鄭珊珊，劉盛，宋云虎，黃潔，廖中凱，侯劍峰，唐漢韡，鄭哲

心臟移植是終末期心力衰竭患者的主要治療手段[1-2]。心力衰竭患者晚期常合并肺動脈高壓[3-7]，繼發(fā)于慢性心力衰竭的肺動脈高壓是心臟移植術后殘余肺動脈高壓和供者心臟右心室功能惡化的重要危險因素，與心臟移植術后預后不良相關[8-9]。國際心肺移植學會（ISHLT）指南認為心臟移植前嚴重的肺動脈高壓[定義為肺血管阻力（PVR）≥5 wood 單位（WU）或跨肺壓力梯度（TPG）≥16～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]是心臟移植的相對禁忌證[10]；我國心臟移植指南把不可逆的肺動脈高壓[定義為肺動脈收縮壓（PASP）＞60 mmHg，TPG ＞15 mmHg，PVR ＞6 WU]視為心臟移植的絕對禁忌證[11]。目前國內(nèi)外指南關于合并肺動脈高壓患者心臟移植的標準存在差異，研究證據(jù)等級仍然較低。此外，關于臨界狀態(tài)的肺動脈高壓心臟移植預后，目前仍缺乏充分的研究證據(jù)。因此，本研究回顧性分析在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院進行心臟移植患者的臨床資料，探索心臟移植前肺動脈高壓對心臟移植后圍術期及遠期預后的影響，旨在為合并肺動脈高壓心臟移植受者術前移植指征評估和圍術期管理提供臨床參考。

1 資料與方法

回顧性分析2004 年1 月 至2020 年12 月 在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院接受單器官心臟移植的1 006 例受者的臨床資料。心臟移植前最后一次術前Swan-Ganz 漂浮導管檢查，獲得基線PASP、肺動脈舒張壓（PADP）、肺動脈平均壓（MPAP）、肺動脈楔壓（PAWP），用熱稀釋法計算心輸出量（CO），以計算心臟指數(shù)（CI，CI ＝CO/體表面積）；TPG=MPAP-PAWP；PVR=TPG/CO。Swan-Ganz 漂 浮導管檢查的絕對禁忌證主要包括導管經(jīng)過通道上有嚴重畸形，導管無法通過或?qū)Ч芸墒乖l(fā)疾病加重，如右心室流出道梗阻、肺動脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形等，相對禁忌證包括近期頻發(fā)惡性心律失常，急性感染性疾病，嚴重出血傾向，心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓，右心占位等[12]。除去因禁忌證未能行漂浮導管檢查的患者47 例，術前PASP 數(shù)據(jù)完整的受者共959 例，其中男751 例，女208 例，平均年齡（45±14）歲，供者中男性913 例，女性46例，平均年齡（33±10）歲。

分組：結合國際各中心的研究結果[9，13-16]及國際心臟移植指南的標準[10]，根據(jù)術前PASP 水平分為PASP＜40 mmHg 組（n=441）、40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg組（n=211）和PASP≥50 mmHg組（n=307）。此外，為進一步研究PVR 對心臟移植預后的影響，分別對術前無肺動脈高壓（PASP＜40 mmHg）及術前存在肺動脈高壓（PASP ≥40 mmHg）患者，根據(jù)PVR＜3 WU、3 WU ≤PVR＜5 WU 和PVR ≥5 WU 分為3 亞組。

根據(jù)美國心臟移植注冊數(shù)據(jù)庫建立的心臟移植術后死亡率預測指數(shù)（IMPACT）評分模型[14]中的12個因素（年齡、總膽紅素、血清肌酐清除率、移植術前進行透析、受者為女性、心臟移植病因、近期感染、術前主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助、術前機械通氣輔助、種族、暫時性循環(huán)輔助、機械輔助支持），收集患者臨床資料。隨訪截止至2021 年7 月31 日。主要結局指標是心臟移植術后院內(nèi)死亡率和術后1 年、3 年、5 年、10 年生存率，次要結局指標為術后需要使用機械循環(huán)輔助比例、術后使用腎臟替代治療（CRRT）比例、術后并發(fā)癥（包括二次氣管插管、氣管切開、二次開胸、感染、心跳驟停等）的復合發(fā)生率、術后機械通氣時間、術后重癥監(jiān)護病房（ICU）入住時間、出院時左心室射血分數(shù)等。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素ANOVA 分析進行比較；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Kruskal-WallisH檢驗進行比較。計數(shù)以率表示，比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，比較采用log-rank 檢驗。使用多變量Logistic 回歸分別對肺動脈循環(huán)相關指標進行分析。使用Cox 回歸分析對與長期預后相關的危險因素進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同PASP 組受者的臨床基線資料比較（表1）

表1 不同PASP 組受者的臨床基線資料比較[例(%)，]

表1 不同PASP 組受者的臨床基線資料比較[例(%)，]

注：PASP：肺動脈收縮壓；MPAP：肺動脈平均壓；PADP：肺動脈舒張壓；PVR：肺血管阻力；CI：心臟指數(shù)；ICD：植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器；CRT：心臟再同步治療；CRT-D：心臟再同步治療除顫器；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原。1 mmHg=0.133 kPa

項目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值年齡 (歲)46.6±14.2 44.1±13.7 44.3±12.9 0.02男性 324 (73.5)162 (76.8)265 (86.3) ＜0.01體重指數(shù) (kg/m2)21.8±3.4 21.8±4.2 22.1±3.6 0.45吸煙史 139 (31.5)79 (37.4)125 (40.7)0.03糖尿病史 77 (17.5)33 (15.6)46 (15.0)0.63高血壓史 42 (9.5)27 (12.8)26 (8.5)0.11既往心臟手術史 81 (18.4)26 (12.3)45 (14.7)0.11術前植入ICD/CRT/CRT-D 97 (22.0)31 (14.7)45 (14.7)0.01血肌酐[μmol/L] 91.4 (77.0，110.1)86.0 (69.8，102.8)90.0 (75.4，106.4) ＜0.01血尿酸[μmol/L] 366.3 (265.2，484.9)388.9 (293.6，501.9)402.4 (302.1，498.5)0.09總膽紅素[μmol/L] 23.3 (16.3，34.0)26.7 (19.1，37.1)26.2 (18.0，41.2)0.01術前NT-proBNP[pg/ml] 1 931.5 (1 161.7，3 365.5)2 258.5 (1 316.2，3 760.0)2 790.1 (1 680.6，4 018.0) ＜0.01原發(fā)病因 ＜0.01擴張型心肌病 207 (46.9)115 (54.5)203 (66.1)肥厚型心肌病 35 (7.9)14 (6.6)13 (4.2)限制型心肌病 20 (4.5)17 (8.1)4 (1.3)致心律失常性右心室心肌病 39 (8.8)10 (4.7)7 (2.3)缺血性心肌病 74 (16.8)27 (12.8)40 (13.0)瓣膜病 18 (4.1)6 (2.8)12 (3.9)先天性心臟病 7 (1.6)2 (0.9)4 (1.3)既往移植心臟衰竭 8 (1.8)5 (2.4)6 (2.0)其他 33 (7.5)15 (7.1)18 (5.9)心臟循環(huán)指標需血管活性藥物支持 305 (69.2)145 (68.7)204 (66.4)0.72左心室射血分數(shù) (%)30.0±11.4 28.5±11.7 27.2±9.1 ＜0.01左心房前后徑 (mm)46.9±11.2 48.7±8.5 49.4±10.5 ＜0.01左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)67.0±15.5 68.6±14.6 72.1±14.2 ＜0.01右心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)26.0±10.4 25.8±9.2 25.6±7.8 0.86中量以上二尖瓣反流 307 (69.6)157 (74.4)216 (70.4) ＜0.01中量以上三尖瓣反流 260 (59.0)142 (67.3)220 (71.7)0.01 MPAP (mmHg)21.1±6.7 30.5±4.6 39.8±9.3 ＜0.01 PASP (mmHg)29.3±6.9 44.9±3.1 61.7±8.3 ＜0.01 PADP (mmHg)14.5±5.3 22.2±4.6 30.8±6.7 ＜0.01中心靜脈壓 (mmHg)6.2±6.3 6.7±5.6 9.9±6.2 ＜0.01肺毛細血管楔壓 (mmHg)14.2±7.3 21.3±6.2 27.6±6.8 ＜0.01 PVR (WU)2.3±1.4 3.4±1.7 4.6±2.4 ＜0.01 CI [L/(min·m2)] 2.1±0.7 1.9±0.7 1.9±0.7 ＜0.01

不同PASP 組受者的年齡、男性比例、吸煙史比例、術前植入植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）/心臟再同步治療（CRT）/心臟再同步治療除顫器（CRT-D）的比例、術前總膽紅素水平、術前血肌酐水平、術前N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平、心臟移植病因分布比例的差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；在心臟循環(huán)相關指標方面，數(shù)據(jù)顯示不同PASP 組受者左心室射血分數(shù)、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、術前中量以上二尖瓣反流比例、術前中量以上三尖瓣反流的比例、MPAP、PASP、PADP、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、PVR、CI 的差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

2.2 2004～2020 年不同PASP 組受者占比情況（表2）

表2 2004～2020 年不同PASP 組心臟移植受者占比情況[例(%)，）]

表2 2004～2020 年不同PASP 組心臟移植受者占比情況[例(%)，）]

注：PASP：肺動脈收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa

項目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值時間 ＜0.01 2004～2008 年 48 (38.4)24 (19.2)53 (42.4)2009～2012 年 53 (28.5)54 (29.0)79 (42.5)2013～2016 年 149 (49.5)71 (23.6)81 (26.9)2017～2020 年 191 (55.0)62 (17.9)94 (27.1)

2004～2020 年，術前40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg組和PASP ≥50 mmHg 組的受者比例呈下降趨勢，PASP＜40 mmHg 組的受者比例呈上升趨勢（P＜0.01）。

2.3 不同PASP 組供者、受者術中資料比較（表3）

表3 不同PASP 組供者、受者術中資料比較[例(%)，）]

表3 不同PASP 組供者、受者術中資料比較[例(%)，）]

注：PASP：肺動脈收縮壓；IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏；ECMO：體外膜肺氧合。*：供受者體重匹配指供體、受者體重之比在0.8～1.2 之間。△：供受者性別匹配指女性供體移植給女性受體，男性供體移植給男性受體。1 mmHg=0.133 kPa

項目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值供者資料供者年齡 (歲)32.8±10.1 32.8±9.3 32.7±9.8 0.86供受者體重匹配率* 225 (52.9)118 (59.0)184 (62.6) ＜0.01供受者性別匹配率△ 342 (77.6)167 (79.2)266 (86.7) ＜0.01受者資料術前機械循環(huán)輔助支持 39 (8.8)10 (4.7)41 (13.4) ＜0.01術前ECMO 輔助 10 (2.3)3 (1.4)5 (1.6)0.70術前IABP 輔助 34 (7.7)10 (4.7)38 (12.4)0.01供心冷缺血時間(min)285.0±114.0 318.3±127.3 298.7±115.2 ＜0.01體外循環(huán)時間(min)201.0±53.2 201.7±57.1 193.3±51.5 0.10主動脈阻斷時間(min)74.4±24.8 81.8±44.8 74.4±22.2 ＜0.01術后心功能低下 29 (6.6)9 (4.3)21 (6.8)0.43術后三尖瓣反流 57 (12.9)29 (13.7)43 (14.0)0.90

3 組的供受者體重匹配率、性別匹配率，供心冷缺血時間、術前機械循環(huán)輔助支持、術前IABP輔助比例和主動脈阻斷時間的差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；其余指標不同PASP 組間的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

2.4 不同PASP 組受者術后資料比較（表4、圖1）

圖1 不同PASP 組移植術后Kaplan-Meier 生存分析

表4 不同PASP 組受者的術后資料比較[例(%)，）]

表4 不同PASP 組受者的術后資料比較[例(%)，）]

注：PASP：肺動脈收縮壓；CRRT：腎臟替代治療；ICU：重癥監(jiān)護病房。*：用中位數(shù)（P25，P75）表示。1 mmHg=0.133 kPa

項目 PASP＜40 mmHg 組(n=441)40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組 (n=211)PASP ≥50 mmHg 組(n=307)P 值術后使用機械輔助支持 88 (20.0)35 (16.6)43 (14.0)0.10術后CRRT 輔助 21 (4.8)9 (4.3)25 (8.1)0.09術后并發(fā)癥 82 (18.6)40 (19.0)60 (19.5)0.95機械通氣時間 (h)* 26.5 (18.0，44.0)26.0 (18.0，40.0)22.0 (16.0，38.0)0.06 ICU 入住時間 (d)* 3.9 (2.7，6.4)3.7 (2.7，5.6)3.8 (2.7，5.9)0.21出院時左心室射血分數(shù) (%)64.8±29.8 64.2±8.9 64.8±6.1 0.94圍術期死亡 18 (4.1)11 (5.2)14 (4.6)0.81

PASP＜40 mmHg 組、40 mmHg ≤PASP＜50 mmHg 組和PASP＞50 mmHg 組的中位隨訪時間分別為4.4（2.3，7.0）年、5.1（2.7，8.8）年、6.7（2.4，9.9）年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；不同PASP 組受者術后其他指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。Kaplan-Meier 生存分析顯示不同PASP 組受者間術后長期生存率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.13）。

2.5 不同PVR 亞組移植術后Kaplan-Meier 生存分析（圖2）

圖2 不同PVR 亞組移植術后Kaplan-Meier 生存分析

在PASP＜40 mmHg 患者中，PVR＜3 WU 亞組、3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組和PVR ≥5 WU 亞組術后30 d 的生存率（96.8% vs.97.1% vs.100%，P=0.80）和術后5 年的生存率（88.7% vs.87.3% vs.100%，P=0.45）差異均無統(tǒng)計學意義。在PASP ≥40 mmHg的患者中，PVR ≥5 WU 亞組的患者術后30 d 的生存率顯著低于PVR＜3 WU 亞組及3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組患者（93.8% vs.98.7 vs.98.3%，P=0.02）；而PVR＜3 WU 亞組、3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組和PVR ≥5 WU 亞組術后5 年的生存率差異無統(tǒng)計學意義（84.3% vs.89.6% vs.86.1%，P=0.40）。

2.6 圍術期死亡及遠期死亡相關危險因素分析

單變量Logistic 回歸分析顯示，術前總膽紅素（OR=1.031，95%CI：1.020～1.043，P＜0.01）、術前血肌酐（OR=1.015，95%CI：1.008～1.021，P＜0.01）、術前使用體外膜肺氧合（ECMO，OR=19.216，95%CI：7.623～148.440，P＜0.01）、術前使用IABP（OR=4.047，95%CI：2.014～8.135，P＜0.01）、術前使用腎臟替代治 療（CRRT，OR=17.850，95%CI：5.914～53.880，P＜0.01）是圍術期死亡的獨立危險因素；受者年齡、性別、體重指數(shù)，供者年齡、性別、體重，供心冷缺血時間與圍術期死亡風險無顯著相關性（P均＞0.05）。對術前總膽紅素、血肌酐、使用ECMO、使用IABP、使用CRRT 因素進行校正，分析結果未發(fā)現(xiàn)術前肺動脈循環(huán)指標PASP、PADP、MPAP、PVR、PAWP、TPG 與圍術期死亡率風險存在顯著相關性，具體見表5。

表5 受者肺循環(huán)指標與圍術期死亡的Logistic 回歸分析

以Cox 回歸模型進行自變量篩查，結果表明術前血肌酐水平（HR=1.01，95%CI：1.00～1.01，P＜0.05）、總膽紅素水平（HR=1.01，95%CI：1.00～1.02，P＜0.05）及術前ECMO 支持（HR=3.08，95%CI：1.07～8.91，P＜0.05）是遠期死亡的高危因素。

3 討論

心臟移植術前合并肺動脈高壓與術后早期右心室功能障礙和圍術期死亡率的風險增加相關，因此術前肺動脈高壓一直是心臟移植評估重要的評價指標[3]。然而，隨著對心臟移植圍術期管理的經(jīng)驗的不斷豐富和醫(yī)療水平的進展，越來越多的證據(jù)表明，術前可逆的肺動脈高壓對移植術后早期和晚期預后無顯著影響[13]。對于術前合并輕度至中度肺動脈高壓的患者，雖然理論上可能伴隨術后死亡風險的增加，但現(xiàn)有的研究認為可以謹慎進行移植[15]；而對于術前合并重度肺動脈高壓的患者，不同中心移植后的結局相互矛盾[8-9，13，15，17]：部分研究顯示其短期和長期生存率降低[15]，而其他研究顯示其移植后結果與術前沒有肺動脈高壓及合并輕中度肺動脈高壓的患者無顯著差異[18]。用于定義心臟移植禁忌證的肺動脈高壓閾值，國內(nèi)外指南的標準不統(tǒng)一[10-11]，關于臨界狀態(tài)的肺動脈高壓是否適合心臟移植，目前仍無研究明確說明。

我們的研究結果表明，若單獨以PASP 為指標對肺動脈高壓程度進行分組，術前不同程度的肺動脈高壓心臟移植術后短期和長期生存率的差異無統(tǒng)計學差異。然而，對于術前PASP ≥40 mmHg 的患者，PVR ≥5 WU 亞組患者術后圍術期生存率顯著低于3 WU ≤PVR＜5 WU 亞組和PVR＜3 WU 亞組，而術后遠期的生存率無顯著差異。該結論與美國UNOS 數(shù)據(jù)庫研究報告結論一致[18]。因此，對于術前合并肺動脈高壓的受者心臟移植指征的評估聯(lián)合PASP 及PVR更為準確，對于PASP 升高同時合并PVR ≥5WU 患者應謹慎選擇移植。此外，我們的研究還觀察到術前總膽紅素、術前血肌酐、術前使用ECMO、術前使用IABP 及術前使用CRRT 是圍術期死亡的獨立危險因素，在校正上述因素后，未發(fā)現(xiàn)術前肺動脈循環(huán)指標PASP、PADP、MPAP、PVR、PAWP、TPG 與圍術期死亡率風險存在顯著相關性。

本研究的發(fā)現(xiàn)，對心臟移植患者的選擇及管理具有重要臨床意義。終末期心力衰竭患者因左心功能不全導致腎灌注不足，往往伴有一定程度的腎前性腎功能受損[19]。PASP 且PVR 均升高的心力衰竭患者，在血管擴張藥物治療的情況下肺動脈壓和PVR 無法下降，表明患者的肺動脈高壓較為固定且已持續(xù)一段時間，患者的右心功能已出現(xiàn)一定程度的受損。右心功能不全往往伴有體循環(huán)淤血，加之因左心功能不全所致的血流灌注不足，后期也常見肝功能受損。肝腎功能不全已被確定為心力衰竭患者死亡率最有力的預測因素之一[20-21]，我們的分析也表明術前血肌酐和總膽紅素升高是圍術期及遠期死亡重要的預測因子。因此，對于術前合并肺動脈高壓的患者，術前除了心功能的維護，也需要更加關注肝腎功能的維護和調(diào)整。

合并肺動脈高壓患者心臟移植的預后與圍術期管理密切相關，科學有效的圍術期管理可以改善患者術前狀態(tài)和幫助患者度過風險較高的圍術期，減少術前肺動脈高壓對心臟移植預后的影響。本中心在心臟移植評估時，對心力衰竭患者常規(guī)進行Swan-Ganz 漂浮導管檢查，并通過急性血管反應性試驗[22]評估肺高壓可逆性。對于肺動脈壓水平無下降者或未達到移植指征要求的患者，我們的處理主要分為三種情況：（1）對于因嚴重心力衰竭控制不佳者而導致的肺動脈高壓，先進行抗心力衰竭治療，若對藥物治療無反應，或藥物治療過程中出現(xiàn)體循環(huán)收縮壓低于85 mmHg，則應用IABP 支持，以改善左心功能。（2）對上述治療無效且肺血管阻力仍位于臨界水平的患者，優(yōu)先考慮左心室輔助（LVAD）治療[23-24]。（3）若存在LVAD 的禁忌證，且無其他替代治療手段，則考慮心肺聯(lián)合移植；若選擇單獨心臟移植，則優(yōu)先考慮高血壓腦出血供體心臟，該供體心臟在長期高血壓的狀態(tài)下多伴有輕至中度室間隔肥厚，移植術后可耐受輕至中度的肺動脈高壓，移植預后尚可接受。然而，在我們中心該類情況僅為個案。關于大體重供體及高血壓供體在合并肺動脈高壓受體中的運用，目前國際相關研究結果相互矛盾[25]，還缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，因此作此選擇需要結合臨床實際、中心經(jīng)驗、患者意愿等謹慎考慮。

對于術前肺動脈壓水平處于臨界水平的患者，權衡利弊決定進行移植后，術中可采取一定的措施預防術后供心右心功能的惡化。在供體選擇過程中，關注供體/受體的體重范圍和性別匹配，傾向匹配較大體重的供體以提供額外的右心室儲備，盡量避免將女性供心用于伴肺動脈高壓的男性受體[26]；術中常規(guī)置入Swan-Ganz 漂浮導管實時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）和肺動脈壓，以時刻關注右心室功能。主動脈開放后，撤離體外循環(huán)時必須緩慢降低體外循環(huán)引流量以便逐漸增加右心前負荷。若肺動脈壓力較高，經(jīng)過常規(guī)血管活性藥物調(diào)整后不能改善，可使用肺血管擴張劑改善右心室后負荷。若不能順利撤除體外循環(huán)，肺動脈高壓持續(xù)較高且對藥物治療無反應、或使用血管擴張藥物降肺壓過程中血壓無法維持等，需積極采用ECMO 和IABP 等支持治療。

在心臟移植術后早期，有效降低和控制肺高壓是心功能維護的重要環(huán)節(jié)。本中心聯(lián)合應用多種治療手段進行治療，避免延誤治療時機，包括：（1）鎮(zhèn)靜、過度通氣；（2）使用血管活性藥物：利尿劑、硝酸甘油、多巴酚丁胺等；（3）采用降肺壓藥物治療：吸入NO、米力農(nóng)、前列腺素等；（4）使用ECMO：減輕右心負荷，改善氧合，為心肺功能恢復創(chuàng)建條件；（5）使用CRRT：減輕右心負荷，減少炎性介質(zhì)致肺血管痙攣，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對于術前合并肺動脈高壓的心臟移植患者，聯(lián)合選用上述治療，在術后5～7 d 患者循環(huán)狀況多可以明顯改善并趨于穩(wěn)定。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究是一項單中心回顧性非隨機觀察研究，受限于回顧性研究固有的局限性，無法排除所有的混雜因素。其次，相對于國際其他多中心綜合研究，本研究樣本量較小，有必要進一步擴大研究樣本量。第三，本研究僅對不同分組合并肺動脈高壓心臟移植的預后進行分析，未對術前血管擴張劑試驗的頻率和功效、術前機械循環(huán)輔助降肺動脈壓的功效以及PVR 可逆性的數(shù)據(jù)進行針對性分析，而這也是我們未來進一步的研究方向。

綜上所述，術前單純PASP 升高患者術后早期和遠期預后無顯著差異；術前PASP 及PVR 均升高的患者術后早期預后較差，術后遠期預后無顯著差異。因此術前聯(lián)合PASP 及PVR 對肺動脈高壓的嚴重程度進行評估更為準確。我們的研究還表明術前總膽紅素、術前血肌酐、術前使用ECMO、術前使用IABP 及術前使用CRRT 是圍術期死亡的獨立危險因素，因此對于術前合并肺動脈高壓心臟移植受體的評估，還應結合術前血肌酐、總膽紅素、機械輔助情況進行聯(lián)合評估和術前管理，以篩選合適的受者，使受者在心臟移植術前達到最佳狀態(tài)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突