王常鳳 江秋霞 張文梅 李 莎

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用而形成的臨床常見的慢性進(jìn)行性肝損害，大約50%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂從而導(dǎo)致上消化道出血，表現(xiàn)出嘔血、周圍循環(huán)衰竭征象，甚至失血性休克，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]，臨床上由EGVB導(dǎo)致的上消化道出血病死率可高達(dá)20%～40%。內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張靜脈斷流術(shù)（ESVD）是目前一種新型的內(nèi)鏡下治療方法，但飲食、活動(dòng)、用藥及患者自我管理的不合理，都會(huì)誘發(fā)患者的再次出血，因此科學(xué)有效的護(hù)理就顯得尤為重要。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式為集中會(huì)診形式,共同商討制定診療方法，即心理咨詢師、?？谱o(hù)士、醫(yī)師、臨床藥師等人員的意見，為患者制定不同時(shí)段的治療方案與個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃[2]。本研究對多學(xué)科協(xié)作護(hù)理在乙肝肝硬化精準(zhǔn)斷流術(shù)術(shù)后患者應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月-2021年3月在我院行肝硬化ESVD術(shù)的102例患者納入研究對象，均符合《內(nèi)科學(xué)》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。將102例患者用隨機(jī)分配的方法分為觀察組（51例）和對照組（51例）。觀察組患者中男27例，女24例；年齡36～68歲，平均年齡（51.65±6.39）歲；肝硬化病史1～5年，平均（2.28±1.35）年。對照組中患者男26例，女25例；年齡32～69歲，平均年齡（53.12±5.36）歲；肝硬化病史1～5年，平均（2.44±1.05）年。整理分析后比較兩組患者基本資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：乙肝后肝硬化診斷明確，無消化道出血史，并首次成功的實(shí)施內(nèi)鏡下曲張靜脈ESVD術(shù)；患者自愿簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝性昏迷患者；肝硬化未行ESVD術(shù)所致出血者；肝硬化合并其他疾病者，如：合并嚴(yán)重肺部疾病、糖尿病、心腎功能不全者、腫瘤等；依從性差及失訪患者、缺乏有效溝通者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，如：飲食、用藥、活動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)及復(fù)查時(shí)間的告知等，并指導(dǎo)患者實(shí)施自我監(jiān)測，并對患者不良的生活習(xí)慣及負(fù)面的情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3.2 觀察組 患者在對照組基礎(chǔ)上接受多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理，具體措施及組員職責(zé)如下：

1.3.2.1 組員情況 由高年資主管護(hù)師主導(dǎo)，再由床位醫(yī)生、臨床藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師5人組建而成多學(xué)科小組，主管護(hù)師負(fù)責(zé)病情觀察及護(hù)理、建立微信群、收集資料，床位醫(yī)生制定診療方案；臨床藥師給予用藥指導(dǎo)；營養(yǎng)師制定個(gè)性化的飲食食譜；心理咨詢師根據(jù)患者存在的心理問題予以相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，小組成員應(yīng)具有良好的溝通能力及解決問題的能力，能迅速地評(píng)估患者的病情，并能做出相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3.2.2 跟隨查房 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上，在患者住院期間，主管護(hù)師應(yīng)跟隨主任查房3次，時(shí)機(jī)擇在入院時(shí)、術(shù)后第1天及出院當(dāng)天，了解對醫(yī)療護(hù)理的意見及建議、了解患者的心理狀態(tài)，積極溝通，排除安全隱患，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者積極配合治療。

1.3.2.3 心理指導(dǎo) 由心理咨詢師與臨床醫(yī)師協(xié)作，通過心理量表評(píng)估，制定個(gè)性化心理護(hù)理方案。主管護(hù)師根據(jù)方案來執(zhí)行，首先積極與患者溝通，讓患者對其病情有一個(gè)充分了解，并根據(jù)患者當(dāng)前的心理狀態(tài)個(gè)性化的對其進(jìn)行心理安撫，幫助他們緩解心理壓力，釋放不良情緒。其次通過生動(dòng)有趣的宣傳圖冊開展健康促進(jìn)教育，說明多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式的有效性，增強(qiáng)康復(fù)信念，調(diào)動(dòng)患者配合的積極性，幫助患者建立良好的關(guān)系[3]。

1.3.2.4 小組成員健康指導(dǎo) 在患者出院的前1天對患者進(jìn)行全方位的指導(dǎo)，床位醫(yī)師為患者制定個(gè)性化的出院指導(dǎo)方案；營養(yǎng)師根據(jù)患者的情況，制定針對性的飲食計(jì)劃；臨床藥師給予患者出院用藥的相關(guān)指導(dǎo)；主管護(hù)師根據(jù)患者的情況，給與居家自我管理指導(dǎo)等。

1.3.2.5 延續(xù)性護(hù)理干預(yù) 多學(xué)科小組成員與患者建立微信群，通過微信平臺(tái)對患者提出的問題進(jìn)行解答，同時(shí)在群內(nèi)分享健康生活習(xí)慣等相關(guān)內(nèi)容，對患者進(jìn)行健康教育，提高其自我管理能力。若患者不使用微信，則每月至少進(jìn)行3次電話隨訪，詢問患者的日常生活、飲食、用藥情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①于患者出院6個(gè)月時(shí)，測評(píng)患者自我管理行為，從5個(gè)方面進(jìn)行：生活行為調(diào)節(jié)、飲食控制、營養(yǎng)控制、用藥及病情監(jiān)測等依從性來評(píng)價(jià)，每項(xiàng)20分，共100分評(píng)分越高，自我管理能力就越好。②調(diào)查患者出院6個(gè)月內(nèi)再出血率，經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為肝硬化ESVD術(shù)后所致再出血的嘔血、黑糞或血便，出血例數(shù)按出血患者個(gè)數(shù)來計(jì)算，合并多種形式的出血同樣算一例。再出血率＝出血例數(shù)÷患者總數(shù)。③采用SAS量表和SDS量表評(píng)價(jià)患者在護(hù)理前后心理狀態(tài)變化，護(hù)理前評(píng)分在入院后,1天進(jìn)行，由主管護(hù)師通過SAS、SDS評(píng)分表收集，護(hù)理后觀察組與對照組分別建微信群，主管護(hù)師通過微信群SAS、SDS的問卷星進(jìn)行采集，不會(huì)微信的患者電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自我管理依從性評(píng)分比較 多學(xué)科護(hù)理干預(yù)后，患者自我管理依從性的評(píng)分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者自我管理依從性評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者自我管理依從性評(píng)分比較（，分）

組別 n 生活行為調(diào)節(jié) 飲食控制 營養(yǎng)控制 病情監(jiān)測 用藥觀察組 5116.76±3.5018.48±1.7516.73±3.3217.23±2.5215.65±3.12對照組 5114.15±2.8914.35±1.0212.89±2.5613.73±4.3210.69±2.34 t 3.03 14.56 6.54 4.99 9.08 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者再出血指征發(fā)生情況 出院6個(gè)月內(nèi)，觀察組再出血發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者再出血率比較 例(%)

2.3 兩組患者心理狀態(tài)指標(biāo)比較 兩組患者護(hù)理前心理狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組患者護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前心理狀態(tài)指標(biāo)比較（，分）

表3 兩組患者干預(yù)前心理狀態(tài)指標(biāo)比較（，分）

組別 n SAS SDS觀察組 51 46.35±5.15 52.68±6.59對照組 51 46.08±5.96 52.24±6.45 t 0.24 0.34 P＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者干預(yù)后心理狀態(tài)比較（，分)

表4 兩組患者干預(yù)后心理狀態(tài)比較（，分)

觀察組 51 34.18±5.21 35.43±4.97對照組 51 40.37±5.19 42.69±5.07 t 6.01 7.30 P＜0.05 ＜0.05

3 討 論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，嚴(yán)重地危及患者生命，也降低了患者的生活質(zhì)量，精準(zhǔn)內(nèi)鏡下食管胃底曲張靜脈斷流術(shù)（ESVD）不僅可以達(dá)到及時(shí)止血目的，也可最大限度地預(yù)防出血，肝硬化是慢性病，ESVD術(shù)需要長期、按時(shí)的進(jìn)行，這不僅需要患者的積極配合，護(hù)理方面更需要重視患者的心理變化，加強(qiáng)對患者術(shù)后的飲食、用藥及自我監(jiān)測等情況的指導(dǎo)。

多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式將多個(gè)學(xué)科專業(yè)人員組建為護(hù)理團(tuán)隊(duì)[4]，各項(xiàng)干預(yù)措施有專業(yè)人員開展，如?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)診療，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理評(píng)估及心理護(hù)理指導(dǎo)，床位護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理及病情監(jiān)測，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)個(gè)性化制定飲食規(guī)劃。本次研究，觀察組患者自我管理依從性的評(píng)分高于對照組（P＜0.05），其再出血指征即嘔血、黑糞、血便發(fā)生次數(shù)均低于對照組（P＜0.05），表明觀察組患者在經(jīng)過多學(xué)科護(hù)理干預(yù)后再出血次數(shù)降低。在心理狀態(tài)評(píng)價(jià)方面，觀察組患者在SAS和SDS評(píng)分中表現(xiàn)更好，比對照組降低的更多（P＜0.05），提示開展新型多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，能夠提高患者自我管理的依從性、降低再出血，改善患者的不良情緒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣, 提高患者自我管理能及積極配合治療的信心，能夠有效增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為，提高患者院后的治療依從性，從而改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)[5]。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式通過調(diào)動(dòng)多個(gè)學(xué)科專業(yè)人才，為患者提供科學(xué)有效的護(hù)理，可以提高患者自我管理的能力，降低其再次出血的發(fā)生率，對治療具有積極意義，值得臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。