范新宇

臨床中痔的治療包括手術(shù)與非手術(shù)療法，住院治療多以開放式痔切除術(shù)為主，該術(shù)式切口等級為2類，屬于清潔污染，根據(jù)痔臨床診治指南（2006）[1]，痔的圍手術(shù)期處理：術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素。但在臨床工作中部分醫(yī)師片面的強調(diào)手術(shù)風(fēng)險或懼怕術(shù)后感染帶來的不良醫(yī)療事件，仍存在不合理使用抗菌藥物、藥物選擇不適宜、療程偏長等問題[2]。這也是抗菌藥物實際應(yīng)用中不可回避的整治難點。本文通過回顧性分析100例接受混合痔手術(shù)的患者臨床資料，觀察抗菌藥物對接受開放式痔切除術(shù)患者預(yù)后的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月-2020年8月我科收治的100例混合痔住院患者，觀察組50例，男性20例，女性30例，平均年齡（41.08±12.11）歲。對照組50例，男性23例，女性27例，平均年齡（41.88±9.27）歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)參照“痔臨床診治指南”(2006版)[1]。②篩除標(biāo)準(zhǔn)：痔伴有感染者；患者有其他伴隨的肛周、肛管病變需要治療，如肛瘺、肛裂、肛周膿腫、肛管息肉等，患有炎性腸病，免疫系統(tǒng)受損或缺陷，結(jié)締組織病和在前2周內(nèi)服用過抗菌藥物的患者，孕婦和哺乳期女士；高齡體弱、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、結(jié)核，合并其他感染灶、惡性腫瘤、術(shù)前放療或合并全身性疾病未控制穩(wěn)定者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，僅收集患者的臨床和用藥資料，并得到患者或其近親屬的知情同意。

1.2 預(yù)后指標(biāo) 創(chuàng)面感染（炎性水腫、膿性分泌物、紅腫、膿腫形成，以上指標(biāo)出現(xiàn)任意一種即認(rèn)定為創(chuàng)面局部感染）、一過性發(fā)熱（無高熱、寒戰(zhàn)，物理降溫有效，2天內(nèi)可自行緩解）、尿潴留、疼痛評分、術(shù)后住院時間。

1.3 抗菌藥物的使用 觀察組患者不應(yīng)用抗菌藥物；對照組患者術(shù)前0.5 h應(yīng)用頭孢呋辛鈉1.25 g溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注，術(shù)后當(dāng)天使用相同劑量藥物一次。術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)用同等劑量藥物，2次/d。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1天正常飲食，術(shù)晨開始禁食水，麻醉選擇為腰硬聯(lián)合麻醉。伴發(fā)糖尿病、高血壓患者，術(shù)前必須控制平穩(wěn)。術(shù)前夜間口服緩瀉劑或用溫鹽水灌腸行腸道準(zhǔn)備。

1.5 手術(shù)方法 所有病例均接受開放式痔切除術(shù)。用組織鉗夾起外痔部分向外牽拉暴露內(nèi)痔。注意皮橋保留及下方痔靜脈團(tuán)完整剔除，切除及縫扎軌跡避開肛隱窩，保護(hù)肛竇組織，一般痔核分離至齒狀線下0.3 cm，用可吸收線沿彎鉗下方內(nèi)痔基底部中心點貫穿2次，將內(nèi)痔部分予以縫扎上提；較大痔核，分離至齒狀線上0.3 cm，先用絲線結(jié)扎，然后可吸收線縫扎，創(chuàng)緣呈“V”型，創(chuàng)面開放便于引流。麻醉狀態(tài)下，若感肛門括約肌緊張，不能容納2指，或是切除主痔體數(shù)目在4個以上者，則在左后位或者右后位切斷部分內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部，改善術(shù)后肛緣水腫及疼痛，避免肛門狹窄。對于環(huán)狀混合痔，痔核間分界不清，皮橋保留困難，并伴有黏膜或皮膚松弛脫垂者，可采用斷橋聯(lián)合皮瓣整形的方法，要點是將皮瓣固定于內(nèi)括約肌上，并達(dá)到無張力縫合為度[3]。

1.6 術(shù)后評估及處理 患者術(shù)后第1天予流質(zhì)飲食，控便1天?；颊吲疟愫笥枰詼厮?。每日晨用生理鹽水棉球清潔肛門創(chuàng)面，調(diào)節(jié)飲食，保持軟便1～2次/天。①應(yīng)用視覺模擬評分，初步測評記錄，并根據(jù)實際疼痛劃分為以下三個等級，輕度，術(shù)后疼痛輕微但不影響睡眠，分值1～3分，無疼痛主訴；中度，肛門疼痛可忍受，但影響睡眠，分值4～6分，有疼痛主訴，不頻繁，可耐受，心理干預(yù)、溫水坐浴及局部藥物外用可緩解；重度，肛門疼痛劇烈，不能忍受，嚴(yán)重影響睡眠，需肌注、靜注鎮(zhèn)痛藥物方能緩解，分值7～10分，疼痛主訴頻繁，心理干預(yù)無效，伴有焦慮、煩躁，對鎮(zhèn)痛藥物需求強烈。記錄術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑的次數(shù)，中度及以上推薦用藥緩解疼痛，7分以上必須應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。記錄3次疼痛點的評分，分別為：術(shù)后8 h疼痛評分；術(shù)后第1次排便疼痛評分；出院當(dāng)天肛門疼痛評分。②記錄術(shù)后兩組出現(xiàn)局部感染的例數(shù)。創(chuàng)面感染處理方法：加強換藥配合中藥熏洗。記錄一過性發(fā)熱的例數(shù)，一般無需特殊處理，可自行緩解。尿潴留的預(yù)防方法：患者術(shù)后當(dāng)日應(yīng)少飲水，并控制輸液量，部分患者可因肛門填塞物過多引起排尿困難，因此術(shù)中覆蓋創(chuàng)面的凡士林紗條適中。若對癥處理無效，則行導(dǎo)尿術(shù)。記錄尿潴留并導(dǎo)尿的例數(shù)，保留導(dǎo)尿時間為1～2天，注意有無尿路感染。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理：計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、痔數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 兩組患者的術(shù)后疼痛評分、尿潴留例數(shù)、一過性發(fā)熱例數(shù)、局部創(chuàng)面感染例數(shù)、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3。術(shù)后住院天數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。觀察組患者術(shù)后住院時間少于對照組，應(yīng)用抗菌藥物組患者住院時間延長。兩組患者均未出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、膿腫及尿路感染。

表2 兩組患者的術(shù)后住院時間及疼痛評分比較（）

表2 兩組患者的術(shù)后住院時間及疼痛評分比較（）

項目 觀察組(n=50)對照組(n=50) t P術(shù)后住院時間(d) 5.76±1.266.32±1.202.278 0.025術(shù)后當(dāng)天疼痛評分 5.34±2.125.26±2.230.184 0.854第一次排便疼痛評分 3.68±1.503.70±1.30-0.0710.943出院當(dāng)天疼痛評分 2.18±0.392.10±0.301.1490.254

表3 兩組患者的手術(shù)時間及并發(fā)癥情況比較

3 討 論

創(chuàng)面開放式痔切除術(shù)為混合痔常用手術(shù)方式，臨床應(yīng)用普遍，現(xiàn)多用其改良術(shù)式[4]。此類術(shù)式切口屬于清潔污染，肛周皮膚切口開放，利于術(shù)后引流，感染發(fā)生率較低，根據(jù)2006年版指南推薦[1]，臨床常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物。本研究采用的頭孢呋辛鈉為二代頭孢，臨床應(yīng)用廣泛，預(yù)防胃腸手術(shù)患者術(shù)后切口感染的效果確切[5]，所以將此藥作為對照組抗菌藥物是適宜的。該藥初始給藥時機為術(shù)前半小時內(nèi)，但在實際應(yīng)用過程中，會出現(xiàn)抗菌藥物隨意聯(lián)用、濫用、過長時間使用等不規(guī)范情況，使致病菌的耐藥性不斷發(fā)生變化，住院費用增加等。

3.1 開放式痔切除術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的原因 ①術(shù)前評估不足、準(zhǔn)備不充分，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機把握不當(dāng)：包括高齡體弱不宜行外科手術(shù)者，營養(yǎng)狀況差術(shù)前未干預(yù)等；未完善腸道準(zhǔn)備，以至于直腸肛管糞液較多，污染術(shù)野。②術(shù)中操作不規(guī)范：包括術(shù)區(qū)消毒不充分；創(chuàng)面止血不徹底，血腫形成，血凝塊積聚，阻礙引流，便于細(xì)菌生長；組織結(jié)扎過多，損傷肛竇組織，致肛腺開口閉塞；過度鉗夾肛管皮膚組織致其受損、壞死等；外痔未完整切除，皮贅殘留、切口長度過短，致傷口引流不暢。③術(shù)后處理不當(dāng)：未規(guī)范定期進(jìn)行肛周創(chuàng)面坐浴、清洗及換藥；未干預(yù)術(shù)后便秘及腹瀉。④其他因素：肥胖患者創(chuàng)面脂肪液化、壞死、感染的概率增加；糖尿病患者創(chuàng)面感染風(fēng)險上升。在多種因素當(dāng)中，局部處理不當(dāng)是導(dǎo)致肛腸術(shù)后感染的重要原因[6]。

3.2 預(yù)防感染的干預(yù)措施 ①充分的術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備規(guī)范,直腸類手術(shù)前予以機械腸道準(zhǔn)備[7]，直腸肛管無糞水殘留，保持術(shù)野清潔、清晰；血糖控制平穩(wěn)，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機把握準(zhǔn)確。②精細(xì)的術(shù)中操作：操作輕柔，勿鉗夾皮橋，勿損傷過多肛管黏膜、皮膚，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保護(hù)肛竇，皮橋保留適中、整齊，切口適度延長引流通暢，皮橋下方靜脈團(tuán)需要剝離完全或貫穿游離部分皮橋下方，組織減壓，若皮橋松垮，可予以斷橋縫合、皮橋整形，止血徹底，避免血腫形成；盡量采用可吸收線縫扎痔核基底及黏膜縫合，可顯著降低植入物（縫線）造成的感染和絲線造成的異物反應(yīng)。③規(guī)范的術(shù)后處理：生理鹽水清洗創(chuàng)面，定期嚴(yán)格清潔和消毒傷口，及時去除創(chuàng)面周圍壞死組織、分泌物，指導(dǎo)飲食，軟化大便，控制排便1～2次/天，便后坐浴、清潔肛周等。手術(shù)必須要有精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制的理念，并最大限度地減小創(chuàng)傷應(yīng)激。同時應(yīng)當(dāng)在無菌細(xì)節(jié)上做到更好，才能最大程度地預(yù)防術(shù)區(qū)感染[7]，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。本研究抗菌藥物組患者住院時間延長，考慮輸液因素，影響患者早期下床活動時間，以致術(shù)后恢復(fù)減慢[7]。創(chuàng)面局部感染，兩組均有數(shù)例出現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，抗菌藥物組并沒有顯示出其優(yōu)勢，局部仍有感染存在。

總之，應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染,但術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中的無菌操作、徹底止血、減少組織損傷，術(shù)后的通暢引流、清潔換藥比應(yīng)用抗菌藥物更為重要。對照組患者在疼痛、局部感染、尿潴留等預(yù)后因素方面并不優(yōu)于觀察組。抗菌藥物對開放式痔切除術(shù)預(yù)后無積極影響。