俞善春

大腸埃希菌是革蘭氏陰性桿菌中引起院內(nèi)感染的重要條件致病菌之一。大腸埃希菌的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)廣譜β內(nèi)酰胺酶，近年來，由于廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，大腸埃希菌的感染率不斷增加[1]。大腸埃希菌耐藥率的逐漸上升，給臨床感染的治療造成很大的困難，不僅增加了大量的醫(yī)藥費(fèi)支出，同時(shí)嚴(yán)重威脅著患者的身體健康。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和分析大腸埃希菌，全面掌握大腸埃希菌的耐藥性，有利于指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理使用抗生素，提高患者治愈率。本文回顧性分析了我院住院患者中分離出的293株大腸埃希菌臨床分布情況及ESBLs檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 293株大腸埃希菌來自我院2020年1月-12月住院患者的血液、尿液、痰液、膿液及分泌物等，同一患者不同時(shí)間的陽性菌株采用首次分離株，雙側(cè)血培養(yǎng)的重復(fù)株菌取其中一株。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)儀器為法國生物梅里埃VITEK 2 Compact型全自動(dòng)微生物儀，試劑為配套革蘭陰性菌GN鑒定卡和VITEK 2 AST-N334藥敏卡片，藥敏試驗(yàn)為MIC法，ESBLs結(jié)果為該儀器自動(dòng)檢測(cè)報(bào)告，結(jié)果判斷依據(jù)CLSI最新標(biāo)準(zhǔn)。血液瓊脂、麥康凱平皿為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.3 室內(nèi)質(zhì)控 以大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603作為ESBLs試驗(yàn)的陰性和陽性菌株。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本來源及臨床分布 293株大腸埃希菌分離自尿液、血液、痰液、膿液、分泌物等標(biāo)本，其中以尿液最多，占63.5%（186/293），其次為血液，占13.6%（40/293）；臨床科室分布前三名的是泌尿外科、內(nèi)分泌內(nèi)科及腎內(nèi)科，分別占26.28%、11.94%、10.58%。見表1。

表1 293株大腸埃希菌標(biāo)本來源及臨床分布

2.2 各臨床科室ESBLs陰性及陽性菌株分布情況 293株大腸埃希菌分布于我院20個(gè)科室，其中18個(gè)科室檢出ESBLs陽性大腸埃希菌共140株，檢出率為47.78%（140/293）；ESBLs檢出率前三名的科室是泌尿外科13.65%（40/293）、腎內(nèi)科3.75%（11/293）及肛腸科3.41%（10/293）。泌尿外科、肛腸科、婦科、呼吸內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、普外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等十個(gè)科室的ESBLs陽性菌占所在科室大腸埃希菌的比率超過50%。各臨床科室ESBLs陰性和ESBLs陽性大腸埃希菌的分布及檢出率見表2。

表2 各臨床科室ESBLs陰性和ESBLs陽性大腸埃希菌的分布及檢出率

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析 ESBLs陰性菌對(duì)15種抗生素均具有較好的敏感性，而ESBLs陽性菌對(duì)部分藥物的耐藥率明顯升高，對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯的耐藥率達(dá)到了100%；全部293株大腸埃希菌對(duì)厄他培南、亞胺培南保持100%的敏感。293株大腸埃希菌對(duì)15種抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表3。

表3 293株大腸埃希菌對(duì)15種抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 例(%)

3 討 論

大腸埃希菌是社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一，由其引起的社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)感染包括泌尿系統(tǒng)感染、敗血癥、傷口感染以及肺部感染等。表1結(jié)果顯示，我院檢出的293株大腸埃希菌標(biāo)本來源最多的為尿液186株（占63.5%），其次為血液40株（占13.65%）。從臨床分布看，77株來自泌尿外科（占26.28%），35株來自內(nèi)分泌科（占11.94%），為分離率最高的兩個(gè)科室，患者以泌尿系統(tǒng)感染或糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染為主，說明泌尿系統(tǒng)感染多以大腸埃希菌為主，與徐曉紅[2]報(bào)道的糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果相符，也進(jìn)一步證實(shí)了大腸埃希菌是泌尿系統(tǒng)感染主要的病原體。表1結(jié)果還顯示，血液位列標(biāo)本來源的第二位，可能與各種導(dǎo)管、介入等檢查治療手段的廣泛開展有關(guān)，提高了血流感染發(fā)生率，大腸埃希菌引起的血流感染比例也越來越高[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，肛周膿腫的致病菌絕大部分為革蘭陰性桿菌，尤以大腸埃希菌為主,本組中肛腸科18株大腸埃希菌均來自肛周膿腫患者，檢出率占全院的6.14%，而其中55.56%（10/18）為產(chǎn)ESBLs菌株，可能與大腸埃希菌屬于腸道正常菌群存在于腸道中，導(dǎo)致肛周感染發(fā)生的概率增加，同時(shí)正常人群有隨意使用抗生素的習(xí)慣，使大部分腸道菌群不同程度出現(xiàn)了抗菌藥物嚴(yán)重耐藥有關(guān)。

不同地區(qū)、不同醫(yī)院使用第三代頭孢菌素的種類、數(shù)量及時(shí)間不同，對(duì)ESBLs的篩選也不相同,各地產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率存在一定的差異[6]。表2結(jié)果顯示，我院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率達(dá)到47.78%，高于章瑩等[7]報(bào)道的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率（23.79%）,與陳琳等[8]報(bào)道的45.8%檢出率基本一致，可能與此相關(guān)。

抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大腸埃希菌耐藥菌株往往同時(shí)存在多種耐藥機(jī)制，呈現(xiàn)多重耐藥的特點(diǎn)。大腸埃希菌耐藥的產(chǎn)生與其產(chǎn)生ESBLs和 Ampc β內(nèi)酰胺酶有關(guān)，其中ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，能水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，由于其可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，所以該菌對(duì)加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素仍能保持較好的敏感性。表3結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯的耐藥率達(dá)到100%，對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢他啶、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑的耐藥率達(dá)到了44.3%～65.7%，因此臨床懷疑大腸埃希菌感染，在沒有得到病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果前，上述藥物已不適合于本院經(jīng)驗(yàn)性用藥。本組資料中，無論是產(chǎn)ESBLs株菌還是非產(chǎn)ESBLs株菌，對(duì)加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸均具有較高的抗菌活性，故可用作預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性使用。研究顯示，本組資料所檢出的大腸埃希菌對(duì)亞胺培南和厄他培南尚未出現(xiàn)耐藥菌株，可能與細(xì)菌產(chǎn)生的KPC酶有關(guān)[6]，由于碳青酶烯類藥物屬于特殊類抗生素，國家有相對(duì)嚴(yán)格的使用審批制度，且不在預(yù)防性抗生素使用目錄內(nèi)，故目前僅用于嚴(yán)重感染。然而，近年來耐碳青酶烯類大腸埃希菌也有報(bào)道[9-10]，應(yīng)引起臨床重視，注意合理用藥。本組大腸埃希菌對(duì)阿米卡星也表現(xiàn)出了較好的敏感性，但是因?yàn)榘⒚卓ㄐ蔷哂心I毒性和耳毒性的副作用，所以臨床使用還需慎重。

綜上所述，臨床科室加強(qiáng)病原學(xué)送檢，實(shí)驗(yàn)室采用敏感的方法進(jìn)行病原體檢測(cè)，積極開展ESBLs篩查工作，建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)制，及時(shí)掌握并報(bào)告致病菌對(duì)抗生素的耐藥性信息，對(duì)幫助臨床合理選擇最適宜抗生素預(yù)防和治療細(xì)菌感染、提高感染的治療效率具有重要的意義。