卜春芫，李子艷，王德旺

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210029）

我國(guó)首個(gè)靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）成立于1999年，已有了長(zhǎng)足發(fā)展，由早期的人工操作與手工記錄逐步向信息化、自動(dòng)化、智能化模式發(fā)展。PIVAS的工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多、流程長(zhǎng)，若無嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段和科學(xué)的管理方法，將不能保證靜脈用藥安全［1-2］。自動(dòng)化設(shè)備和二維碼技術(shù)的應(yīng)用，以及PDCA循環(huán)法的應(yīng)用解決了上述問題，但仍存在信息不完整，無法形成閉環(huán)，不能監(jiān)控靜脈用藥的全過程等問題。靜脈用藥閉環(huán)管理的建立，是從醫(yī)囑開立到執(zhí)行的全程監(jiān)控，保證了靜脈用藥安全［3-6］。目前雖有關(guān)于PIVAS用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理的相關(guān)研究，但未見自動(dòng)化設(shè)備流程，實(shí)施過程較粗略［7-9］。我院新建立的PIVAS于2018年4月正式啟用，配備了智能存儲(chǔ)機(jī)、自動(dòng)貼簽機(jī)、自動(dòng)分揀機(jī)等自動(dòng)化設(shè)備，開展了包括腸外營(yíng)養(yǎng)液、危害藥品、抗感染藥物、普通藥物在內(nèi)的靜脈用藥調(diào)配，并以醫(yī)院信息互聯(lián)互通［10］標(biāo)準(zhǔn)化成熟度五級(jí)評(píng)審為契機(jī)，以互聯(lián)互通評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為指引，建立了PIVAS信息化管理系統(tǒng)，通過持續(xù)改進(jìn)，運(yùn)用二維碼和個(gè)人數(shù)字助理（PDA）技術(shù)，構(gòu)建適合我院PIVAS實(shí)際情況的閉環(huán)管理體系，以提高藥學(xué)服務(wù)水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 系統(tǒng)構(gòu)建

1.1 PIVAS系統(tǒng)組成

我院PIVAS系統(tǒng)主要由醫(yī)囑審核、排藥、沖配核對(duì)、成品核對(duì)、自動(dòng)分揀、打包配送、退藥處理、靜配監(jiān)測(cè)、靜配管理九大模塊組成。

1.2 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)流程

臨床醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）端開立醫(yī)囑，通過臨床數(shù)據(jù)管理中心（CDR）平臺(tái)傳輸，PIVAS系統(tǒng)接收醫(yī)囑，藥師審核醫(yī)囑，通過后對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分批次，排藥確認(rèn)后打印輸液標(biāo)簽，貼簽。藥師在二級(jí)庫或智能存儲(chǔ)機(jī)排藥核對(duì)后與輸液匯合，將藥品入艙，沖配前進(jìn)行掃描計(jì)費(fèi)，物流供應(yīng)鏈管理（SCM）系統(tǒng)進(jìn)行扣庫，成功計(jì)費(fèi)后開始沖配；對(duì)于掃描后顯示已停囑藥品，待該批次所有輸液沖配完畢后集中進(jìn)行退藥處理，同時(shí)SCM系統(tǒng)進(jìn)行移庫。沖配完成后，藥師核對(duì)成品輸液，自動(dòng)分揀機(jī)將輸液按病區(qū)分揀、打包后由智能搬運(yùn)機(jī)器人（AGV）配送至病區(qū)，病區(qū)護(hù)士接收，并用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)（MNIS）端掃描與核對(duì)，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士掃描患者腕帶上的二維碼確認(rèn)身份，同時(shí)掃描輸液標(biāo)簽二維碼，信息匹配后開始輸液，輸液結(jié)束后再次掃描確認(rèn)醫(yī)囑執(zhí)行完畢。流程見圖1。

圖1 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理流程Fig.1 Closed-loop management process of intravenous medication orders

上述各環(huán)節(jié)由執(zhí)行人登錄，用PDA掃描待執(zhí)行輸液標(biāo)簽二維碼，操作界面可實(shí)時(shí)顯示相應(yīng)醫(yī)囑狀態(tài)。PIVAS系統(tǒng)可查詢每條醫(yī)囑的狀態(tài)和追蹤各環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況及操作人員，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)囑開立到執(zhí)行的全流程信息化閉環(huán)管理。

2 系統(tǒng)功能與運(yùn)行

2.1 醫(yī)囑審核

醫(yī)師在HIS端開立醫(yī)囑并確認(rèn)，經(jīng)CDR平臺(tái)傳入PIVAS系統(tǒng)，審方藥師登錄PIVAS醫(yī)囑審核界面，審核靜脈用藥醫(yī)囑。PIVAS醫(yī)囑審核模塊中嵌入了合理用藥數(shù)據(jù)庫，藥師根據(jù)藥品說明書、國(guó)內(nèi)臨床指南及我院已通過的超藥品說明書用藥等資料，對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行維護(hù)和更新。

PIVAS系統(tǒng)基于數(shù)據(jù)庫對(duì)患者的靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行初審，以不同顏色提示審核結(jié)果。審方藥師可根據(jù)系統(tǒng)提示和患者病歷（在醫(yī)囑審核界面點(diǎn)擊“病歷”鏈接進(jìn)入CDR，查看患者的診斷、病程記錄、醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)等信息），結(jié)合專業(yè)知識(shí)綜合判斷醫(yī)囑的合理性，可選擇項(xiàng)包括通過、攔截、存疑。對(duì)于未通過的醫(yī)囑，審方藥師在與病區(qū)醫(yī)師溝通后，決定攔截或通過。藥師在處理攔截醫(yī)囑時(shí)需選擇攔截理由，系統(tǒng)自動(dòng)記錄醫(yī)囑干預(yù)情況，產(chǎn)生報(bào)表，以便匯總與分析。PIVAS與HIS和CDR系統(tǒng)間的有效交互，提高了醫(yī)囑審核的便捷性和準(zhǔn)確性。

2.2 自動(dòng)分批次

醫(yī)囑審核藥師根據(jù)醫(yī)囑的用藥頻次、用藥時(shí)間要求、各臨床科室的用藥特點(diǎn)、聯(lián)合用藥中藥品的順序依賴性對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行分批次，以保證成品輸液的穩(wěn)定性和給藥順序的合理性，繼而保障患者用藥的安全性和有效性。隨著PIVAS每日調(diào)配量的不斷增多，人工分批次消耗了審方藥師的大量精力與時(shí)間。為此，藥師在靜配管理模塊中維護(hù)了批次規(guī)則，在批次確認(rèn)界面中進(jìn)行一鍵分批后，PIVAS即可根據(jù)設(shè)定的批次規(guī)則自動(dòng)分批次。當(dāng)遇到特殊用藥需求時(shí)，可手動(dòng)調(diào)整，以滿足臨床需要。這一舉措不僅避免了藥師人工分批次的麻煩和可能發(fā)生的人為錯(cuò)誤，還能讓藥師將更多的時(shí)間和精力用于醫(yī)囑審核。

2.3 排藥確認(rèn)與打印標(biāo)簽

操作人員登錄PIVAS排藥界面，對(duì)已審核通過的醫(yī)囑進(jìn)行排藥確認(rèn)。系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置產(chǎn)生貼簽與排藥任務(wù)。操作人員選擇排班和相應(yīng)任務(wù)，打印輸液標(biāo)簽并貼簽、核對(duì)。

2.4 擺藥

擺藥任務(wù)分為單排、統(tǒng)排和空包。負(fù)責(zé)單排任務(wù)的人員登錄PIVAS，根據(jù)指令于智能存儲(chǔ)機(jī)進(jìn)行擺藥與核對(duì)。負(fù)責(zé)統(tǒng)排任務(wù)的人員登錄PIVAS排藥界面，選擇任務(wù)打印統(tǒng)排單，于二級(jí)庫進(jìn)行排藥與核對(duì)。負(fù)責(zé)空包任務(wù)的人員登錄PIVAS排藥界面，選擇任務(wù)打印空包匯總單，于二級(jí)庫進(jìn)行擺藥與核對(duì)。擺藥完成，PIVAS將完成擺藥的藥品信息傳輸給SCM系統(tǒng)，SCM系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行移庫操作，將二級(jí)庫與存儲(chǔ)機(jī)中的藥品信息移至調(diào)配區(qū)的虛擬貨位，完成與SCM系統(tǒng)的有效交互。

2.5 混合調(diào)配

調(diào)配人員登錄PIVAS沖配核對(duì)界面，單排藥品可直接掃描輸液標(biāo)簽上的二維碼；對(duì)于統(tǒng)排藥品，需先掃描統(tǒng)排單，再逐一掃描對(duì)應(yīng)的輸液標(biāo)簽二維碼，當(dāng)輸液標(biāo)簽與統(tǒng)排單不一致時(shí)，系統(tǒng)界面會(huì)提示“藥品錯(cuò)誤”，可避免由于藥品與輸液信息匯總差錯(cuò)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。掃描成功后，PIVAS將醫(yī)囑信息實(shí)時(shí)傳輸給HIS。若為正常醫(yī)囑，HIS自動(dòng)計(jì)費(fèi)，并將計(jì)費(fèi)成功信息實(shí)時(shí)反饋給PIVAS，界面顯示計(jì)費(fèi)成功。HIS將計(jì)費(fèi)藥品信息傳輸給SCM系統(tǒng)，SCM系統(tǒng)進(jìn)行扣庫，扣除虛擬貨位上的藥品信息。若為已停醫(yī)囑，則HIS不計(jì)費(fèi)，界面顯示已停醫(yī)囑。該項(xiàng)功能改變了傳統(tǒng)計(jì)費(fèi)模式，通過3個(gè)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)交互，減少了病區(qū)的退藥情況。

2.6 退藥處理

已停醫(yī)囑的藥品需在PIVAS退藥系統(tǒng)中進(jìn)行退藥處理，系統(tǒng)將退藥信息傳輸給SCM系統(tǒng)，再由SCM系統(tǒng)進(jìn)行移庫操作，將虛擬貨位上的藥品信息移至原儲(chǔ)位（二級(jí)庫或智能存儲(chǔ)機(jī)）。

2.7 成品核對(duì)

核對(duì)人員登錄PIVAS成品核對(duì)界面，選擇正確的批次，掃描成品輸液袋上的二維碼，界面顯示醫(yī)囑信息并提示“核對(duì)成功”；如成品輸液未進(jìn)行沖配掃描，則界面顯示為“未沖配”；若該袋輸液已停醫(yī)囑，則界面顯示為“未沖配，已停囑”，可避免“漏計(jì)費(fèi)”和“停囑沖配”的情況發(fā)生。若核對(duì)發(fā)現(xiàn)沖配錯(cuò)誤或成品輸液質(zhì)量不符合規(guī)范，可在核對(duì)界面直接查看該輸液的沖配人，要求其按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程重新沖配。

沖配掃描和成品核對(duì)階段，如發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，可在系統(tǒng)界面直接點(diǎn)擊“差錯(cuò)上報(bào)”，并選擇差錯(cuò)類型。此功能的開發(fā)有利于差錯(cuò)管理，相較于事后人工登記的方式，避免了漏登、錯(cuò)登情況的發(fā)生，提高了差錯(cuò)記錄的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性。

2.8 自動(dòng)分揀

操作人員打開自動(dòng)分揀機(jī)，登錄PIVAS自動(dòng)分揀界面，正確選擇日期和批次，將已出艙的成品輸液依次放入自動(dòng)分揀機(jī)的掃描入口，分揀機(jī)掃描輸液標(biāo)簽二維碼后將其按病區(qū)分至對(duì)應(yīng)的存儲(chǔ)桶中。智能分揀過程中能全程監(jiān)控每個(gè)病區(qū)的分揀情況，主要包括“實(shí)時(shí)分揀狀態(tài)”和“病區(qū)分揀任務(wù)清單”的統(tǒng)計(jì)信息，便于實(shí)時(shí)查看與核對(duì)。該功能可減少人工分揀的差錯(cuò)率、提高分揀效率、節(jié)約人工成本。

2.9 打包配送

操作人員登錄PIVAS打包配送界面，查看各病區(qū)該批次成品輸液分揀完成情況和未分揀輸液的具體信息，查找漏分揀輸液。界面顯示已分揀完成的病區(qū)，可打印配送單，供病區(qū)護(hù)士掃描驗(yàn)收。

操作人員將成品輸液和配送單放入相應(yīng)病區(qū)的送藥車中，刷卡啟動(dòng)視覺導(dǎo)航AGV。AGV將成品輸液按設(shè)定路線送至病區(qū)停靠站，呼叫病區(qū)。護(hù)理人員接到信息后，從AGV中取完藥品，點(diǎn)擊“返回”指令，AGV按設(shè)定路線返回。

2.10 病區(qū)接收

護(hù)理人員登錄MNIS，掃描配送單，再逐袋掃描輸液標(biāo)簽二維碼進(jìn)行成品輸液驗(yàn)收。MNIS從PIVAS接收該批次輸液信息，并將護(hù)士驗(yàn)收信息通過CDR平臺(tái)實(shí)時(shí)傳輸給PIVAS。

2.11 醫(yī)囑執(zhí)行

護(hù)理人員登錄MNIS，掃描輸液標(biāo)簽二維碼與患者腕帶上的二維碼，系統(tǒng)提示匹配成功后進(jìn)行輸液，如兩者不匹配，則MNIS界面出現(xiàn)提示，護(hù)士需查找差錯(cuò)原因，確保正確用藥。用信息化手段核實(shí)患者身份信息和用藥信息，代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工操作，可減少差錯(cuò)的發(fā)生，保障患者用藥安全。

輸液結(jié)束，護(hù)理人員用MNIS端再次掃描輸液標(biāo)簽二維碼，并點(diǎn)擊確認(rèn)。MNIS將輸液執(zhí)行開始與結(jié)束信息通過CDR平臺(tái)傳至PIVAS，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)交互。

2.12 醫(yī)囑追蹤

PIVAS實(shí)現(xiàn)了藥物醫(yī)囑閉環(huán)的可視化管理，每個(gè)環(huán)節(jié)在醫(yī)囑追蹤界面清晰可見（見圖2）。遇到異常情況時(shí)，通過閉環(huán)管理系統(tǒng)可快速查找醫(yī)囑各執(zhí)行環(huán)節(jié)和操作人，分析差錯(cuò)發(fā)生環(huán)節(jié)，便于進(jìn)行差錯(cuò)補(bǔ)救、責(zé)任認(rèn)定和差錯(cuò)分析，提升了PIVAS差錯(cuò)管理水平。

圖2 醫(yī)囑追蹤界面Fig.2 Tracking interface of medical orders

2.13 輸液監(jiān)控

當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)，可在PIVAS輸液監(jiān)控系統(tǒng)中根據(jù)已知信息查找異常醫(yī)囑或查詢醫(yī)囑狀態(tài)（見圖3）。

圖3 輸液監(jiān)控界面Fig.3 Monitoring interface of infusion

3 應(yīng)用效果與需改進(jìn)之處

靜脈用藥閉環(huán)管理模式實(shí)施以來，有效降低了差錯(cuò)率?；旌险{(diào)配環(huán)節(jié)，信息的實(shí)時(shí)核對(duì)避免了因停醫(yī)囑造成的藥品調(diào)配錯(cuò)誤，統(tǒng)排單與輸液標(biāo)簽的信息匹配避免了因擺放錯(cuò)誤造成錯(cuò)誤調(diào)配。成品核對(duì)、自動(dòng)分揀、打包配送環(huán)節(jié)進(jìn)度的實(shí)時(shí)顯示，可追蹤到因標(biāo)簽丟失的輸液，保證了每個(gè)批次輸液數(shù)量的準(zhǔn)確性。PIVAS與SCM系統(tǒng)之間實(shí)時(shí)移庫，HIS與SCM系統(tǒng)之間的實(shí)時(shí)扣庫，保證了藥品庫存的準(zhǔn)確性。閉環(huán)管理模式的應(yīng)用使PIVAS工作流程環(huán)環(huán)相扣，工作人員在對(duì)各環(huán)節(jié)操作前均需登錄相應(yīng)系統(tǒng)界面，從沖配環(huán)節(jié)開始需掃描輸液標(biāo)簽，若在某一環(huán)節(jié)未登錄相應(yīng)系統(tǒng)界面操作或漏掃描，進(jìn)行下一環(huán)節(jié)操作時(shí)系統(tǒng)均有提示，顯著提高了信息系統(tǒng)的糾錯(cuò)能力，減少了差錯(cuò)的發(fā)生。建立靜脈用藥閉環(huán)管理體系后，在PIVAS系統(tǒng)中能快速準(zhǔn)確地查詢、統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)工作，改變了以往人工統(tǒng)計(jì)的煩瑣，提高了工作效率的同時(shí)，也為精細(xì)化績(jī)效管理奠定了良好的基礎(chǔ)。PIVAS與HIS，MNIS，SCM系統(tǒng)之間通過CRD平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息交互，將PIVAS工作流程與臨床醫(yī)師開立醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)有機(jī)銜接，確保將正確的藥品，以正確的劑量、正確的給藥途徑，在正確的用藥時(shí)間，用于正確的患者，保障了患者用藥的安全性與有效性。

閉環(huán)管理模式的建立，實(shí)現(xiàn)了靜脈用藥全程可追溯，但還存在需要改進(jìn)的部分：1）數(shù)據(jù)的收集和分類整理及數(shù)據(jù)分析尚未完成，如輸液執(zhí)行與結(jié)束的時(shí)間有記錄，但不能分類匯總查詢；2）目前未能根據(jù)藥物混合調(diào)配后的穩(wěn)定時(shí)限進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)警，暫未能根據(jù)工作量進(jìn)行系統(tǒng)、合理分配任務(wù)。大數(shù)據(jù)是藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的寶貴工具，合理利用大數(shù)據(jù)技術(shù)能有效提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量［11］。下一階段，需進(jìn)一步加深PIVAS與HIS和MNIS間的交互，并利用上述信息記錄建立數(shù)據(jù)庫，繼而進(jìn)行匯總分析，合理運(yùn)用大數(shù)據(jù)，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使藥師適應(yīng)新形勢(shì)，使PIVAS獲得長(zhǎng)足進(jìn)步及持續(xù)發(fā)展，為患者提供更具循證性的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。