均絕對(duì)臥床休息，予嗎啡鎮(zhèn)痛，予靜脈泵入藥物控制血壓、心率，維持目標(biāo)收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目標(biāo)心率60～80 次/min。對(duì)于入院后病情穩(wěn)定、無(wú)胸痛或其他相關(guān)不適、血壓和心率控制良好以及CTA 顯示壁間血腫厚度＜11 mm、升主動(dòng)脈直徑＜50 mm、升主動(dòng)脈無(wú)破口或潰瘍、無(wú)心包積液的患者，將其歸為穩(wěn)定型A 型IMH。對(duì)于該類(lèi)患者，采取藥物治療、同時(shí)“等待并觀察”的策略。如治療期間無(wú)異常，分別于發(fā)病后7 d 和14 d復(fù)查CTA，若血腫厚度變薄，認(rèn)為藥物治療有效。當(dāng)病情進(jìn)入亞急性期后，患者出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)藥物治療。如治療期間患者胸痛難以控制，再發(fā)胸痛或出現(xiàn)其他相關(guān)不適，或血壓、心率控制不佳，或CTA 顯示壁間血腫厚度增加，出現(xiàn)心包或胸腔積液，則轉(zhuǎn)為手術(shù)治療或介入治療。而對(duì)于入院后胸痛難以控制或出現(xiàn)其他相關(guān)不適，或血壓、心率控制不佳，或CTA 顯示壁間血腫厚度＞11 mm、升主動(dòng)脈直徑＞50 mm，或出現(xiàn)心包積液的患者，將其歸為不穩(wěn)定型A型IMH。對(duì)于該類(lèi)患者，采取急診手術(shù)治療。

圖1 急性A 型IMH 患者的診治流程

隨訪：出院后1～3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月以及此后每年復(fù)查一次全主動(dòng)脈CTA。采用門(mén)診、電話、微信等方法進(jìn)行隨訪。隨訪6 個(gè)月至6 年，平均隨訪（4.6±0.8）年。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用非配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的一般情況：在135 例急性A 型IMH 患者中，男性90 例，女性45 例；年齡32～77 歲，平均為（56.1±9.3）歲；穩(wěn)定型A 型IMH 患者43 例（31.9%），不穩(wěn)定型A 型IMH 患者92 例（68.1%）。

患者的治療和死亡情況：43 例穩(wěn)定型A 型IMH患者中，31 例經(jīng)嚴(yán)格藥物治療后好轉(zhuǎn)出院，藥物治療有效率為72.1%；6 例（14.0%）在觀察期轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，另有6 例（14.0%）轉(zhuǎn)為介入治療，無(wú)住院死亡。40 例患者成功接受隨訪（失訪3 例，隨訪率93.0%），均存活。92 例不穩(wěn)定型A 型IMH 患者中，69 例（75.0%）接受急診外科手術(shù)，無(wú)住院死亡，術(shù)后隨訪67 例（失訪2 例，隨訪率97.1%），死亡4例，死亡率為5.8%（4/69）；另外23 例（25.0%）患者雖醫(yī)生建議外科手術(shù)治療，但因手術(shù)禁忌、經(jīng)濟(jì)困難或患者家屬不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而選擇藥物治療，其中住院死亡2 例，出院后隨訪21 例（隨訪率100%），其中死亡3 例，余均存活，死亡率21.7%（5/23）。不穩(wěn)定型A 型IMH 患者的總死亡率為9.8%（9/92）。

患者的外科手術(shù)治療情況及預(yù)后（表1）：共75例患者接受外科手術(shù)治療，其中6 例穩(wěn)定型A 型IMH 患者由藥物治療轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，另外69 例為不穩(wěn)定型A 型IMH 患者。在這75 例患者中，44 例（58.7%）術(shù)中可見(jiàn)破口，破口多數(shù)位于主動(dòng)脈弓部（63.6%，28/44）。A 型IMH 的手術(shù)方式基本與主動(dòng)脈夾層手術(shù)相同，涵蓋常見(jiàn)術(shù)式，但以“升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)（37 例）”和“主動(dòng)脈竇成形+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)（14 例）”為主（68.0%，51/75）。術(shù)后主要并發(fā)癥為蘇醒延遲（10 例，13.3%）和肺部感染（7 例，9.3%）。在接受外科手術(shù)治療的75 例患者中，總死亡率為5.3%（4/75）。

表1 75 例A 型IMH 患者的外科手術(shù)情況及預(yù)后

3 討論

多數(shù)西方國(guó)家將IMH 歸為急性主動(dòng)脈綜合征的一個(gè)亞型，診斷上將其與主動(dòng)脈夾層并列而有所區(qū)別，治療上建議所有A 型IMH 患者進(jìn)行急診手術(shù)治療[4-5]。而一些亞洲國(guó)家則將IMH 視為急性主動(dòng)脈夾層的一個(gè)病理過(guò)程，提出部分A 型IMH 患者可以首選藥物治療[2，6-7]。筆者認(rèn)為，IMH 和主動(dòng)脈夾層主要是影像學(xué)上存在差別。但從臨床表現(xiàn)而言，IMH 和主動(dòng)脈夾層基本一致。在病理上，雖然傳統(tǒng)的IMH 定義為“主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或局限血腫形成但無(wú)內(nèi)膜破口”[8]，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)IMH 存在內(nèi)膜片破口或微小破口，因此將其定義更改為“具有閉合血栓化假腔的主動(dòng)脈夾層”[9]。術(shù)中檢查也證實(shí)，除了病變范圍和內(nèi)膜質(zhì)量有差別外，IMH 本質(zhì)上也是主動(dòng)脈夾層。在轉(zhuǎn)歸上，IMH 可部分或完全吸收好轉(zhuǎn)，也可進(jìn)展成為典型的夾層甚至破裂。因此，筆者認(rèn)為，將IMH 視為主動(dòng)脈夾層的一個(gè)病理階段更為合理。

自2015 年起，在歐洲和日本相關(guān)指南的基礎(chǔ)上[5，10]，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)以往的經(jīng)驗(yàn)，我們將A 型IMH患者分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型A 型IMH 患者。對(duì)于穩(wěn)定型A 型IMH 患者，主要采用藥物治療、同時(shí)“等待并觀察”的策略。這一策略有兩個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)：一是在聯(lián)合使用多種藥物的基礎(chǔ)上，輔以嚴(yán)格的臨床護(hù)理和有效的心理治療，確?；颊卟∏榉€(wěn)定，尤其要保持其血壓、心率控制良好；二是注意密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)胸痛難以控制，再發(fā)胸痛或出現(xiàn)其他相關(guān)不適，或血壓、心率控制不佳等，及時(shí)復(fù)查全主動(dòng)脈CTA，以幫助判定是否需介入或外科干預(yù)。只有患者臨床和CTA 表現(xiàn)均改善，才證明藥物治療有效。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于穩(wěn)定型A 型IMH患者，藥物治療效果良好，72.1%的患者經(jīng)單純藥物治療后好轉(zhuǎn)出院且隨訪滿意。即使在藥物治療觀察期間發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展，也能及時(shí)有效干預(yù)。43 例穩(wěn)定型A 型IMH 患者中，6 例（14.0%）在觀察期發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈壁間血腫進(jìn)展，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；另有6 例（14.0%）為B 型夾層逆向撕裂引起A 型壁間血腫，復(fù)查發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈壁間血腫有所吸收，但弓降部潰瘍或破口加重，遂轉(zhuǎn)為介入治療。所有轉(zhuǎn)為手術(shù)治療和介入治療的患者均順利恢復(fù)，無(wú)住院死亡。上述經(jīng)驗(yàn)表明，這一治療策略合理、有效，同時(shí)也說(shuō)明，現(xiàn)有穩(wěn)定型A 型IMH 的判定標(biāo)準(zhǔn)是可靠的。然而，令我們驚奇的是，拒絕手術(shù)而被動(dòng)接受藥物治療的多數(shù)不穩(wěn)定型A 型IMH 患者也存活，說(shuō)明藥物治療對(duì)這些患者也有效，但其死亡率高于本院2020 年所有A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的死亡率（21.7%vs.11.0%），提醒手術(shù)對(duì)于這類(lèi)患者的必要性和優(yōu)先性。

大約45%的A 型IMH 可進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層甚至破裂，急診手術(shù)治療依然是不穩(wěn)定型A 型IMH患者的首選治療策略[11]。本中心的經(jīng)驗(yàn)表明，因?yàn)镮MH 的范圍可局限或彌散，A 型IMH 的手術(shù)方式基本涵蓋了主動(dòng)脈夾層的所有術(shù)式。但多數(shù)IMH 很少累及主動(dòng)脈瓣葉和冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致手術(shù)以“主動(dòng)脈竇成形/升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)”為主，手術(shù)復(fù)雜性較主動(dòng)脈夾層手術(shù)有所降低。同時(shí)IMH 內(nèi)膜撕裂的程度較低，內(nèi)膜組織的堅(jiān)韌度也更好，這有利于手術(shù)吻合，減少出血。所以，相對(duì)于急性A 型主動(dòng)脈夾層而言，A 型IMH 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有所降低。本研究結(jié)果也證實(shí)，接受外科手術(shù)的患者術(shù)后無(wú)住院死亡，術(shù)后隨訪總死亡率為5.3%。與主動(dòng)脈夾層手術(shù)相比，A 型IMH 手術(shù)死亡率更低，術(shù)后并發(fā)癥也更少。除了人種差異，或許正是由于較好的手術(shù)結(jié)果，使得西方國(guó)家傾向于對(duì)所有A 型IMH 患者采取急診手術(shù)的治療方案[12]。

總之，本中心的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于A 型IMH 患者的治療，可根據(jù)其可能的轉(zhuǎn)歸來(lái)相應(yīng)處理。對(duì)于穩(wěn)定型A 型IMH 患者，可首選藥物治療，同時(shí)“等待并觀察”；而對(duì)于不穩(wěn)定型A 型IMH 患者，宜首選急診手術(shù)治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突