梁巧媚， 鄭報， 張曉葳， 陳磊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院 腫瘤放療科， 安徽 阜陽 236000)

乳腺癌的患病率約為10%，多見于育齡期女性，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。保乳術(shù)及術(shù)后放療是早期乳腺癌的有效治療方式之一，可有效清除微小病灶，降低腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，提高患者生存率[2-3]，目前臨床對放療的瘤床補(bǔ)量方式存有爭議。電子線放療及X射線調(diào)強(qiáng)放療都是臨床常見瘤床補(bǔ)量方式，電子線放療方案照射劑量分布不均勻、多集中于心臟及患側(cè)，而X射線調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)劑量分布均勻[4-5]。有研究報道電子線及X射線調(diào)強(qiáng)放療在乳腺癌局部腫瘤控制率的效果相當(dāng)，但臨床關(guān)于2種瘤床補(bǔ)量方式在乳腺癌患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物、T細(xì)胞亞群及副反應(yīng)上存在一定差異[6-7]。基于此，本研究探討X射線調(diào)強(qiáng)放療與電子線放療對乳腺癌術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物、T細(xì)胞亞群及副反應(yīng)的影響，為改善乳腺癌預(yù)后提供參考，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2021年1月在本院進(jìn)行X射線調(diào)強(qiáng)放療的早期乳腺癌術(shù)后患者48例為觀察組，另按照年齡、手術(shù)方式為配伍原則，收集同期行電子線放療的早期乳腺癌術(shù)后患者42例為對照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]、且經(jīng)病理學(xué)確診者；(2)均為女性單側(cè)乳腺癌、且接受乳腺癌保乳術(shù)治療者；(3)臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；(4)患者或家屬均知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能不全者；(2)存在精神障礙；(3)有其他惡性腫瘤病史；(4)有免疫系統(tǒng)疾?。?5)有血液系統(tǒng)疾病者。觀察組中，年齡38～52歲，平均(42.05±5.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～28 kg/m2，平均(23.54±2.18)kg/m2。對照組中，年齡36～54歲，平均(41.26±4.76)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.36±2.52)kg/m2。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號為2019(17)。

1.2 方法

兩組患者均行乳腺癌保乳術(shù)治療，完整切除腫瘤后，放療前均行表阿霉素或紫杉醇為主的化療方案。保乳術(shù)后1個月內(nèi)對患者進(jìn)行全乳照射50 Gy/25次，若患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行同側(cè)鎖骨上下淋巴引流區(qū)照射，放療劑量(DT)=50 Gy/25次。對照組瘤床補(bǔ)量行電子線放療：以手術(shù)切口向外延伸20 mm為瘤床靶區(qū)，并確保90%劑量線在胸壁上；同時設(shè)置固定的源皮距照射，在皮膚表面垂直照射8～10 MeV電子線，劑量為10～16 Gy/5～8次。觀察組瘤床行X射線調(diào)強(qiáng)放療：將CT圖像術(shù)中標(biāo)記、手術(shù)瘢痕及術(shù)后勾畫的改變區(qū)設(shè)為瘤床靶區(qū)，以瘤床區(qū)域向外延伸3 mm，后界不超過胸肌前緣為計劃靶區(qū)，處方劑量為10～16Gy/5～8次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1照射劑量 (1)瘤床靶區(qū)，95%、105%、110%以上的相應(yīng)處方劑量射線照射瘤床體積百分比V95%、V105%、V110%；(2)心臟、患側(cè)肺照射劑量。

1.3.2腫瘤標(biāo)志物 于放療前、放療后1個月、3個月時抽取患者靜脈血3 mL， 3 000 r/min離心10 min，分離血清檢測癌胚抗原(CEA，采用放射免疫法)及糖類抗原15-3(CA153，采用化學(xué)發(fā)光法)。

1.3.3T細(xì)胞亞群 于放療前、放療后1個月、3個月采用SC流式細(xì)胞儀(美國，貝克曼)測定患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值。

1.3.4副反應(yīng) 放療期間觀察患者惡心嘔吐、口腔黏膜炎、放射性皮膚損傷、放射性食管炎、放射性肺炎、心臟毒性、血液毒性等。毒副反應(yīng)以WHO不良反應(yīng)分級為標(biāo)準(zhǔn)[9]：0級，未出現(xiàn)不良反應(yīng)；Ⅰ級，不良反應(yīng)為輕度；Ⅱ級，不良反應(yīng)為中度；Ⅲ級，不良反應(yīng)為重度；Ⅳ級，嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of breast cancer patients between two groups

2.2 照射劑量

兩組患者靶區(qū)V95%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組靶區(qū)V105%、V110%量、心臟及患側(cè)肺照射劑量均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌患者術(shù)后瘤床補(bǔ)量照射劑量比較Tab.2 Comparison of postoperative tumor bed supplemental radiation doses between two groups

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平

結(jié)果顯示，放療前兩組患者CEA及CA153水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放療后，兩組CEA及CA153水平均隨放療時間延長而降低，但觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 T細(xì)胞亞群

結(jié)果顯示，放療前兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放療后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均隨放療時間延長而降低，但觀察組均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌手術(shù)患者放療前后T細(xì)胞亞群比較Tab.4 Comparison of T cell subsets before and after radiotherapy between two groups

2.5 副反應(yīng)

兩組乳腺癌手術(shù)后患者瘤床放療補(bǔ)量治療后，惡心嘔吐、口腔黏膜炎、放射性皮膚損傷、放射性食管炎、放射性肺炎及心臟毒性等毒副反應(yīng)多集中發(fā)生在Ⅰ～Ⅱ級患者中，且兩組患者毒副反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

近年來乳腺癌的發(fā)病率不斷提升，乳房疼痛、乳腺腫塊、乳頭溢液是其常見癥狀，若未及時進(jìn)行治療可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及健康[10]。保乳術(shù)后放療加瘤床補(bǔ)量方案對乳腺癌的治療效果已得到臨床證實，其可有效殺死殘留病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，提高患者預(yù)后[11]。臨床資料顯示，瘤床靶區(qū)劑量的均勻分布是瘤床補(bǔ)量的關(guān)鍵，其可進(jìn)一步提高乳腺癌患者的腫瘤控制率[12-13]。電子線瘤床補(bǔ)量雖對乳腺癌患者的治療效果確切，但由于乳腺組織厚度不均、表面呈曲線形變化，瘤床位于乳房邊緣時可影響電子線照射劑量的不均勻分布，可能對靶區(qū)正常組織、患側(cè)肺及心臟造成損傷[14-15]；X射線調(diào)強(qiáng)放療屬于精確放療技術(shù)，其劑量分布均勻且穿透性強(qiáng)，對位置較深、形狀不規(guī)則的瘤床靶區(qū)補(bǔ)量治療有效[16]。本研究中，觀察組靶區(qū)V105%、V110%量、心臟及患側(cè)肺照射劑量均顯著低于對照組，提示X射線調(diào)強(qiáng)放療靶區(qū)劑量均勻性分布優(yōu)于電子線放療，且其對正常組織的照射劑量少，降低了放射過程中正常組織的損傷。

表5 兩組乳腺癌手術(shù)患者瘤床補(bǔ)量治療后副反應(yīng)比較[n(%)]Tab.5 Comparison of side effects after tumor bed supplementation therapy between two groups[n(%)]

血清腫瘤標(biāo)志物水平與乳腺癌疾病的發(fā)展密切相關(guān)[17]。CEA為糖蛋白，主要存在于腫瘤細(xì)胞表面，研究指出，乳腺癌患者CEA水平較高，可參與淋巴及血液循環(huán)，且黏附能力強(qiáng)[18]。CA153是乳腺癌特異性標(biāo)志物，其不僅可減低細(xì)胞黏附性，促使癌細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移，且其含量變化與乳腺癌治療效果密切相關(guān)[19]。本研究中，放療前兩組患者CEA、CA153水平均較高、放療后均降低，但觀察組低于對照組，提示X射線調(diào)強(qiáng)放療對癌細(xì)胞的殺滅作用更明顯，可降低CEA的分泌，可用于乳腺癌預(yù)后狀況的監(jiān)測。

減少對瘤床靶區(qū)正常組織及心臟的照射劑量，以降低患者正常組織放射性損傷是保乳術(shù)后放療的重要目的[20-21]。放療對機(jī)體的負(fù)向損傷作用雖不可避免，但如何降低放療造成的放射性損傷仍是臨床研究的重點[22]。本研究中的兩組乳腺癌手術(shù)患者放療補(bǔ)量治療后血液CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均隨放療時間延長而降低，提示放療的免疫抑制效果顯著高于腫瘤消失對機(jī)體免疫抑制的解除效果，且觀察組患者的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于對照組，提示X線調(diào)強(qiáng)放療對患者免疫功能的影響較電子線電放療小，分析原因可能與X線調(diào)強(qiáng)放療瘤床靶區(qū)劑量的均勻分布及正常組織放射性損傷少有關(guān)。

放療過程中會不可避免的對機(jī)體造成負(fù)向損傷，兩組乳腺癌手術(shù)患者放療補(bǔ)量治療后惡心嘔吐、口腔黏膜炎、放射性皮膚損傷、放射性食管炎、放射性肺炎及心臟毒性等毒副反應(yīng)多集中發(fā)生在Ⅰ～Ⅱ級的乳腺癌患者中，該結(jié)果與國內(nèi)外較多報道相符[23-25]，提示X線調(diào)強(qiáng)放療與電子線放療對乳腺癌患者的毒副作用均較小，這可能與放療技術(shù)的相對成熟及放療中不良反應(yīng)的預(yù)防有關(guān)。