周 剛，羅彩東，黎 東，王 虎，王勇軍

（四川省綿陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，四川 綿陽 621000）

目前，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療，利用醫(yī)用導(dǎo)管擴(kuò)張冠狀動脈管腔，植入支架促進(jìn)血流灌注［1］。該手術(shù)僅能從動脈狹窄或堵塞的角度加快血液流通，但影響血管狹窄的因素較多，如血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、心房利鈉肽（ANP）水平、血小板α-顆粒膜糖蛋白（CD62p）、血小板溶酶體膜糖蛋白（CD63）、內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）水平等，仍會進(jìn)一步促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生及惡化。因此，在手術(shù)外，還需采取其他治療方式，改善以上相關(guān)影響因子水平。培哚普利屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可擴(kuò)張動脈血管，降低系統(tǒng)血管的阻力，改善血流動力學(xué)，臨床多用于高血壓及心力衰竭患者［2］。對于存在冠狀動脈血管狹窄或阻塞性心臟病變的CHD，培哚普利是否可通過降低AngⅡ水平來改善動脈管腔情況，仍需大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。本研究中探討了利哚普利聯(lián)合他汀類藥物治療CHD的臨床療效，以及對患者神經(jīng)激素水平、血小板活化功能及循環(huán)血EPCs水平的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》［3］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；發(fā)病時(shí)間不超過1 d，且意識清醒，可完成治療；臨床資料完整。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死或急性心力衰竭；合并心、肝、腎等其他臟器功能障礙或惡性腫瘤，不能配合本研究；近期（15 d內(nèi)）接受過對比劑治療；中途退出。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2020年5月至2021年1月收治的CHD患者102例，以奇偶法分為對照組和觀察組，各51例。對照組中，男28例，女23例；年齡42～75歲，平均（56.53±8.32）歲；病程6個(gè)月至10年，平均（6.13±3.54）年。觀察組中，男27例，女24例；年齡44～78歲，平均（57.08±8.15）歲；病程11個(gè)月至11年，平均（6.09±3.49）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

先評估患者病情，給予相應(yīng)抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂等CHD基礎(chǔ)治療，同時(shí)調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，并予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格為每片20 mg）治療，每日1次，每次0.5片。觀察組加用培哚普利叔丁胺片（天津施維雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20034053，規(guī)格為每片4 mg）治療，每日1次，每次1片。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

測量患者的血壓（每日3次，取平均值）。分別于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血各5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，取上清液，置-20℃貯藏，待測。采用全自動生化分析儀檢驗(yàn)血脂水平，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。采用流式細(xì)胞儀、以酶聯(lián)免疫吸附法檢測AngⅡ，ALD，ANP水平，以及統(tǒng)計(jì)顯微鏡視野內(nèi)EPCs數(shù)（放大200倍觀察）［4］。采用全自動生化分析儀分析患者血漿CD62p和CD63水平［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1、表2及圖1。

圖1 兩組患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量變化趨勢圖Fig.1 Change trend of patients′endothelial progenitor cells number in the two groups

表1 兩組患者血壓、血脂、神經(jīng)激素及血小板活化功能指標(biāo)水平比較（±s，n=51）Tab.1 Comparison of the patients′blood pressure，blood lipid，neurohormones levels and platelet activation index function between the two groups（±s，n=51）

表1 兩組患者血壓、血脂、神經(jīng)激素及血小板活化功能指標(biāo)水平比較（±s，n=51）Tab.1 Comparison of the patients′blood pressure，blood lipid，neurohormones levels and platelet activation index function between the two groups（±s，n=51）

注：與對照組比較，*P＜0.05。表2同。Note：Compared with those in the control group，*P＜0.05（for Tab.1-2）.

血脂（mmol/L）神經(jīng)激素組別時(shí)點(diǎn)血壓（mmHg）收縮壓148±10 128±11*9.608＜0.001 146±11 120±15 9.982＜0.001 CD63 8.48±1.79 4.72±1.02*13.033＜0.001 8.68±1.74 6.75±1.10 6.695＜0.001 ALD（ng/L）202.87±47.12 161.21±37.31*4.950＜0.001 204.53±46.35 178.30±41.54 3.010 0.003 ANP（pg/m L）126.33±21.14 95.47±15.47*8.413＜0.001 128.36±19.31 102.40±17.26 7.158＜0.001觀察組TC 5.07±2.01 3.81±1.45*3.631＜0.001 5.03±1.26 4.61±1.35 1.624 0.107對照組TG 1.66±1.01 1.05±0.52*3.835＜0.001 1.76±1.00 1.40±1.01 1.809 0.073舒張壓98±8 82±9*9.489＜0.001 96±14 78±8 7.972＜0.001 LDL-C 2.77±1.06 2.22±0.82 2.931 0.004 2.83±1.08 2.46±1.14 1.683 0.096 HDL-C 1.28±0.42 1.46±0.45 2.088 0.039 1.28±0.47 1.40±0.52 1.223 0.224 AngⅡ（ng/L）138.53±27.93 110.49±33.90*4.559＜0.001 139.46±28.73 125.51±31.86 2.322 0.022血小板活化功能指標(biāo)CD62p 8.60±1.54 4.34±1.02*16.470＜0.001 8.60±1.49 6.62±1.10 7.635＜0.001治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值

表2 兩組患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量比較（±s，個(gè)，n=51）Tab.2 Comparison of the patients′endothelial progenitor cells number between the two groups（±s，n=51）

表2 兩組患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量比較（±s，個(gè)，n=51）Tab.2 Comparison of the patients′endothelial progenitor cells number between the two groups（±s，n=51）

組別觀察組對照組F值P值治療前41.29±15.28 39.70±15.32 F時(shí)點(diǎn)=70.356，F(xiàn)交互=8.302，F(xiàn)組間=19.087 P時(shí)點(diǎn)＜0.001，P交互＜0.001，P組間＜0.001治療1個(gè)月55.24±16.39*45.76±17.40治療2個(gè)月69.19±16.45*50.80±17.37治療3個(gè)月70.57±16.49*56.81±17.42

3 討論

隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加快，CHD的發(fā)病群體逐漸擴(kuò)大，高猝死風(fēng)險(xiǎn)帶來的健康和生命威脅，使現(xiàn)代社會和醫(yī)學(xué)研究加大了對CHD有效治療的研究力度［6］。周小明等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活對心室細(xì)胞的代謝有嚴(yán)重影響，腦血流灌注差高低是選擇治療方式時(shí)的關(guān)注重點(diǎn)，旨在縮小腦梗死范圍，減少心肌損傷。但PCI等手術(shù)雖能短時(shí)間內(nèi)重新灌注缺血部位，但不能有效解決左心室重塑不足的問題。故術(shù)后仍需采取其他方式抗動脈粥樣硬化，保護(hù)血管功能。

本研究中，兩組患者的血壓、血脂均較治療前明顯改善，且明顯低于對照組同時(shí)點(diǎn)水平，表明兩藥聯(lián)用可更有效地改善血壓狀態(tài)。AngⅡ是由AngⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下水解產(chǎn)生的多肽物質(zhì)。AngⅡ與人體血管平滑肌、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞、心臟細(xì)胞上的血管緊張素受體結(jié)合后，使血管中樞神經(jīng)緊張，微動脈、靜脈收縮，同時(shí)刺激腎上腺合成，并釋放人血白蛋白，加強(qiáng)腎臟重吸收作用，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)［8-9］。因此，要改善CHD患者血管粥樣硬化，需重新構(gòu)造RAAS平衡，下調(diào)高水平的神經(jīng)激素。阿托伐他汀鈣可降低膽固醇合成率，有效調(diào)節(jié)血脂水平［10］；同時(shí)，還能在CHD早期抑制血管內(nèi)皮的炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程。但對于疾病進(jìn)展或已惡化的CHD患者，僅通過緩解血管痙攣改善血管功能無法起到對心臟功能的改善效果。培哚普利屬第3代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可松弛血管緊張狀態(tài)，擴(kuò)張大小動脈管腔，進(jìn)而降低系統(tǒng)血管阻力和左室充盈壓力［11］。本研究中，兩組患者治療3個(gè)月后的各項(xiàng)神經(jīng)激素指標(biāo)（AngⅡ，ALD，ANP）水平均明顯下降，但觀察組均明顯低于對照組同時(shí)點(diǎn)。兩藥聯(lián)用可更大程度地降低患者的神經(jīng)激素水平，緩解冠狀動脈收縮的狀態(tài)。

在血液循環(huán)過程中，血小板正常情況下為相對平穩(wěn)狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體受損時(shí)，血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的糖蛋白CD62p和CD63與受體結(jié)合，介導(dǎo)血管內(nèi)皮、血小板的黏附作用，血小板被大量激活或脫落［12-13］。本研究中，兩組患者治療后的CD62p和CD63水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更高，表明兩藥聯(lián)用能有效改善血小板活性，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。

CHD患者主要病理表現(xiàn)為動脈粥樣硬化，內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能降低，而手術(shù)治療還會對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成器械性損害，進(jìn)一步減低血管屏障功能。他汀類藥物和培哚普利通過類似血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的作用增加EPCs數(shù)量，以此加快重塑血管內(nèi)皮屏障功能的進(jìn)程［14-15］。本研究中，兩組患者治療后的EPCs數(shù)量均逐漸增加，且觀察組顯著多于對照組同時(shí)點(diǎn)。但在治療2個(gè)月后，兩組患者的EPCs數(shù)量均趨于平穩(wěn)?？梢姡☆愃幬锱c培哚普利對血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)作用存在一定閾值，若在達(dá)到閾值后，患者病情仍未好轉(zhuǎn)，或因其他原因?qū)е卵芄δ芙档?，可能需要采取其他措施補(bǔ)救。

綜上所述，培哚普利聯(lián)合他汀類藥物治療CHD，可有效緩解患者的高水平神經(jīng)激素狀態(tài)，降低血小板活化活躍度，并增加EPCs數(shù)量。