駱涵泳 崔檬 王佳賀

近年來，隨著人們生活節(jié)奏越來越快以及生活方式的改變，以頭暈/眩暈為主訴的病人日漸增多。它的發(fā)病機(jī)制受多因素、多環(huán)節(jié)的影響，其主要特征是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的錯誤感覺，經(jīng)常伴有前庭眼動癥狀，如眼球震顫、體位不平衡和跌倒，并伴有神經(jīng)植物效應(yīng)[1]。既往研究顯示，老年人群頭暈/眩暈發(fā)生率更高，發(fā)作時多伴有惡心、嘔吐、平衡障礙等癥狀，這些情況導(dǎo)致老年人在日常活動中受到限制，對其身心健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2-3]。本文對老年人頭暈/眩暈的流行病學(xué)與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常見病因

頭暈/眩暈病因可大致分為3種：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：如腦血管病、前庭性偏頭痛等[4]；前庭功能紊亂有關(guān)的外周性眩暈：如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、迷路炎、梅尼埃病等；精神源性眩暈和頭暈：常由行為因素介導(dǎo)或心理因素參與。此外，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病也可導(dǎo)致老年人出現(xiàn)頭暈/眩暈及步態(tài)不穩(wěn)等。BPPV、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛和梅尼埃病是門診就診人群中眩暈的4種最常見原因，在大多數(shù)情況下，僅依據(jù)完整的病史和體檢就可以作出診斷。

2 流行病學(xué)

2000年，Bath等[5]調(diào)查了812名17～86歲的病人，發(fā)現(xiàn)65%的病人具有外周前庭障礙的跡象，最常見的診斷是BPPV。2004年，Jonsson等[6]發(fā)現(xiàn)，年齡較大的人群更容易發(fā)生頭暈。研究發(fā)現(xiàn)，瑞典70～75歲有頭暈問題的老年人中，女性占64%，男性占36%。85歲以上人群中，51%的人有頭暈問題。前庭眩暈比非前庭眩暈更容易導(dǎo)致就醫(yī)、無工作能力、日?；顒又袛嗪突乇苄袨?。前庭和非前庭性眩暈病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量均明顯低于非眩暈病人[7]。

在另一項(xiàng)研究中，對原始隊(duì)列中≥65歲的人群進(jìn)行了健康問卷評估，在納入年齡、性別和其他慢性疾病等因素后，發(fā)現(xiàn)頭暈與殘疾的發(fā)生息息相關(guān)[8]。在65～79歲的人群中，頭暈/眩暈是造成殘疾負(fù)擔(dān)的最大因素，頭暈導(dǎo)致男性殘疾的發(fā)生率約為10.5% (6.6%～15.1%)，女性為9.0%(5.7%～13.0%)。在男性中，殘疾的發(fā)生率在所有年齡組中都是穩(wěn)定的，在女性中卻隨著年齡的增長而降低。

哥德堡的一項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)70歲以上的老年人中每天出現(xiàn)平衡問題的比例為33%，而在80歲以上的老年人中，這一比例增加到50%[9]。老年人能夠發(fā)覺并描述他們的頭暈，但常常低估癥狀的嚴(yán)重程度。他們通常使用各種非特定的術(shù)語來描述平衡障礙，如眩暈、全身不穩(wěn)、頭暈、昏厥或其他幻覺等。此外，害怕摔倒、步態(tài)紊亂、姿勢不匹配或視物不清也可能是頭暈的一種表現(xiàn)[10]。在Lawson等[11]的一項(xiàng)研究中，59例BPPV病人中，31例(59%)由耳鼻喉科轉(zhuǎn)診到頭暈門診。研究者認(rèn)為老年人這一群體經(jīng)常有多種癥狀，所以診斷BPPV可能很困難。

2020年，在韓國一個以轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，前庭性偏頭痛和心因性頭暈/PPPD(Presistent Postural-Perceptual Dizziness)多見于年輕人群(<65歲)，BPPV和血管性眩暈多見于老年人群(≥65歲)[12]。在這項(xiàng)研究中，大多數(shù)疾病的平均診斷年齡為50～60歲。這些發(fā)現(xiàn)也與之前報(bào)道的BPPV、心因性頭暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病和血管性眩暈的研究結(jié)果一致。此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，在6種主要疾病中，只有血管性眩暈以男性為主。在以往的血管性眩暈病例研究中，性別比例一直存在爭議，但男性是已知的危險因素之一。

Kim等[12]在文章中提到，BPPV已經(jīng)是全球頭暈/眩暈最常見的原因，終生患病率為2.4%，1年患病率為1.6%，1年發(fā)病率為0.6%。

一項(xiàng)研究對671名≥75歲老年人群(女性398人，男性273人)的BPPV、頭暈癥狀、跌倒和步行速度進(jìn)行調(diào)查，研究者采用SF-36健康調(diào)查簡表進(jìn)行評估，共有67人(10%)有BPPV癥狀，其中有11人有眼球震顫[13]。BPPV和一般頭暈與健康相關(guān)生活質(zhì)量評價(Health-related Quality of Life，HRQL)降低、疲勞加重、摔倒次數(shù)增加和行走速度降低有所關(guān)聯(lián)。此外，報(bào)告還強(qiáng)調(diào)如果在床上翻身時出現(xiàn)頭暈癥狀，則BPPV的風(fēng)險增加4倍[14]。

血管源性眩暈是所有眩暈病例中第二常見的原因，對病人的健康和生命構(gòu)成了威脅。雖然聽力損失、耳鳴和眩暈可能是卒中前的唯一癥狀，但到目前為止，顱動脈血流障礙對內(nèi)耳的影響問題還沒有得到徹底的研究。腦血管狹窄可能是無癥狀的或發(fā)生頭暈、暈厥等典型的神經(jīng)癥狀的重要原因。同樣，在椎-基底系統(tǒng)慢性功能障礙、缺血性腦干和小腦綜合征以及小腦出血的過程中，頭暈也可能是椎-基底系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的唯一癥狀[15]。

頭暈和頭暈相關(guān)癥狀并不是衰老過程中不可避免的結(jié)果，而是由不同的疾病導(dǎo)致。及時有效地處理頭暈/眩暈可能會提高人群健康水平、減少殘疾的發(fā)生。根據(jù)上述多項(xiàng)研究可見，老年人群中頭暈/眩暈的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，其中BPPV最為常見，并且女性在所有年齡組中占主導(dǎo)地位，應(yīng)給予更多的關(guān)注。

3 老年人頭暈/眩暈的治療

多項(xiàng)研究表明老年病人發(fā)生頭暈/眩暈可由多因素、多系統(tǒng)參與。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面且有針對性的體格檢查和前庭功能評估，積極尋找潛在的中樞性或周圍性疾病，采取綜合、個體化的模式進(jìn)行治療，如給予教育、認(rèn)知行為治療、前庭康復(fù)等綜合治療[16]。

3.1 對癥治療 老年頭暈/眩暈病人的急性期或發(fā)作期應(yīng)臥床休息，及時就醫(yī)，從而預(yù)防跌倒意外的發(fā)生。在日常生活中可使用一些助行器，并且減少體位性低血壓發(fā)生。出現(xiàn)急性眩暈的病人，大多數(shù)首診醫(yī)生會考慮急性腦血管病變。對伴多個血管危險因素的老年病人，且頭暈/眩暈持續(xù)不緩解，若病史和頭脈沖-眼震-扭轉(zhuǎn)偏斜(HINTS)檢查提示可能發(fā)生腦卒中，需完善頭部MRI及磁共振血管造影(MRA)檢查，并迅速采取相應(yīng)的措施以確保在時間窗內(nèi)啟動溶栓治療。針對老年病人，明確診斷后需進(jìn)一步明確病因、發(fā)病機(jī)制，以積極控制危險因素，做好腦血管病的二級預(yù)防，防止卒中的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。經(jīng)影像學(xué)檢查排除嚴(yán)重的急性腦血管病后，可給予相應(yīng)的藥物進(jìn)行對癥治療，如前庭抑制劑，以有效控制急性發(fā)作的眩暈癥狀[17]。

3.2 病因治療 對頭暈/眩暈的治療需盡可能尋找老年頭暈/眩暈病人的病因，積極進(jìn)行病因治療。老年頭暈/眩暈病人中，要優(yōu)先考慮BPPV的診斷。BPPV的治療選擇包括耳石重新定位(CRP)、前庭康復(fù)、觀察和手術(shù)等[18]。BPPV的復(fù)發(fā)很常見，至少25%的病人在6個月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，其中老年病人和既往有頭部外傷的病人更容易復(fù)發(fā)[19]。

3.2.1 非藥物治療：埃普利(Epley)手法是一種高效、安全、可在辦公室環(huán)境中提供的后管BPPV再定位治療方法。該手法由一系列頭部位置變化組成，這些變化可將半規(guī)管中松散的耳石固定到橢圓囊中，使它們不再觸發(fā)眩暈發(fā)作[20]。在一項(xiàng)關(guān)于Epley手法對老年主觀性BPPV病人生活質(zhì)量影響的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)≥65歲的老年病人在Dix-Hallpike試驗(yàn)中有BPPV或是試驗(yàn)過程中觀察到眼球震顫。同時該研究還采用了VAS和頭暈障礙量表(DHI)對個體進(jìn)行評價，結(jié)果顯示老年BPPV病人受益于Epley手法，病人生活質(zhì)量得到改善。需要注意的是，在Dix-Hallpike試驗(yàn)中可能會出現(xiàn)嚴(yán)重惡心或嘔吐的癥狀，需要使用止吐藥進(jìn)行預(yù)處理[21]。

萊姆伯特手法(杠鈴翻滾手法)可以嘗試用于身體上不能接受Epley手法的病人。萊姆伯特手法可用于治療外側(cè)管BPPV，即病人仰臥翻滾90度并保持，直到癥狀停止[22]。在CRP的治療中，姿勢限制如保持直立姿勢和限制頸部活動會對其治療增加一些便利[23]。家庭CRP鍛煉也是有效的，如果病人之后復(fù)發(fā)，可以嘗試自我治療。

前庭康復(fù)訓(xùn)練已被證明對老年平衡障礙病人有幫助。Jung等[20]的研究表明，前庭康復(fù)治療有助于減少頭暈，即使對未明確診斷的病人同樣有效。前庭康復(fù)訓(xùn)練包括以眼動訓(xùn)練為主的一系列標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)，如完成睜眼或閉眼的頭部運(yùn)動以及彎腰、坐立、扔球、走路等日?；顒?。根據(jù)病人眩暈的病因及前庭中樞代償功能狀態(tài)制定具體訓(xùn)練內(nèi)容。同樣，另一項(xiàng)研究顯示前庭康復(fù)雖然短期內(nèi)不如CRP，但前庭鍛煉長時間隨訪觀察更有效，通過3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，前庭康復(fù)訓(xùn)練可達(dá)到與CRP相似的有效率[24]。此外，前庭康復(fù)可有效預(yù)防BPPV復(fù)發(fā)，尤其是在老年人中。

3.2.2 藥物治療：治療頭暈常用前庭抑制劑，如苯海明、異丙嗪和美卡嗪等。曲坦類藥物可用于偏頭痛等原因?qū)е碌募毙灶^暈。頻繁、嚴(yán)重或長時間發(fā)作的病人應(yīng)給予偏頭痛預(yù)防藥物[25]。預(yù)防性藥物包括β受體阻滯劑、抗驚厥藥、三環(huán)類抗抑郁藥和鈣通道阻滯劑，目的是將頭暈的發(fā)生率降低50%。

抗組胺藥是用于對抗前庭性眩暈癥狀的最大一類藥物。醫(yī)生可以對主要的h3抗組胺藥物如倍他司汀的給藥時間進(jìn)行調(diào)整，改善藥物的生物利用度，即藥物在達(dá)到最大血藥濃度時發(fā)揮的治療作用[26]。其他方法包括抗組胺藥物聯(lián)合物理治療和行為干預(yù)。最近一項(xiàng)研究證實(shí)，外周前庭系統(tǒng)中h4受體的表達(dá)代表了治療前庭疾病的一個新的潛在藥物靶點(diǎn)。許多新型選擇性h4拮抗劑在體內(nèi)前庭模型中表達(dá)活躍。例如，SENS-111是一種口服一級選擇性h4拮抗劑，是迄今為止唯一應(yīng)用于臨床的此類分子[27]。

3.2.3 外科治療:外科治療很少被提及，常用于嚴(yán)重的、難治的BPPV病例。在90%的病例中，用手術(shù)堵塞后管是有效的，5%的病例出現(xiàn)永久性聽力損失。其他手術(shù)選擇包括后管激光骨化和后壺腹神經(jīng)橫斷等。

針對副神經(jīng)節(jié)瘤的治療，與神經(jīng)外科手術(shù)相比，新的放射治療方法具有相似或可以說是改善癥狀的作用，而且費(fèi)用相對于外科手術(shù)也低25%～30%，并且是大多數(shù)頸靜脈鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤的一線治療方法[34]。與此同時，即使目前還沒有確定的化療作用，未來化學(xué)藥物治療仍是一個探索發(fā)展的方向。

綜上，老年頭暈/眩暈的病因復(fù)雜且包含多種因素，目前的研究證明，頭暈是門診病人非常常見的癥狀，也是為老年人開設(shè)門診服務(wù)的主要原因之一[35]。在美國，每年大約有20%的老年人出現(xiàn)頭暈或平衡障礙的問題，在這些病人中，68%存在平衡失調(diào)[3]。平衡失調(diào)會嚴(yán)重限制日?；顒樱€會導(dǎo)致抑郁和生活質(zhì)量下降。頭暈/眩暈也是跌倒的主要風(fēng)險因素，可能導(dǎo)致致命和非致命的傷害、殘疾，甚至死亡，以及不斷攀升的醫(yī)療費(fèi)用。多數(shù)老年病人早期可能表現(xiàn)為間歇性、相對無害的癥狀，痊愈后往往還會復(fù)發(fā)。這就需要專門、全面的方法來管理頭暈，進(jìn)行多維度評估，從而采取改善多個潛在致病因素的綜合治療策略，有效地減少殘疾發(fā)生。同時還要積極地勵老年人擁有健康的生活方式，從而防止頭暈的發(fā)生以及生活質(zhì)量下降。