劉莉云 方 泓 杜曉揚 周德存 葛程旺 趙李平

體表外傷、腫瘤、疤痕等外科手術(shù)治療時常繼發(fā)各種形狀的皮膚軟組織缺損，其中，以圓形或類圓形最常見，修復(fù)難度較大[1]。斧形皮瓣作為一種有效的修復(fù)方式，已被多次報道用于頭面部圓形或類圓形創(chuàng)面的修復(fù)，效果良好[2-4]，但用于修復(fù)四肢的圓形缺損，報道較少。中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科采用斧形皮瓣修復(fù)四肢圓形或類圓形皮膚缺損共18例患者，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2019年5月-2021年2月收治的18例患者，男性8例，女性10例，年齡11～73歲。其中鱗狀細胞癌1例，基底細胞癌6例，光線性角化病7例，先天性色素斑痣3例，血管瘤1例。病變部位：上肢11例，下肢7例；病變切除后缺損直徑23～52 mm。本研究已獲得中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，醫(yī)患雙方已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計 根據(jù)“無瘤”原則，確定手術(shù)切除范圍，一般距腫塊2～10 mm[5]。手術(shù)切除后殘留圓形或類圓形皮膚缺損，如圖所示。在缺損的邊緣上任意確立一點A點（如為類圓形缺損，則為缺損最大長徑的兩級），由A點向B點引出一條弧線（B點約在缺損中心至A點連線的1/2處），弧線AB盡量與皮膚皺褶線一致，且略高于缺損邊緣，角度30°～60°。再由B點做回切線，回切角度30°～45°，回切線的長度由所在部位皮膚張力決定。因四肢皮膚張力較大，皮瓣設(shè)計長度約為創(chuàng)面直徑的1.5～2倍，如為面頸部等松弛部位，可設(shè)計1.2～1.5倍。若一側(cè)皮瓣修復(fù)面積有限，可于對側(cè)同原理設(shè)計蒂部方向相反的反向皮瓣（詳見圖1）。

圖1 單側(cè)及雙側(cè)斧形皮瓣設(shè)計及轉(zhuǎn)移術(shù)后示意圖

1.2.2 手術(shù)過程 在局部浸潤麻醉下，根據(jù)腫塊性質(zhì)及部位，距腫塊2～10 mm做皮膚切口，徹底切除腫塊，遺留圓形或類圓形皮膚缺損。于缺損邊緣設(shè)計AB、BC弧線，沿設(shè)計線切開皮膚至深筋膜，鈍性分離皮瓣至蒂部。將充分游離的皮瓣旋轉(zhuǎn)推進，覆蓋缺損創(chuàng)面，并根據(jù)殘留創(chuàng)面的大小決定是否設(shè)計對側(cè)斧形皮瓣。結(jié)合創(chuàng)面部位及大小，放置皮片引流或負壓引流。術(shù)后密切關(guān)注皮瓣血運狀況，12～14天拆線。

2 結(jié) 果

18例患者均行斧形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后皮瓣血運良好，所有移植皮瓣均成活，切口I期愈合。隨訪3～12個月，患者術(shù)后創(chuàng)面外觀恢復(fù)滿意，無明顯疤痕增生，無明顯色素沉著或減退，患者滿意率高。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，女性，72歲，因“左手背部腫物”行手術(shù)治療。腫塊切除后手背殘留一面積約2.5 cm×2.0 cm創(chuàng)面，在創(chuàng)面兩端設(shè)計一對偶斧形皮瓣，術(shù)后皮瓣完全存活。術(shù)后半年隨訪，手背部疤痕不明顯，局部形態(tài)良好，手指活動未受影響，療效滿意（見圖2）。

圖2 雙側(cè)斧形皮瓣修復(fù)左手背皮膚圓形缺損前后對比

3.2 典型病例2 患者，女性，38歲，因“右足底血管瘤”行手術(shù)治療。腫塊切除后，右足底殘留一面積3.5 cm×2.5 cm大小創(chuàng)面，于創(chuàng)面后方設(shè)計單側(cè)斧形皮瓣，充分游離后覆蓋創(chuàng)面縫合，術(shù)后皮瓣完全存活。術(shù)后1個月隨訪，疤痕不明顯，局部形態(tài)良好，足部功能正常（見圖3）。

圖3 單側(cè)斧形皮瓣修復(fù)右足底圓形缺損前后對比

4 討 論

斧形皮瓣在圓形或類圓形缺損修復(fù)中已取得良好效果，但多位于頭面部，應(yīng)用于四肢的報道較少。2018年5月以來，我們將斧形皮瓣應(yīng)用于四肢圓形創(chuàng)面的修復(fù)，取得良好的臨床效果，患者滿意度高。

4.1 四肢創(chuàng)面常用的修復(fù)方式 四肢的圓形缺損，特別是小腿下三分之一，因局部皮膚移動性差、可利用組織少，很難直接縫合覆蓋[6]。對于此類創(chuàng)面的修復(fù)，臨床上多采用皮片移植，但在手背、足背等有神經(jīng)、肌腱組織外露時不適用，也不可用于四肢關(guān)節(jié)或負重區(qū)域，遠期還存在皮膚色澤、質(zhì)地差異，很難與周圍組織協(xié)調(diào)一致，美容效果較差。皮瓣移植也是四肢圓形創(chuàng)面修復(fù)方式之一，包括游離、擴張、軸形和局部皮瓣。游離皮瓣需顯微血管吻合移植，手術(shù)操作難度大，術(shù)后易發(fā)生血管痙攣，皮瓣缺血、壞死等，應(yīng)用無法推廣。擴張皮瓣可提供較多的鄰近組織，但需多次球囊擴張、反復(fù)手術(shù)，治療周期長，患者難以接受。軸形皮瓣需知名血管供血，對缺損部位要求較高，技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用限制多。而局部皮瓣操作簡單、不受缺損部位限制，皮瓣與缺損區(qū)域組織質(zhì)地、色澤接近，美容效果好，且供區(qū)臨近，操作簡便，受國內(nèi)外整形醫(yī)師的青睞。傳統(tǒng)的局部皮瓣（如旋轉(zhuǎn)皮瓣、菱形瓣、推進皮瓣、A-T皮瓣等）多用于修復(fù)三角形、方形、菱形等創(chuàng)面，在修復(fù)四肢圓形創(chuàng)面時常需修剪正常組織[7]。目前報道的用于修復(fù)圓形或橢圓形創(chuàng)面的皮瓣有Z形皮瓣、皮下蒂皮瓣、O-Z皮瓣、改良菱形瓣及斧頭瓣等，但多用于中、小創(chuàng)面修復(fù)，對于四肢較大圓形缺損仍難以適用[8-9]。

4.2 斧形皮瓣的特點 斧形皮瓣屬于局部皮瓣的一種，具有以下特點：①皮瓣設(shè)計靈活，可應(yīng)用于全身任何部位，包括四肢關(guān)節(jié)和負重區(qū)域[10]，根據(jù)缺損的大小，設(shè)計合適的皮瓣。②皮瓣可旋轉(zhuǎn)、可推進，順應(yīng)皮膚紋理設(shè)計，可減少術(shù)后疤痕顯現(xiàn)。③操作簡便，缺損區(qū)與供瓣區(qū)位于一個手術(shù)野，無需遠處取瓣，增加感染、污染的概率，也不會再多一個創(chuàng)傷部位。④皮瓣色澤、質(zhì)地與缺損部位一致，避免遠期色差形成，可達到最好的修復(fù)效果。⑤供瓣區(qū)可直接縫合，不會形成繼發(fā)畸形，也無需考慮修復(fù)供瓣區(qū)?；静粫纬伞柏埗被?，無需二期修整[11]。在臨床應(yīng)用中，斧形皮瓣應(yīng)用非常廣泛，但對于較大面積的缺損，斧形皮瓣也經(jīng)常不夠，故我們進一步設(shè)計了雙向斧形皮瓣。

4.3 雙側(cè)斧形皮瓣的特點 相對于單側(cè)斧形皮瓣，雙側(cè)斧形皮瓣還具有以下優(yōu)點：①修復(fù)面積更大：雙側(cè)斧形皮瓣的設(shè)計軸線位于同一方向，也可不在同一軸線，能充分利用周圍組織，最大限度的實現(xiàn)皮瓣的推進和旋轉(zhuǎn)，利于修復(fù)更大面積的缺損。②改變張力方向：圓形缺損的橫向張力，通過雙側(cè)斧形皮瓣，最大限度的分解為縱向張力，使得供區(qū)和受區(qū)間以最小張力縫合，有利于皮瓣的血供循環(huán)。其兩端的切口通過V-Y推進可直接縫合，避免供區(qū)植皮。③旋轉(zhuǎn)效率更高：單側(cè)斧形皮瓣旋轉(zhuǎn)弧是旋轉(zhuǎn)軸的3～4倍，其旋轉(zhuǎn)阻力大、旋轉(zhuǎn)困難，雙側(cè)斧形皮瓣可利用雙側(cè)組織移動性，縮短旋轉(zhuǎn)弧，提高旋轉(zhuǎn)效率、減少旋轉(zhuǎn)阻力，有助于更大圓形創(chuàng)面的修復(fù)。

綜上所述，斧形皮瓣在修復(fù)四肢較大面積圓形或類圓形缺損中效果良好，手術(shù)簡單易行，患者滿意度高，值得推廣。