李子超，肖洪一，朱騰，岳方麗，付敏，紀凡層

1 濰坊醫(yī)學院麻醉學院，山東濰坊 261053；2 濰坊市人民醫(yī)院麻醉科

日間手術(shù)具有縮短住院時間、加快床位周轉(zhuǎn)速率、降低醫(yī)療成本等優(yōu)點［1］。日間宮腔鏡手術(shù)是一種安全、創(chuàng)傷小的手術(shù)模式，目前已逐漸在臨床普及［2］。日間手術(shù)中最常用的麻醉方法是全憑靜脈麻醉［3］。全憑靜脈麻醉中傳統(tǒng)麻醉藥芬太尼和舒芬太尼的呼吸不良事件、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率高，可延長患者住院時間，導致患者離院后不適、焦慮。阿芬太尼是國內(nèi)新一代阿片類麻醉藥物，與芬太尼、舒芬太尼比較，具有起效快、作用時間短、患者恢復(fù)迅速、PONV 發(fā)生率低等優(yōu)點。目前關(guān)于阿芬太尼在宮腔鏡日間手術(shù)中的應(yīng)用國內(nèi)相關(guān)研究報道較少。我們觀察了阿芬太尼復(fù)合丙泊酚在日間宮腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年1 月—5 月在濰坊市人民醫(yī)院行婦科日間宮腔鏡手術(shù)的患者150 例，年齡20～65歲，BMI 18～28 kg/m2，ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級。日間宮腔鏡手術(shù)病因為子宮肌瘤75例、息肉75例。排除標準：拒絕參與研究者；有阿片類藥物依賴史；正在接受慢性鎮(zhèn)痛治療者；手術(shù)前24 h內(nèi)服用任何止吐藥者；研究中途退出者；未完成問卷調(diào)查者；麻醉時間＜10 min和＞30 min者。采用隨機數(shù)字表法將150 例患者分為阿芬太尼組、芬太尼組和舒芬太尼組，每組50 例。阿芬太尼組年齡（42.62 ± 9.31）歲，身高（161.42±4.86）cm，體質(zhì)量（61.94±8.63）kg，BMI（23.80 ± 3.40）kg/m2，ASA 分級為Ⅰ級32例、Ⅱ級18 例，無吸煙者，暈車史16 例，PONV 史3例；芬太尼組年齡（42.94 ± 9.18）歲，身高（161.08 ± 3.79）cm，體質(zhì)量（62.54 ± 9.14）kg，BMI（24.12 ± 3.54）kg/m2，ASA 分級為Ⅰ級32 例、Ⅱ級18例，無吸煙者，暈車史16例，PONV 史3例；舒芬太尼組年齡（44.82 ± 8.13）歲，身高（160.12 ± 4.61）cm，體質(zhì)量（62.74 ± 7.79）kg，BMI（24.46 ± 2.84）kg/m2，ASA分級為Ⅰ級31例、Ⅱ級19例，無吸煙者，暈車史20 例，PONV 史5 例。三組患者一般資料具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，納入患者均簽署知情同意書。

1.2 三組麻醉方法 三組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，開放外周靜脈。麻醉誘導前均靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg、地塞米松5 mg；麻醉誘導：阿芬太尼組予阿芬太尼10 μg/kg 靜脈注射30 s，丙泊酚2.5～3.0 μg/mL靶濃度控制輸注（TCI），同時給予肌松藥0.2 mg/kg米庫氯銨靜脈注射30 s；3分鐘后置入喉罩。芬太尼組和舒芬太尼組予芬太尼2.5 μg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg 靜脈注射30 s，其余操作同阿芬太尼組。用丙泊酚3.0～3.5 μg/mL TCI 進行麻醉維持。術(shù)中患者出現(xiàn)心動過緩（HR＜50 次/min）、低血壓（血壓＜90/60 mmHg）時用阿托品或麻黃堿對癥處理。術(shù)后將患者送至麻醉后監(jiān)測治療室。

1.3 麻醉效果觀察 觀察并記錄患者全憑靜脈麻醉時間、全憑靜脈麻醉過程中丙泊酚用量、蘇醒時間（停止丙泊酚輸注到患者呼之睜眼時間）、PONV 情況、術(shù)后疼痛情況；采用WHO 術(shù)后惡心嘔吐評級標準將PONV分為4級：無惡心嘔吐為Ⅰ級；輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐者為Ⅱ級；惡心嘔吐感明顯，但無內(nèi)容物吐出為Ⅲ級；嚴重嘔吐，嘔出胃液等內(nèi)容物且需要藥物控制為Ⅳ級。用VRS將描繪術(shù)后疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛和重度痛。觀察三組患者麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后1 min（T2）、插入喉罩后（T3）、麻醉誘導后5 min（T4）、麻醉誘導后10 min（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）變化，記錄三組誘導期（麻醉誘導1 min時）咳嗽不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)中低血壓、心動過緩發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。用Shapiro-Wilk 檢驗數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組全憑靜脈麻醉時間、丙泊酚用量及患者蘇醒時間比較 三組全憑靜脈麻醉時間、丙泊酚用量及患者蘇醒時間比較見表1。

表1 三組全憑靜脈麻醉時間、丙泊酚用量及患者蘇醒時間（）

表1 三組全憑靜脈麻醉時間、丙泊酚用量及患者蘇醒時間（）

注：與芬太尼組比較，＊P＜0.05；與舒芬太尼組比較，＃P＜0.05。

2.2 三組PONV、術(shù)后疼痛情況比較 阿芬太尼組PONVⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為45、4、1、0 例，PONV 發(fā)生率10%；芬太尼組分別為36、12、2、0 例，PONV 發(fā)生率28%；舒芬太尼組分別為35、13、2、0 例，PONV發(fā)生率30%。與舒芬太尼組和芬太尼組比較，阿芬太尼組PONV發(fā)生率低（P均＜0.05）。

阿芬太尼組術(shù)后無痛、輕度痛、中度痛及重度痛分別為28、22、0、0 例，術(shù)后疼痛發(fā)生率44%；芬太尼組術(shù)后無痛、輕度痛、中度痛及重度痛分別為30、19、1、0 例，術(shù)后疼痛發(fā)生率40%；舒芬太尼組分別為33、17、0、0 例，術(shù)后疼痛發(fā)生率34%。三組術(shù)后疼痛發(fā)生率比較，P均＞0.05。

2.3 三組不同時間點MAP、HR 比較 三組不同時間MAP、HR比較見表2、3。

表2 三組不同時間點MAP比較（mmhg，）

表2 三組不同時間點MAP比較（mmhg，）

注：與T1比較，＊P＜0.05；與舒芬太尼組比較，＃P＜0.05。

表3 三組不同時間點HR比較（次/分，）

表3 三組不同時間點HR比較（次/分，）

注：與T1比較，＊P＜0.05。

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 阿芬太尼組術(shù)中咳嗽1例、低血壓2例、心動過緩6例，芬太尼組分別為9、10、3例，舒芬太尼組分別為11、9、2例。與芬太尼組、舒芬太尼組比較，阿芬太尼組咳嗽發(fā)生率低（P均＜0.05）。與芬太尼組比較，阿芬太尼組低血壓發(fā)生率低（P＜0.05）。

3 討論

宮腔鏡作為一種婦科短小手術(shù)，多為日間手術(shù)，患者術(shù)前準備和住院時間較短，對安全、舒適化醫(yī)療的需求高。本研究均采用喉罩下靜脈全身麻醉，既能有效控制呼吸道保證患者術(shù)中安全、舒適，又能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達到盡早出院的目的。在全憑靜脈麻醉期間，選擇半衰期短且無蓄積作用的靜脈麻醉藥丙泊酚和阿片類藥物，可降低所需的丙泊酚總劑量，從而降低丙泊酚引起的心臟不良事件的風險。丙泊酚具有起效快、維持時間短、恢復(fù)迅速、無蓄積等優(yōu)勢，特別適用于日間手術(shù)。此外丙泊酚還具有減少PONV 發(fā)生率、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高的優(yōu)點，目前已成為日間手術(shù)應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥［5］。阿芬太尼起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛效果好，安全性高，代謝產(chǎn)物無阿片藥樣活性，可用于腎功能不全患者［6］。CAO 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚與阿芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，可以促進后者在疼痛治療中的作用。HUI等［8］研究表明，阿芬太尼與丙泊酚聯(lián)合給藥能明顯抑制喉罩插入時吞咽、咳嗽、嘔吐、運動和喉痙攣等反射，提供更好的喉罩置入條件。本研究對比了阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼在喉罩全麻下日間宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，探討阿芬太尼是否為日間宮腔鏡手術(shù)麻醉中最適宜的阿片類鎮(zhèn)痛藥。

在血流動力學方面，與T1 時比較，T2～T5 時三組患者MAP、HR 都明顯下降，這可能是因為阿片類藥物能夠抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，從而導致MAP 降低，HR 下降［9］。阿芬太尼組低血壓例數(shù)低于芬太尼組，這表明等效劑量阿芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)的影響明顯小于芬太尼。T1～T5 時三組間HR 差異無統(tǒng)計學意義，雖阿芬太尼組T2 時心率較低但無統(tǒng)計學差異。HUI 等［8］在比較阿芬太尼、芬太尼與丙泊酚聯(lián)合誘導后喉罩插入的成功率時，得到了類似的結(jié)果，患者在應(yīng)用了10 μg/kg 阿芬太尼后心率也明顯降低，但沒有觀察到心動過緩的發(fā)生。分析原因可能是在完成麻醉誘導后插入喉罩進行通氣，插入喉罩的刺激導致心率有所升高可能掩蓋了心動過緩的發(fā)生。而且本研究要求阿芬太尼靜脈給藥的時間是30 s，給藥速度較慢，這可能降低了阿芬太尼造成心動過緩不良反應(yīng)的發(fā)生率。在T5時阿芬太尼組的MAP高于芬太尼組，分析認為是阿芬太尼作用維持時間為10～15 min，顯著短于舒芬太尼30～40 min的作用時間。給藥10 min阿芬太尼的藥效明顯下將，所以患者血壓有所回升。

本研究結(jié)果顯示，三組丙泊酚用量無差異，而蘇醒時間相比，阿芬太尼組時間顯著短于芬太尼和舒芬太尼組。表明阿芬太尼具有起效快、作用時間短、消除快、無蓄積的優(yōu)點，這更適用于宮腔鏡手術(shù)量大、手術(shù)時間短、節(jié)奏快的需求。DO?ANAY 等［10］研究也表明，用阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉時，與芬太尼相比可降低認知功能障礙發(fā)生情況，縮短患者恢復(fù)時間。丙泊酚與阿芬太尼合用使許多患者感到舒適，同時縮短恢復(fù)時間，提高了手術(shù)效率［11］。

PONV 是最常見的全身麻醉并發(fā)癥，非住院患者的發(fā)生率高達30%，包括已接受止吐治療的患者［12］。PONV 的高危因素包括女性、不吸煙、有PONV史或運動眩暈史、應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，每增加一個危險因素，PONV 的發(fā)生率即增加20%［12］。為降低PONV 發(fā)生率，我們選擇全憑靜脈麻醉方法［13］，并在麻醉誘導前預(yù)防性使用地塞米松［14］。本研究中三組患者的PONV 高危因素無統(tǒng)計學意義，結(jié)果表明阿芬太尼組PONV 發(fā)生率低于芬太尼組和舒芬太尼組。LANGEVIN 等［4］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與等效劑量的舒芬太尼、芬太尼相比，阿芬太尼麻醉誘導的患者PACU 進入日間手術(shù)病房、出院后PONV 發(fā)生率明顯降低。分析其差異原因可能是由于阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼之間的藥效學差異造成，而不是藥動學因素［4］。FREY 等［15］等研究表明，應(yīng)用阿芬太尼術(shù)后晚期（6～24 h）惡心嘔吐的發(fā)生率為8.5%，這低于我們的研究結(jié)果10%PONV 發(fā)生率，可能原因為本研究僅在術(shù)后第1天發(fā)送調(diào)查問卷進行隨訪，未明確PONV發(fā)生的時間段。

日間手術(shù)指南建議圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，一是為了減輕術(shù)后疼痛，二是為了在一定程度上減少阿片類藥物用量。姚燕婷等［16］研究證實術(shù)中使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥能降低宮腔鏡術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯是臨床上常用的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯對擴張宮頸的迷走神經(jīng)反射無效，但可抑制手術(shù)操作所致創(chuàng)傷疼痛及術(shù)后疼痛。我們在麻醉誘導前給予氟比洛芬酯作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥，減少局部炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，切斷疼痛信號的上行傳導，抑制中樞敏化，達到降低術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物用量的目的［17］。本研究表明三組患者術(shù)后疼痛情況無顯著差異。我們考慮本研究對于術(shù)后疼痛的隨訪僅在術(shù)后第一天進行了一次，未進行不同時間點的多次隨訪，因此結(jié)果無統(tǒng)計學意義，此乃不足之處。

咳嗽是阿片類藥物的不良反應(yīng)之一，阿片類藥物致咳作用的確切機制仍不清楚。研究［18］認為芬太尼抑制中樞性交感神經(jīng)，從而激活迷走神經(jīng)，引起咳嗽和反射性支氣管收縮。本研究中，阿芬太尼組咳嗽的發(fā)生率為2%，明顯少于芬太尼組、舒芬太尼組?？紤]與藥物的輔料有關(guān)，舒芬太尼和芬太尼中的枸櫞酸均是致咳因子［19］，而阿芬太尼輔料是氯化鈉。CHO 等［18］報道，在10 s內(nèi)經(jīng)靜脈注射阿芬太尼10 μg/kg 患者術(shù)后咳嗽的發(fā)生率為7.2%。其發(fā)生率明顯高于我們的研究結(jié)果，考慮可能與藥物注射時間不同有關(guān)。本研究注藥時間為30 s，時間更長。注藥時間越短，阿芬太尼血漿峰值濃度越高，越容易達到其誘發(fā)嗆咳的閾值，從而咳嗽的發(fā)生率就越高。

綜上所述，與芬太尼、舒芬太尼比較，阿芬太尼復(fù)合丙泊酚在日間宮腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果較好，患者術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時間短，不良反應(yīng)少。