張浩東，魏豐賢，張春芳，徐小東

0 引言

原發(fā)性肝癌分為肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）及混合性肝癌[1]。HCC和ICC是其中最常見的兩種，分別約占70%和15%[2]。大部分患者早期無明顯癥狀，通常通過用于其他目的的放射學檢查時發(fā)現(xiàn)[3-4]。目前早期手術(shù)切除是最為有效的治療方法。由于HCC、ICC的生物學行為和發(fā)病機制不同，其手術(shù)方式等也有所不同[5]。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中指出，HCC手術(shù)切除范圍需距腫瘤邊緣1 cm以上，即使切除少于1 cm，也要保證切緣陰性[4]。而與HCC不同，ICC侵襲性強，且目前尚無對ICC有效的化療方法[6]，通常需要擴大性肝切除術(shù)，包括切除腫瘤侵犯的血管、膽管和鄰近組織[7]。

目前臨床上HCC和ICC鑒別診斷的四種常用腫瘤標志物（AFP、CA199、CA125、CEA）的敏感度和特異性不足[8-10]。由于不推薦穿刺活檢，同時限于早期肝癌的影像學特征不夠典型，目前術(shù)前對HCC和ICC的鑒別診斷方法較少，依然是肝臟外科面臨的難題之一。關(guān)于PLT及其參數(shù)的研究證明其在多種惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及診斷中有著重要的參考價值。因此，本研究基于PLT及其參數(shù)聯(lián)合腫瘤標志物（AFP、CA199、CA125、CEA）等血清學檢驗結(jié)果，探討它們對術(shù)前鑒別HCC及ICC的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013—2021年在蘭州大學第二醫(yī)院行肝癌手術(shù)的患者共350例，納入標準：（1）行手術(shù)治療；（2）術(shù)后病檢確診為HCC或ICC者；（3）未轉(zhuǎn)移或未合并其他系統(tǒng)腫瘤；（4）患者資料齊全。排除標準：（1）未行手術(shù)治療；（2）術(shù)后病檢排除HCC或ICC者；（3）轉(zhuǎn)移或合并其他系統(tǒng)腫瘤；（4）治療前有影響血PLT及其參數(shù)的疾病（如自身免疫性血小板減少癥、白血病等免疫及血液系統(tǒng)疾?。唬?）患者資料不齊全的患者。最終納入274例，其中HCC組229例，ICC組45例。

1.2 數(shù)據(jù)收集

所有患者資料從本院信息科獲得，包括一般資料、PLT及其參數(shù)、腫瘤標志物（AFP、CA199、CA125、CEA）。收集數(shù)據(jù)僅用于科學研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準（2021A-430）。

1.3 臨床診斷標準

根據(jù)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）和指南以及相關(guān)文獻[4,11]，將所有納入患者分為術(shù)前明確診斷組和術(shù)前未明確診斷組。

HCC診斷標準：（1）有乙肝或丙肝或任何原因引起的肝硬化者，腫瘤直徑≤2 cm，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影或HCC特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示肝臟占位具有HCC的典型特征（肝臟占位在動脈期明顯強化、門靜脈期或平衡期內(nèi)快速洗脫即“快進快出”）。腫瘤直徑>2 cm，則上述四種影像學檢查中只需一項顯示肝臟占位具有HCC的典型特征；（2）影像學提示肝臟占位，AFP（+）且AFP水平持續(xù)升高并排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤；（3）術(shù)前穿刺活檢提示HCC。

ICC診斷標準：可疑肝臟占位，增強CT或正電子發(fā)射計算機斷層顯像或普美顯增強MRI或術(shù)前穿刺活檢提示ICC。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位間距[M（QL,QU）]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。Logistic回歸計算聯(lián)合方案預測概率，繪制ROC曲線并計算AUC值評價有顯著差異的指標單獨及其聯(lián)合檢測對HCC和ICC的診斷效能。ROC曲線對最佳方案在術(shù)前明確診斷組與非明確診斷組中進行驗證，結(jié)果以AUC表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

HCC組患者共229例，ICC組患者共45例，年齡組、膽道疾病病史、血管侵犯、乙肝病史、伴隨癥狀及病理分級在兩組間差異均具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），其余差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 肝細胞癌（HCC）組和肝內(nèi)膽管癌（ICC）組的基線特征Table 1 Baseline characteristics of HCC and ICC groups

2.2 兩組患者PLT及其參數(shù)、腫瘤標志物比較

與ICC組比較，HCC組AFP水平較高，PLT、PCT、CA199、CA125水平較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 HCC組和ICC組的PLT及其參數(shù)、腫瘤標志物比較Table 2 Comparison of PLT,its parameters and tumor markers between HCC and ICC groups

2.3 兩組患者PLT、PCT、CA199及CA125對ICC預測的ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線對ICC的診斷結(jié)果顯示：CA125、CA199對ICC診斷的特異性較低，分別為44%、55.6%；PLT、PCT敏感度較低，分別為41%、56.8%，見表3。

表3 PLT、PCT、CA199及CA125對ICC預測的ROC曲線分析結(jié)果Table 3 ROC curve analysis of ICC predicted by PLT,PCT,CA199 and CA125

2.4 兩組患者PLT、PCT、AFP、CA199及CA125單獨及不同聯(lián)合對HCC預測的ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線對HCC的診斷分析結(jié)果顯示：PLT、PCT以及AFP、CA199、CA125單獨檢測時，AFP的AUC（0.827）最大，而PLT、PCT、CA199、CA125的AUC<0.5。聯(lián)合檢測時，與PLT、PCT的聯(lián)合均大于AFP、CA199、CA125單獨診斷的AUC；其中，PCT+AFP+CA199+CA125的AUC（0.891）最高。與聯(lián)合方案相比，AFP單獨檢測的敏感度（66.8%）最低，見表4、圖1。

表4 AFP單獨以及與CA199、CA125、PLT、PCT聯(lián)合對HCC預測的ROC曲線分析結(jié)果Table 4 ROC curves analysis of HCC predicted by combination of PLT,PCT,AFP,CA199 and CA125 as well as single AFP

2.5 PCT+AFP+CA199+CA125聯(lián)合方案的驗證

本研究將入組的274例患者根據(jù)臨床診斷標準分為術(shù)前明確診斷組136 例（其中H C C組114例，ICC組22例）和術(shù)前非明確診斷組138例（其中HCC組115例，ICC組23例）。將PCT+AFP+CA199+CA125在兩個組中分別進行驗證。在術(shù)前明確診斷組中驗證的AUC為0.924；在術(shù)前非明確診斷組中驗證的AUC為0.854，見圖2。

3 討論

HCC和ICC是原發(fā)性肝癌的兩種常見類型，其發(fā)病率逐年升高，兩者生物學行為以及發(fā)病機制均不相同。本研究結(jié)果顯示ICC組患者發(fā)生膽道疾病及血管侵犯的概率高于HCC，而既往乙肝的發(fā)病率以及伴有肝硬化和脾大等癥狀的概率低于HCC，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與現(xiàn)有研究[7,12-13]一致，提示HCC多由乙肝、肝硬化發(fā)展而來，而ICC多由膽道系統(tǒng)疾病發(fā)展而來，并且具有更強的血管侵襲性。本研究顯示HCC與ICC患者的發(fā)病平均年齡在50歲以上，ICC患者發(fā)病年齡顯著高于HCC患者，提示中老年人是HCC、ICC的高發(fā)人群，且ICC發(fā)病年齡更大，與安等研究[14]一致。

由于HCC和ICC的生物學行為以及發(fā)病機制的不同，兩者的治療方案存在差異，術(shù)前進行鑒別診斷至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)PLT參與了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲以及轉(zhuǎn)移等過程[15-17]。Best等研究證明，PLT的基因譜受腫瘤影響可發(fā)生改變，這種改變使其有潛力成為腫瘤診斷的生物標志物[18-19]。血小板參數(shù)作為PLT超微結(jié)構(gòu)、酶活性和功能狀態(tài)相關(guān)的活性標志物，較PLT而言，更有助于診斷惡性腫瘤[20]。提示PLT及其參數(shù)可用于腫瘤的診斷。本研究顯示，HCC和ICC患者PLT及其參數(shù)PCT具有顯著的統(tǒng)計學差異，證明了這一點。與HCC組比較，本研究ICC組PLT、PCT水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。眾所周知，ICC較HCC侵襲性高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移[7]。結(jié)合本研究結(jié)果，ICC組的PLT及PCT水平升高可能與PLT參與了ICC的生長及侵襲有關(guān)。研究[21-23]顯示，腫瘤細胞分泌的組織因子等多種生物活性物質(zhì)可導致PLT活化，活化后的PLT可分泌血管內(nèi)皮生長因子等，促進腫瘤生長，間接促進腫瘤轉(zhuǎn)移；同時PLT也可通過直接作用于腫瘤細胞或分泌轉(zhuǎn)化生長因子β而直接促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。結(jié)合于腫瘤細胞的PLT還可對腫瘤細胞起到保護作用，促使腫瘤細胞免疫逃逸[24]。其在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中的機制目前仍未完全明確，仍有待進一步研究。

與既往研究一致[8-10]，本研究證實了AFP對HCC的診斷價值（AUC=0.827），而CA199、CA125則對ICC有一定的診斷價值，AUC分別為0.713，0.600，但這些腫瘤標志物單獨對HCC和ICC診斷的敏感度或特異性不高，臨床應(yīng)用過程中仍存在明顯局限性。本研究顯示聯(lián)合診斷方案均優(yōu)于單一指標的診斷價值，其中，PCT+AFP+CA199+CA125的AUC最大（0.891），對該最佳聯(lián)合方案在術(shù)前明確診斷組和非明確診斷組的驗證提示該聯(lián)合方案對HCC具有重要的診斷價值。PLT、PCT與影像學、穿刺活檢等其他的鑒別方式相比，獲取簡單、費用低、無創(chuàng)，未來有望成為HCC和ICC鑒別診斷的另一種輔助方法。但本研究屬回顧性研究，且樣本量較少，未來仍需要進行多中心，大樣本的前瞻性研究進行驗證。

綜上所述，PLT及PCT可作為術(shù)前鑒別HCC和ICC的重要輔助指標。聯(lián)合PLT、PCT可增加現(xiàn)有腫瘤標志物單獨對術(shù)前HCC和ICC的鑒別診斷效能。PCT+AFP+CA199+CA125為最佳聯(lián)合方案有助于術(shù)前對HCC和ICC的鑒別診斷。