朱琳，常冬梅，王亞囡，劉元旻，劉惠林

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院物理治療3科，北京市 100068

0 引言

腦卒中偏癱患者步行能力的康復(fù)，對改善日常生活能力、提高生活質(zhì)量十分重要[1]。腦卒中偏癱患者由于患側(cè)下肢存在異常伸肌共同運動模式，導(dǎo)致步態(tài)異常，最常見的為劃圈步態(tài)。下肢伸肌共同運動模式抑制膝關(guān)節(jié)在擺動相屈曲，下肢相對延長，患者需上抬骨盆并向外側(cè)劃圈向前方擺動。Liu 等[2]的研究顯示，擺動相膝關(guān)節(jié)靈活性是下肢自由前進的主要因素。徐光青等[3]的研究顯示，腦卒中患者髖、膝關(guān)節(jié)主動運動范圍受限越嚴重，步行能力越差，伸髖和屈膝受限是影響患者步行更為重要的因素。李玉翠等[4]、李橋軍等[5]的研究表明，強化膝關(guān)節(jié)分離運動和膝控制訓(xùn)練能改善腦卒中患者偏癱步態(tài)，但以改善膝關(guān)節(jié)屈伸控制為目的，并未對膝關(guān)節(jié)屈曲角度變化進行探究。

本研究應(yīng)用簡易膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)主動屈伸，觀察膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年5 月北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者46 例，均符合1995 年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議“各類腦血管疾病診斷要點”腦卒中臨床診斷標準，并經(jīng)CT或MRI確診[6]。

納入標準：①病程<1 年，病情穩(wěn)定；②認知功能良好，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Exami‐nation,MMSE) >21 分，能理解治療師的指令，配合訓(xùn)練；③Holden 步行功能分級Ⅱ級以上；④Fugl-Mey‐er 評定量表膝關(guān)節(jié)分離運動0 分；⑤自愿參與試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：①因外傷或骨折等原因?qū)е虏綉B(tài)異常；②嚴重并發(fā)癥，如心肌梗死、下肢深靜脈血栓等；嚴重軀體疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、控制不良的糖尿病等；③下肢關(guān)節(jié)嚴重攣縮，被動關(guān)節(jié)活動度受限。

剔除與脫落標準：①提前出院或因其他原因無法繼續(xù)治療；②病情加重或出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥；③患者或家屬提出不愿繼續(xù)參與試驗。

患者編號，采用SPSS 26.0 產(chǎn)生隨機數(shù)字序列，患者分為對照組和試驗組各23例。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(No.2021-119-1)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練；對照組予膝關(guān)節(jié)輔助-主動運動訓(xùn)練，試驗組在坐位下借助膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器進行膝關(guān)節(jié)主動運動訓(xùn)練。訓(xùn)練均在治療室進行。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

基本動作訓(xùn)練：治療師以正確運動模式引導(dǎo)患者翻身坐起，以及床與輪椅間的轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練。①誘發(fā)分離運動：治療師給予正確的運動感覺輸入，抑制錯誤的運動模式，減少不必要的代償動作，由輔助運動逐漸過渡到主動運動。②橋式運動。③引導(dǎo)患者進行坐位重心轉(zhuǎn)移，完成對稱站起動作。④足部治療：牽伸足內(nèi)肌，改善足底肌肉彈性；針對腓腸肌和比目魚肌的萎縮和短縮，加強向心和離心收縮，促進比目魚肌離心收縮，使足跟正常著地。⑤站立位行患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。⑥指導(dǎo)患者在平行杠內(nèi)進行連貫步行訓(xùn)練。每次15 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)輔助-主動運動訓(xùn)練

俯臥位，治療師促進腘繩肌收縮，引導(dǎo)患側(cè)努力屈曲膝關(guān)節(jié)，注意防止髖關(guān)節(jié)屈曲代償；引導(dǎo)大腿后側(cè)肌群離心收縮，使小腿平放于床面。高床坐位，治療師輔助進行膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練。每次15 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.3 膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器訓(xùn)練

自制簡易膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器，主要由滑輪、踏板和固定木框構(gòu)成?；颊咦谏荡采?，軀干直立，患側(cè)足平放在訓(xùn)練器踏板上，調(diào)節(jié)升降床高度使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°；踏板下有滾輪減少摩擦力。囑患者使足前、后移動，從而使膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈伸，促進腘繩肌和小腿三頭肌收縮。先緩慢伸展膝關(guān)節(jié)(離心收縮)，然后立即屈曲(向心收縮)，足用力向下踩、向后移動。注意盡量全足放在踏板上，同時避免軀干前傾代償。若患者運動困難，治療師可給予輔助，并抑制在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中出現(xiàn)的髖外旋、足內(nèi)翻，給予適當?shù)恼Z言和手法刺激。治療師保護患者，防止由于下肢用力不當造成的重心偏移等危險。每次15 min，每天1 次，每周5 d，共8周。

1.3 評定方法

治療前后由固定的治療師進行評定，評定者對患者的分組情況不知情。

1.3.1 膝關(guān)節(jié)屈曲角度

患者穿緊身褲，紅色膠條貼于股骨大轉(zhuǎn)子、脛骨外側(cè)髁和外踝3 處[7]?；颊叨俗挥谏荡?，軀干伸展，全足底著地，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°(關(guān)節(jié)活動測量尺測量)；患者膝關(guān)節(jié)用力向后主動屈曲，足始終保持與地面接觸，軀干保持正直，不可前傾代償。數(shù)碼相機記錄膝屈曲過程，輸入電腦，采用“幫你4.2.0”軟件計算膝關(guān)節(jié)屈曲角度。

1.3.2 步態(tài)分析

采用MR33.8.6 步態(tài)分析系統(tǒng)(美國NORAXON 公司)，用特制綁帶將三維傳感器固定于患者肢體上，自動測量動態(tài)關(guān)節(jié)角度，記錄步行中患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲的最大角度[8]。

1.3.3 步行能力采用Holden 步行功能分級，分為0～5 級，分級越高，步行能力越強，獨立性和穩(wěn)定性越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組內(nèi)比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組間比較采用WilcoxonW檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按要求完成治療，無不良反應(yīng)，無脫落。

訓(xùn)練后，兩組坐位下膝關(guān)節(jié)屈曲角度和步行中擺動相膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度均顯著提高(P<0.001)，試驗組提高更多(P<0.05)；Holden步行功能分級均明顯提高(P<0.01)，兩組無顯著性差異(P>0.05)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度比較 單位：°

表3 兩組治療前后步行中膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度比較 單位：°

表4 兩組治療前后Holden步行功能分級比較

3 討論

本研究顯示，采用簡易膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器訓(xùn)練可有效改善膝關(guān)節(jié)屈曲角度，從而改善步態(tài)。方法簡單易操作，方便在治療室或家庭實施。

正常步行周期中，髖、膝、踝關(guān)節(jié)角度不斷變化，其中膝關(guān)節(jié)控制能力非常關(guān)鍵[9]。腦卒中患者由于下肢伸肌過度活躍，膝關(guān)節(jié)不能主動屈曲90°以上，導(dǎo)致坐站轉(zhuǎn)換、獨立步行等多種功能性任務(wù)障礙[10-11]。約40%腦卒中偏癱患者因股四頭肌過度活躍，導(dǎo)致擺動相膝關(guān)節(jié)屈曲障礙，出現(xiàn)膝過伸，從而影響股骨與脛骨的對線及站立相身體對線，導(dǎo)致偏癱劃圈步態(tài)[12-13]。從患者拮抗肌群入手，提高拮抗肌的興奮性，可緩解痙攣肌緊張，對步行功能有良好效果[14]。

本研究中，對照組的訓(xùn)練活動為開鏈運動，試驗組訓(xùn)練活動為閉鏈運動。閉鏈訓(xùn)練模式固定遠端關(guān)節(jié)，活動近端關(guān)節(jié)，實現(xiàn)多關(guān)節(jié)聯(lián)合線性運動，更有利于多關(guān)節(jié)協(xié)同運動；閉鏈訓(xùn)練對關(guān)節(jié)及其周圍組織機械性感受器的刺激更明顯[15]；可顯著提高患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌群力量，尤其是屈肌肌力[16]。應(yīng)用簡易膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器，囑患者足跟下踩，促進小腿三頭肌離心收縮，以維持功能性長度，患足后移，提高膝關(guān)節(jié)屈曲角度。

試驗組膝關(guān)節(jié)屈曲運動是先離心后向心收縮訓(xùn)練。離心收縮訓(xùn)練可以使肌肉力量更快達到峰值。在離心收縮過程中，由于肌肉被牽伸，可以募集更多神經(jīng)沖動[17]。離心收縮后馬上產(chǎn)生向心收縮趨勢，肌肉儲存的能量短時間釋放，增加向心收縮力量[18]。對照組直接進行膝關(guān)節(jié)向心收縮訓(xùn)練。

運動的產(chǎn)生需要多種感覺、認知的參與，并通過反復(fù)訓(xùn)練改善肌肉延展性和收縮性。腦卒中偏癱患者多有本體感覺減退，阻礙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；通過關(guān)節(jié)支具和運動訓(xùn)練可增強關(guān)節(jié)本體感覺[19]和神經(jīng)肌肉控制能力[20]，被認為是一種有效的康復(fù)訓(xùn)練方法[21]。本研究中，試驗組下肢增加足底觸壓覺和本體感覺輸入，并輔以視覺反饋，通過膝關(guān)節(jié)主動肌與拮抗肌的交互抑制，反復(fù)練習(xí)，控制滑動的距離和運動軌跡，從而提高膝關(guān)節(jié)的靈活性和協(xié)調(diào)性，改善膝關(guān)節(jié)主動屈曲范圍。

環(huán)境是易化或抑制的有力因素[18]。本研究中使用的膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器以腦神經(jīng)可塑性機制為依據(jù)，以具體物體為目標，通過環(huán)境改變提高患者主動運動和注意?；颊咴趲в袧L輪的踏板上練習(xí)，減少外部阻力以及髖、踝關(guān)節(jié)對膝關(guān)節(jié)運動的影響，運動與視、觸、本體感覺相結(jié)合，患足可輕松后移，提高膝關(guān)節(jié)屈曲角度，最終達到提高下肢功能、改善步行能力的目的[22-24]。

兩組訓(xùn)練后，股四頭肌痙攣狀態(tài)與興奮狀態(tài)均改善，患者的偏癱步態(tài)多由伸肌共同運動模式引起的伸肌痙攣所致[25]。組間Holden 步行功能分級無顯著性差異考慮與評定方法敏感性不足有關(guān)。

本研究評定方法相對單一，步態(tài)分析僅選擇膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度，未對步速、步頻等進行評定。今后應(yīng)增加樣本量和評定方法，進一步探討膝關(guān)節(jié)角度改變對步行及日常生活的影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。