徐 珩 王 強(qiáng) 王曉霞 黃 敏

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）即膜性腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的第二或第三種最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎[1]。MN的特點(diǎn)是免疫復(fù)合物沉積在上皮下間隙，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，從而引起蛋白尿和腎小球基底膜增厚。大約80%的MN找不到病因，稱為特發(fā)性膜性腎??；其余的與相關(guān)疾病有關(guān)，稱為繼發(fā)性膜性腎病，可能繼發(fā)于乙肝、感染、腫瘤、藥物等[2]。Di Wu等[3]進(jìn)行全基因組分析發(fā)現(xiàn)膜性腎病的發(fā)病機(jī)制與膽固醇代謝和花生四烯酸代謝有關(guān)，可能通過(guò)載脂蛋白A1、載脂蛋白B、載脂蛋白C3、膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和磷脂酶A2組XIIB等關(guān)鍵基因參與IMN的發(fā)病過(guò)程，這意味著這些基因靶點(diǎn)可能是潛在的治療靶點(diǎn)。本研究回顧性分析膜性腎病伴高膽固醇血癥患者的臨床和病理影響因素，為臨床診治提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究方法 選取2016年-2020年于我院治療的膜性腎病者92例，收集患者一般臨床指標(biāo)，包括年齡、性別、血壓、血肌酐、血尿酸、血尿素氮、血白蛋白、血膽固醇、甘油三酯、24小時(shí)尿蛋白定量和病理資料。根據(jù)血清膽固醇水平分為高膽固醇血癥組和正常膽固醇組，比較兩組間臨床和病理資料差別。

1.2 相關(guān)定義 高膽固醇血癥：血清膽固醇＞6.2 mmol/L[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量若符合正態(tài)分布行t檢驗(yàn)，若不符合行非參數(shù)秩和（Mann-Whitney）檢驗(yàn)；有序變量行卡方檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床指標(biāo)及病理資料比較 本研究共納入92例膜性腎病患者，男58例，女34例，年齡（43.77±13.47）歲；高膽固醇血癥組62例患者，正常膽固醇組30例患者，膜性腎病伴高膽固醇血癥患者占76%。相較于正常膽固醇組，高膽固醇血癥組患者年齡、舒張壓、血尿素氮、甘油三酯、小動(dòng)脈管壁增厚比例、腎小球節(jié)段性硬化比例和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)比例均較高，而血白蛋白較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般臨床指標(biāo)及病理資料比較

2.2 膜性腎病伴高膽固醇血癥的影響因素 將上述臨床和病理資料行單因素Logistic分析，可見(jiàn)年齡、舒張壓、血尿素氮、甘油三酯、血白蛋白、小動(dòng)脈管壁增厚、腎小球節(jié)段性硬化是高膽固醇血癥的相關(guān)因素；將上述有意義的因素再進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示血白蛋白和腎小球節(jié)段性硬化為膜性腎病伴高膽固醇血癥的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 膜性腎病患者高膽固醇血癥的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

膜性腎病主要表現(xiàn)為腎病綜合征，小部分患者可自發(fā)緩解，大部分早期患者經(jīng)藥物治療后可達(dá)到臨床緩解，但若治療不及時(shí)或不徹底，病情最終可進(jìn)展至終末期腎病。過(guò)量的脂質(zhì)可以異位積累在非脂肪器官，包括腎臟，通過(guò)稱為脂毒性的有毒過(guò)程造成損害[5]。高血壓腎硬化、糖尿病腎小球硬化和遺傳性疾?。‵abry病、家族、β-脂蛋白血癥和卵磷脂-膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥）可見(jiàn)腎臟脂質(zhì)堆積。膽固醇積聚也被認(rèn)為是局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的發(fā)病機(jī)制，通過(guò)FSGS的腎小球基因表達(dá)譜檢測(cè)到參與膽固醇代謝基因的失調(diào)[6]。目前關(guān)于MN的脂質(zhì)代謝研究尚不多見(jiàn)，故本研究旨在比較MN伴高膽固醇血癥的臨床和病理影響因素。

3.1 膜性腎病患者中高膽固醇血癥的影響因素分析 我們研究顯示膜性腎病患者中高膽固醇血癥占76%，而遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院384例MN患者高膽固醇血癥患病率為66%[7]。本研究分析MN伴高膽固醇血癥的臨床資料可見(jiàn)，高膽固醇血癥組年齡、舒張壓、血尿素氮、甘油三酯均較正常膽固醇組高，而血白蛋白較低。彭熙等[8]關(guān)于IgA腎病伴高膽固醇血脂患者危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血脂組患者較正常血膽固醇組患者尿蛋白量、血尿酸較高，腎小球?yàn)V過(guò)率、血白蛋白較低。Appel G B等[9]研究表明高膽固醇血癥在1型和2型糖尿病患者進(jìn)展至終末期腎臟病的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，且有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病人血膽固醇水平＞7 mmol/L時(shí)，腎功能損害速度加快。有報(bào)道提示男性高膽固醇血癥患者比女性患者更容易出現(xiàn)蛋白尿，即腎功能更易受損[10]，由于本研究膜性腎病患者均存在蛋白尿，未能進(jìn)行相關(guān)驗(yàn)證。血清脂質(zhì)代謝紊亂多存在于特發(fā)性膜性腎病患者中，在腎病綜合征的患者中膽固醇具有更高的水平，而脂質(zhì)的增高將加速腎功能的惡化，加速腎小球硬化進(jìn)程。一項(xiàng)3984例腎病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥與血白蛋白相關(guān)[11]。本研究MN高膽固醇血癥與血白蛋白相關(guān)，猜測(cè)可能由于伴隨大量尿蛋白的丟失后，白蛋白降低，肝臟代償性增加脂蛋白的合成；脂蛋白脂酶部分從尿液中丟失，導(dǎo)致脂蛋白分解障礙造成血脂升高。血壓升高易致血管內(nèi)皮損傷，高膽固醇血癥能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，易發(fā)生心腦血管意外事件，故更應(yīng)該積極控制血脂水平。

3.2 脂質(zhì)對(duì)腎臟損害的主要表現(xiàn)方式 關(guān)于腎臟病與脂質(zhì)代謝的研究較多，脂質(zhì)對(duì)腎臟的損害主要表現(xiàn)為：①脂質(zhì)的沉積。②系膜基質(zhì)和系膜細(xì)胞的增殖：脂質(zhì)的直接傷害或通過(guò)加速系膜細(xì)胞增殖及其毒性作用刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子增加纖維化從而導(dǎo)致腎小球硬化。③足細(xì)胞的損傷：高膽固醇直接作用于上皮細(xì)胞的同時(shí)損傷腎小管和間質(zhì)。④內(nèi)皮細(xì)胞的損傷：通過(guò)脂聯(lián)素介導(dǎo)的氧化應(yīng)激機(jī)制。慢性腎臟病伴高膽固醇血脂患者腎臟組織血管損傷評(píng)分高于正常組[12]，本研究結(jié)果也提示高膽固醇血癥的膜性腎病患者更容易發(fā)生腎小動(dòng)脈管壁增厚。腎病綜合征患者普遍存在血脂異常，以血清膽固醇和低密度脂蛋白升高為主，大量研究可見(jiàn)IgA腎病伴血脂異常時(shí)腎臟病理改變嚴(yán)重，腎小管萎縮和（或）間質(zhì)纖維化者比例高[8]。但目前關(guān)于膜性腎病脂質(zhì)代謝方面與腎臟病理相關(guān)性的研究不多，本研究結(jié)果顯示高膽固醇血癥組患者小動(dòng)脈管壁增厚比例、腎小球節(jié)段性硬化比例和間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)比例較高，且腎小球節(jié)段性硬化為膜性腎病高膽固醇血脂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可見(jiàn)高膽固醇血癥患者腎小球、腎小管、腎間質(zhì)損害更為嚴(yán)重。因此我們推測(cè)脂質(zhì)代謝紊亂在膜性腎病的病理改變及疾病進(jìn)展過(guò)程中也有重要作用，故積極控制血脂尤為重要。

綜上所述，膜性腎病高膽固醇血癥患者腎臟損害更嚴(yán)重，血白蛋白和腎小球節(jié)段性硬化為高膽固醇血癥的獨(dú)立影響因素，高膽固醇血癥可能為膜性腎病患者病情進(jìn)展的重要因素，積極控制膽固醇水平可能有助于改善預(yù)后。