夏孟 毛二莉 王雪梅 鮑婉茹 金娟

留置導(dǎo)尿管是神經(jīng)介入手術(shù)圍術(shù)期的常規(guī)程序，該操作導(dǎo)致諸多不良事件，包括異物感及下腹憋脹、尿管相關(guān)尿路感染、膀胱功能損傷，術(shù)后建議及時(shí)拔除[1-4]。

目前尚無關(guān)于尿管拔除的標(biāo)準(zhǔn)程序，臨床人員對(duì)該技術(shù)未予重視和思考。臨床實(shí)踐中使用傳統(tǒng)拔管技術(shù)有90.7%的病人主訴疼痛[5]，拔管后有19.16%的病人發(fā)生尿潴留[6]，減輕疼痛和改善尿潴留尤為重要[7]。研究顯示，導(dǎo)尿管拔除前夾管訓(xùn)練及尿管水囊的褶皺形狀對(duì)尿潴留的發(fā)生有影響[8-9]，運(yùn)用意念排尿訓(xùn)練可促進(jìn)病人自主排尿[10]。本研究對(duì)拔除導(dǎo)尿管技術(shù)進(jìn)行了改良，并評(píng)估其對(duì)全麻下行神經(jīng)介入手術(shù)的老年病人拔管時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從2020年9月至2021年6月在我科因行神經(jīng)介入手術(shù)于術(shù)中留置導(dǎo)尿管的病人中選取30例老年病人作為干預(yù)組，另外通過匹配性別、年齡選取30例病人作為對(duì)照組。所有病人均簽署留置導(dǎo)尿管知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)入院時(shí)能自行解小便。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在未控制的器質(zhì)性疾??；(2)拔除導(dǎo)尿管時(shí)伴有認(rèn)知及意識(shí)障礙；(3)尿路感染、尿路結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病；(4)男性病人患有前列腺炎或前列腺肥大。共納入男24例，女36例；年齡60～81歲，平均(69.3±4.9)歲。手術(shù)類型：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)53例，動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)1例，腦血管造影術(shù)2例，椎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)1例，頸動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)2例，大腦中動(dòng)脈狹窄成形術(shù)1例。所有病人統(tǒng)一使用16號(hào)雙腔Foley導(dǎo)尿管(巴德，美國)并予以規(guī)范化留置。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法：本研究團(tuán)隊(duì)由1名主任護(hù)師，1名主管護(hù)師，3名護(hù)師組成。集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考核，合格后應(yīng)用于臨床，確保操作方法的準(zhǔn)確性。

1.2.2 干預(yù)組：鑒于拔導(dǎo)尿管前夾管訓(xùn)練對(duì)短期留置導(dǎo)尿管病人排尿功能沒有影響[11]。因此該研究對(duì)拔管技術(shù)進(jìn)行改良(圖1)：自術(shù)中置入導(dǎo)尿管后持續(xù)開放引流，24 h后拔除導(dǎo)尿管時(shí)，抽凈尿管水囊，松開導(dǎo)尿管與引流袋接口處，協(xié)助病人床頭抬高至少60°，將膀胱內(nèi)殘余尿引流在干凈的容器內(nèi)，直至無尿液引流出即可拔管。拔管前再向水囊內(nèi)回注0.5 mL生理鹽水，再結(jié)合意念訓(xùn)練促進(jìn)病人排尿。意念訓(xùn)練方法為：指導(dǎo)病人集中精力，展開冥想，身心放松。想象自己身處一個(gè)安靜、隱秘的環(huán)境，想象身邊傳來潺潺流水聲，用意念引導(dǎo)病人自主排尿。

圖1 改良拔尿管技術(shù)

1.2.3 對(duì)照組：按照傳統(tǒng)方法，拔除導(dǎo)尿管前間斷夾管，2～3 h開放尿管，充分引流。拔管前夾管，待病人尿意明顯時(shí)抽凈水囊直接予以拔管，再結(jié)合意念訓(xùn)練。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)疼痛：拔導(dǎo)尿管時(shí)使用面部表情疼痛分級(jí)量表對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)定。該量表采用10分制，0級(jí)無疼痛；1～3級(jí)輕度疼痛，不影響睡眠；4～6級(jí)中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10級(jí)重度疼痛，疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒。(2)排尿方式：①自主排尿；②誘導(dǎo)排尿；③尿潴留。(3)尿路刺激征：觀察病人拔管后有無尿頻、尿急、尿痛。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組病人性別、年齡、術(shù)式方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%，n=30)

2.2 拔導(dǎo)管結(jié)果 干預(yù)組病人拔管時(shí)的疼痛程度、尿潴留發(fā)生率和排尿時(shí)尿路刺激征發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組病人拔管評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(n=30)

3 討論

圍手術(shù)期病人留置導(dǎo)尿管是臨床實(shí)踐中的常規(guī)操作，且老年病人由于尿道括約肌萎縮松弛，在放置導(dǎo)尿管后極易出現(xiàn)漏尿，加之老年病人皮膚彈性差、免疫力低、抵抗力差，易發(fā)生感染、壓力性損傷等并發(fā)癥，因此，術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管尤為重要[12]。然而，一部分病人在拔管時(shí)出現(xiàn)疼痛癥狀，拔管后出現(xiàn)尿路刺激征或排尿困難等拔管相關(guān)并發(fā)癥。本研究評(píng)估了一種改良拔尿管技術(shù)對(duì)全麻下老年介入神經(jīng)手術(shù)病人拔管時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的影響。改良拔尿管技術(shù)除通過改變氣囊形態(tài)外，還通過改變體位的方式，充分引流膀胱內(nèi)殘余尿液。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：體位改變后依舊可引流出膀胱內(nèi)殘余尿液約20～30 mL，且有5例病人引流出的殘余尿液中有明顯的絮狀物質(zhì)。

改良拔導(dǎo)尿管技術(shù)較常規(guī)拔尿管技術(shù)的不同之處在于：(1)拔導(dǎo)尿管前無需間斷夾管。目前臨床上常規(guī)采用間斷夾管的方法鍛煉膀胱功能，以解決導(dǎo)尿管拔除后出現(xiàn)的排尿困難癥狀。但對(duì)于夾管的頻次及時(shí)間均無文獻(xiàn)提及，缺乏科學(xué)性。此外，Wang等[13]對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，拔除導(dǎo)尿管前夾管訓(xùn)練組與對(duì)照組相比，尿潴留風(fēng)險(xiǎn)、再次導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)和尿路感染風(fēng)險(xiǎn)均無顯著差異;Yuan等[14]認(rèn)為膀胱的過度充盈及排空可造成缺血再灌注損傷，影響逼尿肌功能，拔導(dǎo)尿管前夾閉導(dǎo)尿管無益于促進(jìn)排尿，甚至?xí)l(fā)生尿潴留。(2)拔管前需抬高床頭，分離引流袋和導(dǎo)尿管接口充分引流殘余尿液，原理同間歇性清潔導(dǎo)尿技術(shù)，不僅不會(huì)導(dǎo)致尿液逆行感染且有利于觀察殘余尿的顏色和性狀。(3)拔管前往水囊內(nèi)回注生理鹽水。常規(guī)拔尿管技術(shù)在抽凈水囊時(shí)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)尿管前端褶皺形成銳角，在拔除導(dǎo)尿管過程中易損傷病人尿道黏膜，引起疼痛及尿路刺激征，不利于病人自主排尿[15]。而改良拔尿管技術(shù)在抽凈水囊時(shí)再向水囊內(nèi)回注0.5 mL生理鹽水，可使導(dǎo)尿管前端銳角變圓潤，減輕對(duì)尿道黏膜的損傷，促進(jìn)病人自主排尿[16]。本研究結(jié)果提示，干預(yù)組拔導(dǎo)尿管時(shí)的疼痛較對(duì)照組顯著降低。同時(shí)意念訓(xùn)練通過積極的思維，借助想象進(jìn)行自我心理暗示，可促進(jìn)大腦做出積極的反應(yīng)。27例病人恢復(fù)自主排尿，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究屬于回顧性觀察，且樣本量小。研究中使用抬高床頭充分引流，目的在于減輕尿路感染發(fā)生可能，但僅納入疼痛、尿路刺激征和排尿困難癥狀作為觀察指標(biāo)，缺乏術(shù)后尿常規(guī)檢測(cè)，無法評(píng)估該技術(shù)對(duì)尿路感染的影響。本研究?jī)H納入我科介入術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管病人，本研究的結(jié)果是否適用于其他外科手術(shù)圍術(shù)期留置導(dǎo)尿管的病人，是否對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人有益，也需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年神經(jīng)介入手術(shù)病人留置導(dǎo)尿管持續(xù)開放引流，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，抽凈導(dǎo)尿管水囊，抬高床頭充分引流排出的殘余尿液。拔管前再向水囊內(nèi)回注0.5 mL生理鹽水后拔出導(dǎo)尿管有利于減輕病人拔導(dǎo)管時(shí)的疼痛，降低拔除導(dǎo)尿管后尿路刺激征、排尿困難的發(fā)生率。該改良技術(shù)簡(jiǎn)單易行，效果佳，值得臨床推廣。