劉 峰 潘小紅 牛瑞敏 張紹玲 陳世龍

感染后咳嗽（post infection cough，PIC）是在患者急性呼吸道感染癥狀消退后，其咳嗽癥狀依舊存在，可延續(xù)4～8周，甚或更長(zhǎng)時(shí)間，主要癥狀是出現(xiàn)刺激性的干咳或伴有少量的白色黏痰，胸片X線無(wú)異常[1]。兒童PIC發(fā)生率高于成年人，占長(zhǎng)期咳嗽患兒的39.4%，感染后咳嗽是幼兒以及學(xué)齡前兒童出現(xiàn)慢性咳嗽的常見(jiàn)起因[2]。感染后咳嗽具有發(fā)病率高、短期內(nèi)難愈以及且易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。遷延不愈的長(zhǎng)期慢性咳嗽不僅會(huì)影響患兒生存質(zhì)量及身心健康，還會(huì)加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。PIC目前沒(méi)有特效藥，西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，主要使用藥物為抗組胺藥物、支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素等，且停藥后易復(fù)發(fā)[4]。長(zhǎng)期如此反復(fù)看醫(yī)，以至于藥物過(guò)度服用，容易出現(xiàn)藥物耐藥性，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無(wú)益于小兒健康。感染后咳嗽在中醫(yī)學(xué)中，以“久咳”“咳嗽”等病名存在。中醫(yī)認(rèn)為感染后咳嗽主要病機(jī)風(fēng)邪侵肺，肺氣宣降功能失常；加之小兒臟腑嬌嫩，肺常有不足，易被侵犯[5]，治療宜疏風(fēng)宣肺止咳。推拿在小兒咳嗽的治療中具有悠久的歷史，不失一種安全綠色的特效療法。孟魯司特鈉本身為白三烯受體拮抗劑，是臨床感染后咳嗽患兒的常用藥物，但仍有些患者使用該藥療效不盡如人意。本研究對(duì)48例感染后咳嗽的患兒在孟魯司特鈉治療基礎(chǔ)上，采用推拿治療，探討其療效及治療機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2018年3月-2020年3月至本醫(yī)院看診的感染后咳嗽小兒共96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為藥物組與聯(lián)合組，各48例。藥物組（孟魯司特鈉）：1～3歲患兒25例，3～6歲患兒23例，其中男性患兒26例，女性患兒22例；咳嗽癥狀積分（16.38±4.10）分。聯(lián)合組（推拿聯(lián)合孟魯司特鈉）：1～3歲患兒21例，3～6歲患兒27例，男性患兒23例，女性患兒25例；咳嗽癥狀積分（15.88±3.56）分。兩組患兒性別及年齡對(duì)比，P值分別為0.540及0.414，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患兒病情程度主要為咳嗽癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 咳嗽癥狀積分表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童慢性咳嗽的診斷及治療指南》（修訂版2013）：①近期出現(xiàn)明確的呼吸道感染病史。②患兒急性感染期癥狀消退，但咳嗽癥狀仍在繼續(xù)，且多于4周。③咳嗽是唯一或者主要癥狀，有刺激性的干咳或者伴少量白色黏痰，抗生素治療沒(méi)有療效。④胸部檢查無(wú)異常。⑤肺功能正常。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1～6歲，性別不限；家屬及其患兒愿意參與本研究，并簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：不屬于1～6歲年齡范圍的患兒；發(fā)熱、鼻塞等急性期癥狀仍存在者；其他原因?qū)е侣钥人缘幕純?；依從性比較差，不能完整配合本研究中途退出者。

1.4 治療方法 ①藥物組：給予孟魯司特鈉片口服，每日1次，每次1片，睡前服用。（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110596，4 mg/片）。②聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《小兒推拿學(xué)》（劉明軍、王金貴主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015），采用滑石粉為介質(zhì)，在患兒相應(yīng)部位進(jìn)行手法操作，治以疏風(fēng)宣肺止咳。具體選穴操作：補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)、順運(yùn)八卦、推小橫紋、清天河水各200次，推膻中100次，點(diǎn)揉豐隆、足三里各2 min，按揉風(fēng)門、肺俞各2 min，分推肩胛骨200次，捏脊5遍；推拿每次15 min左右，1次/日，5次/周。兩組患兒均治療2周。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)咳嗽療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)癥狀分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定量化標(biāo)準(zhǔn)（如表2）：主癥咳嗽，按照輕重程度分為五個(gè)等級(jí)，分別記為0、3、6、9、12分；次癥咯痰，根據(jù)輕重程度分為四個(gè)等級(jí)，分別記為0、3、6、9分；兼癥根據(jù)患兒有無(wú)鼻癢或咽痛等癥狀，有則加1分，無(wú)則為0分；各癥狀評(píng)分總分為咳嗽癥狀積分。總療效采用尼莫地平算法，臨床治愈為積分值減少≥90%；顯效為積分值減少≥70%；有效為積分值減少≥30%；無(wú)效為患兒癥狀及體征并未改善，或者積分值減少＜30%。（癥狀積分值減少%=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]×100%）

1.6 觀察指標(biāo) ①咳嗽癥狀積分：主癥、次癥及兼癥三項(xiàng)積分總和，分值越大癥狀越重。②治療前、后采集患兒血液并分離出血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒，測(cè)定患兒血清中炎癥因子P物質(zhì)（SP）、白介素-8（IL-8）的濃度以及分泌型免疫球蛋白（SIgA）的濃度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 兩組所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定性資料采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用（）表示，兩組治療前后和組間比較都需服從正態(tài)分布，才可使用t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布則使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組感染后咳嗽患兒的療效比較 聯(lián)合組患兒總體療效明顯高于藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組感染后咳嗽患兒療效比較 例(%)

2.2 兩組感染后咳嗽患兒的咳嗽癥狀積分比較 聯(lián)合組患兒治療后咳嗽癥狀積分低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥物組和聯(lián)合組分別組內(nèi)比較，治療前后兩組患兒咳嗽癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表示兩組感染后咳嗽患兒經(jīng)治療均顯效，但聯(lián)合組療效明顯高于藥物組。見(jiàn)表4。

表4 兩組感染后咳嗽患兒咳嗽癥狀積分比較（，分）

表4 兩組感染后咳嗽患兒咳嗽癥狀積分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 16.38±4.10 6.42±4.43 12.88 0.001聯(lián)合組 48 15.88±3.56 3.65±3.51 14.79 0.001 t 0.47 2.496 P 0.641 0.016

2.3 兩組感染后咳嗽患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 藥物組和聯(lián)合組炎癥因子P物質(zhì)（SP）、白介素-8（IL-8）組間比較，治療前兩組感染后咳嗽患兒炎癥因子SP、IL-8對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒經(jīng)治療后體內(nèi)炎癥因子SP、IL-8水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藥物組和聯(lián)合組患兒體內(nèi)炎癥因子SP、IL-8水平分別組內(nèi)比較，兩組患兒治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩組感染后咳嗽患兒經(jīng)治療后體內(nèi)SP、IL-8水平均降低，但聯(lián)合組降低程度顯著高于藥物組。見(jiàn)表5、表6。

表5 兩組感染后咳嗽患兒SP比較（，pg/mL）

表5 兩組感染后咳嗽患兒SP比較（，pg/mL）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 89.64±17.6478.99±17.957.344 0.001聯(lián)合組 48 89.32±16.8067.83±11.8910.757 0.001 t 0.067 2.282 P 0.946 0.027

表6 兩組感染后咳嗽患兒IL-8比較（，pg/mL）

表6 兩組感染后咳嗽患兒IL-8比較（，pg/mL）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 76.14±13.8865.84±15.296.792 0.001聯(lián)合組 48 75.10±13.2756.52±14.7012.40 0.001 t 0.277 2.185 P 0.783 0.034

2.4 兩組感染后咳嗽患兒sIgA比較 藥物組和聯(lián)合組患兒體內(nèi)分泌型免疫球蛋白（sIgA）組間比較，治療前兩組患兒體內(nèi)sIgA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥物組和聯(lián)合組患兒體內(nèi)sIgA水平分別組內(nèi)比較，藥物組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明不能認(rèn)為孟魯司特鈉可提高患兒體內(nèi)sIgA水平，但推拿聯(lián)合孟魯司特鈉可有效提高患兒體內(nèi)sIgA水平。見(jiàn)表7。

表7 兩組感染后咳嗽患兒sIgA比較（，ug/mL）

表7 兩組感染后咳嗽患兒sIgA比較（，ug/mL）

組別 n 治療前 治療后 t P藥物組 48 37.08±6.19 37.44±6.10 1.469 0.154聯(lián)合組 48 34.80±6.09 42.21±4.5613.279 0.000 t 1.338 2.439 P 0.187 0.018

3 討 論

目前醫(yī)學(xué)研究普遍認(rèn)為氣道廣泛炎癥、氣道黏膜受損以及氣道高反應(yīng)性等與感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，且通過(guò)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)肽及免疫球蛋白等起作用[6]。PIC能夠通過(guò)細(xì)胞因子如IL-8含量增加，加重氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道PIC發(fā)作。韋杰[7]研究表明感染后咳嗽患者體內(nèi)可伴隨炎癥介質(zhì)SP的升高，表示其與感染后咳嗽的發(fā)病有密切聯(lián)系。Otsuka K等[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽患者的血液中P物質(zhì)含量較正常人群明顯升高。以上可從另一方面反映，降低體內(nèi)神經(jīng)源性氣道炎癥如SP水平是治療PIC的可行性方案。PIC患者的氣道黏膜受損，體內(nèi)sIgA分泌水平則會(huì)下降，從而引發(fā)氣道炎癥，這或許是感染后咳嗽患兒癥狀久咳不愈的重要原因[6]。sIgA做為人體呼吸道黏膜的主要因子，在黏膜的局部免疫反應(yīng)中有著至關(guān)重要的影響。近年來(lái)有研究顯示，維持或者提高呼吸道sIgA水平可有效增強(qiáng)黏膜免疫功能，進(jìn)而減少呼吸道疾病的發(fā)生以及相關(guān)疾病的進(jìn)展[9]。

感染后咳嗽是一種自限性疾病，一些患兒能夠自行痊愈，本病目前尚無(wú)確切治療方案，臨床是以對(duì)癥治療以及經(jīng)驗(yàn)用藥為主。近年來(lái)，有專家根據(jù)共識(shí)提出[10]，霧化吸入能夠加快修復(fù)氣道上皮細(xì)胞的功能，使氣道高反應(yīng)性降低，進(jìn)而使咳嗽癥狀減輕。但是長(zhǎng)期的霧化吸入對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育多有影響，以致家長(zhǎng)顧慮重重。2015版《咳嗽診斷與治療》指南中，不再把孟魯司特鈉做為感染后咳嗽的推薦用藥，但有研究者根據(jù)大量臨床研究，發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉對(duì)感染后咳嗽確有治療作用[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒感染后咳嗽病機(jī)主要為風(fēng)邪侵肺，肺氣宣降功能失常；加之小兒臟腑嬌嫩，肺常有不足，易被侵犯。治則疏風(fēng)宣肺止咳，肺宣降功能恢復(fù)正常，氣機(jī)調(diào)暢，患兒咳嗽自然而愈。小兒推拿根據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論指導(dǎo)，采用特定的手法作用于小兒相應(yīng)穴位，使患兒機(jī)體內(nèi)的防御機(jī)制得以調(diào)動(dòng)，臟腑功能得以增強(qiáng)，從而防治疾病。推拿作為一種安全有效的綠色療法，歷史悠久且應(yīng)用廣泛。大量文獻(xiàn)研究表明[12]，推拿可以使人體內(nèi)在免疫狀態(tài)得到改善，小兒體內(nèi)IgG、IgA、IgM及IgE的水平得到提高，機(jī)體免疫功能進(jìn)而增強(qiáng)；通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以增加患兒體內(nèi)的sIgA水平，同時(shí)能夠降低血清中P物質(zhì)（SP）及白介素-8（IL-8）水平[13]，從而降低氣道炎癥反應(yīng)，改善感染后咳嗽癥狀。

本次研究表明，推拿聯(lián)合孟魯司特鈉對(duì)感染后咳嗽患兒咳嗽癥狀有明顯改善作用，能夠提高總體療效；并能有效降低患兒體內(nèi)氣道炎癥因子SP、IL-8水平，提高體內(nèi)分泌型免疫球蛋白的水平，改善患兒咳嗽癥狀，減輕患兒及家長(zhǎng)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患兒健康成長(zhǎng)。